Nella malattia da reflusso gastroesofageo il contenuto dello stomaco, compresi acido e bile, refluiscono dallo stomaco all’esofago, causandone l’infiammazione oltre a dolore localizzato nella parte inferiore del torace.
Il reflusso si verifica quando il muscolo ad anello che normalmente impedisce al contenuto dello stomaco di tornare nell’esofago (chiamato sfintere esofageo inferiore) non funziona correttamente.
Il sintomo più tipico è il bruciore di stomaco (dolore urente in sede retrosternale).
La diagnosi si basa sui sintomi e, a volte, sull’esame del pH esofageo.
Il trattamento prevede l’astensione dall’uso di sostanze scatenanti (come alcol e alimenti grassi) e l’assunzione di farmaci che riducono l’acido gastrico, ma se questi metodi non hanno successo, si ricorre talvolta al trattamento chirurgico.
L’esofago è un tubo cavo che unisce la gola (faringe) allo stomaco. Lo sfintere esofageo inferiore è l’anello muscolare che tiene chiusa la parte inferiore dell’esofago in modo che il cibo e l’acido gastrico non refluiscano nell’esofago. Durante la deglutizione lo sfintere normalmente si rilassa consentendo al cibo di passare nello stomaco. (Vedere anche Panoramica sull’esofago.)
La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è comune e insorge nel 10-20% degli adulti. Inoltre, è molto frequente nei lattanti, talvolta fin dalla nascita ( see page Reflusso gastroesofageo nei bambini).
Lo stomaco viene protetto dagli effetti del suo stesso acido dalla mucosa. Dal momento che l’esofago è privo di una mucosa altrettanto protettiva, l’acido gastrico e gli enzimi che refluiscono (reflusso) nell’esofago causano sintomi e, in alcuni casi, danni.
Il reflusso di acido e bile può svilupparsi in presenza di un alterato funzionamento dello sfintere esofageo inferiore. Quando un soggetto è in piedi oppure seduto, la forza di gravità aiuta a prevenire il reflusso del contenuto gastrico nell’esofago, questo spiega perché il reflusso può peggiorare in posizione sdraiata. Il reflusso si verifica più facilmente anche subito dopo i pasti, quando il volume e l’acidità del contenuto gastrico sono più elevati e lo sfintere ha meno probabilità di funzionare correttamente. I fattori che contribuiscono al reflusso sono
Aumento di peso
Cibi grassi
Bevande contenenti caffeina e gassate
Alcol
Fumo di tabacco
Determinati farmaci
I tipi di farmaci che possono interferire con la funzionalità dello sfintere esofageo inferiore sono agenti con effetti anticolinergici (come molti antistaminici e alcuni antidepressivi), calcio-antagonisti, progesterone e nitrati. Lo svuotamento tardivo dello stomaco (ad esempio dovuto al diabete o all’uso di oppiacei) può peggiorare il reflusso.
I sintomi della GERD
Il bruciore di stomaco (o pirosi, un dolore urente dietro lo sterno) è il sintomo più evidente di reflusso gastroesofageo. La pirosi può essere accompagnata da rigurgito, in cui il contenuto dello stomaco raggiunge la bocca, causando talvolta mal di gola, raucedine, tosse o una sensazione di nodo in gola (sensazione di bolo). Talvolta, il contenuto dello stomaco cola nei polmoni, causando tosse e/o respiro sibilante. I soggetti con bruciore di stomaco di lunga data sviluppano difficoltà di deglutizione (disfagia).
Complicanze del reflusso gastroesofageo
L’esposizione prolungata della parte inferiore dell’esofago al reflusso ripetuto può provocare
Infiammazione dell’esofago (esofagite)
Ulcere (lacerazioni della superficie interna) dell’esofago (esofagite erosiva)
Restringimento dell’esofago (stenosi esofagea)
Modificazioni delle cellule che rivestono l’esofago (esofago di Barrett)
Cellule alterate nell’esofago che possono diventare cancerose (vedere Tumore dell’esofago)
L’infiammazione dell’esofago (esofagite o esofagite erosiva) causa sintomi tipici della malattia da reflusso gastroesofageo, ma forse più gravi. Può anche provocare dolore durante la deglutizione (odinofagia). Alcuni soggetti presentano sanguinamento, di solito leggero ma può essere abbondante. Il sangue può essere vomitato o progredire lungo il tratto digerente, causando l’emissione di feci nere, picee (melena) o con sangue color rosso vivo, se il sanguinamento è abbastanza profuso. Un lieve sanguinamento per un lungo periodo di tempo può provocare anemia da carenza di ferro.
Le ulcere esofagee sono piaghe aperte della mucosa interna dell’esofago, un tipo di danneggiamento di tale superficie. Possono causare dolore toracico durante la deglutizione, di solito localizzato dietro o sotto lo sterno, pressappoco la stessa sede della pirosi.
Il restringimento (stenosi) dell’esofago causato da reflusso rende sempre più difficile la deglutizione dei cibi solidi.
L’irritazione prolungata provoca l’alterazione delle cellule che rivestono l’esofago, dando origine a una condizione che prende il nome di esofago di Barrett. Eventuali alterazioni possono insorgere anche in assenza di sintomi. Le cellule alterate sono precancerose e possono evolvere in senso maligno.
Diagnosi di GERD
Endoscopia con biopsia
Talvolta esame del pH
Talvolta manometria
Quando i sintomi conducono alla diagnosi di GERD, il trattamento può essere iniziato senza esami specifici. Questi ultimi, di solito, sono utilizzati nei casi in cui la diagnosi non è chiara, il trattamento non ha prodotto un controllo dei sintomi oppure i sintomi sono presenti da molto tempo.
Quando sono necessari test specifici, in genere il primo consiste nell’esaminare l’esofago usando una sonda di esplorazione flessibile (endoscopia). L’endoscopia è l’esame migliore per diagnosticare l’esofagite, l’esofagite erosiva, l’ulcera esofagea, le stenosi esofagee, il tumore dell’esofago e l’esofago di Barrett. Durante un’endoscopia, spesso il medico rimuove del tessuto per esaminarlo al microscopio (biopsia).
Se nei soggetti i cui sintomi sono fortemente indicativi di GERD i risultati di endoscopia e biopsia sono nella norma, di solito il medico esegue una pH-metria esofagea (il pH è una misura dell’acidità, vedere Monitoraggio con catetere). In questo test, una sottile sonda flessibile con un sensore sulla punta viene introdotta attraverso il naso nell’esofago inferiore. La sonda deve rimanere in sede per 24 ore. L’altra estremità di questa sonda viene collegata a un monitor indossato dal soggetto. Il monitor registra i livelli di acido nell’esofago, di solito per 24 ore. Oltre a determinare l’entità del reflusso, questo test identifica le relazioni tra sintomi e reflusso. Il test è particolarmente utile nei soggetti con sintomi non caratteristici del reflusso. La pH-metria esofagea è consigliata a tutti i soggetti presi in considerazione per la correzione chirurgica del reflusso gastroesofageo. Ai soggetti che non riescono a tollerare una sonda nel naso è possibile fissare una piccola capsula per pH-metria nella parte inferiore dell’esofago (vedere Monitoraggio wireless).
La misurazione della pressione dello sfintere esofageo inferiore utilizzando un test chiamato manometria offre un’indicazione della funzionalità sfinterica oltre a informazioni sulla forza di spinta dei muscoli esofagei. Le informazioni ottenute con questo test aiutano il medico a stabilire se è necessario un intervento chirurgico.
Prevenzione della GERD
Esistono numerose procedure per alleviare il reflusso gastroesofageo:
Sollevamento della testiera del letto
Evitare farmaci e alimenti che provocano sintomi o stimolano la produzione di acido
Evitare di mangiare 3 ore prima di coricarsi
Perdita di peso
Sollevare la testata del letto di circa 15 centimetri ponendo blocchi di circa 15-20 centimetri sotto le gambe della testata del letto, utilizzando un cuscino a cuneo o posizionando un cuneo sotto il materasso, può aiutare a prevenire il passaggio di acido nell’esofago durante il sonno. È necessario evitare i farmaci che causano i sintomi, così come il fumo. Inoltre, si devono evitare caffeina, alcol, cibi grassi, bevande acide come succo d’arancia, bevande a base di cola e condimenti con aceto e altre sostanze che provocano una forte stimolazione della produzione di acido da parte dello stomaco o che ne ritardano lo svuotamento. Si consiglia di evitare di mangiare per 3 ore prima di coricarsi. I soggetti sovrappeso e quelli che hanno acquistato peso di recente devono dimagrire.
Trattamento della GERD
Inibitori della pompa protonica o talvolta bloccanti dei recettori dell’istamina 2
Dilatazione di aree ristrette
Fundoplicazione
Gli inibitori della pompa protonica, i più potenti farmaci utilizzati per ridurre la produzione di acido da parte dello stomaco, di solito rappresentano il trattamento più efficace per il reflusso gastroesofageo e per l’esofagite e l’esofagite erosiva causata da reflusso gastroesofageo. Generalmente, la guarigione richiede l’assunzione dei farmaci per un periodo compreso tra 4 e 12 settimane. Questi farmaci possono essere assunti a lungo termine ma, se ciò si rende necessario, il medico tenterà di usare una dose inferiore. I bloccanti dei recettori dell'istamina-2 (H2) sono altri farmaci acido-inibitori efficaci nei soggetti che presentano sintomi lievi di GERD. Gli inibitori dell’acidità competitivi del potassio sono un altro tipo di farmaci che blocca la secrezione di acido. Sono disponibili in alcuni Paesi, ma non negli Stati Uniti. I farmaci che stimolano il movimento del contenuto attraverso esofago, stomaco e intestino (detti farmaci promotilità, come il metoclopramide) non sono efficaci quanto gli inibitori della pompa protonica, ma possono essere aggiunti a un regime di questo tipo.
La stenosi esofagea viene trattata dilatando ripetutamente l’area ristretta usando dei palloncini o dei tubi. Se la dilatazione è efficace, la stenosi non provoca alterazioni nel passaggio dei cibi ingeriti.
L’approccio chirurgico è un’opzione per il trattamento del reflusso gastroesofageo nei soggetti intolleranti ai farmaci, che presentano grandi quantità di reflusso non acido, ma che causa di sintomi, oppure in presenza di ulcere, sanguinamento, grandi ernie o esofagite grave. Inoltre, l’intervento chirurgico può essere il trattamento preferenziale per soggetti che non gradiscono la prospettiva di dover assumere farmaci per molti anni. Oggi è disponibile una procedura poco invasiva, realizzata per via laparoscopica (definita fundoplicazione). Tuttavia, alcuni dei soggetti sottoposti a questo intervento presentano effetti collaterali, il più delle volte difficoltà di deglutizione e una sensazione di meteorismo o fastidio addominale dopo aver mangiato.
Raramente l’esofago di Barrett scompare dopo l’uso di un inibitore della pompa protonica, ma di solito rimane immutato. Se le cellule diventano precancerose, gli altri trattamenti possibili durante l’endoscopia includono metodi che distruggono il tessuto anomalo usando onde radio (ablazione con radiofrequenza), freddo estremo (crioterapia) oppure un raggio laser (ablazione laser). In alternativa, il tessuto può anche essere rimosso chirurgicamente. Tuttavia, le cellule anomale possono persistere anche se il trattamento allevia i sintomi. Pertanto, i soggetti con esofago di Barrett devono sottoporsi regolarmente a un esame endoscopico per essere sicuri che la patologia non evolva in senso maligno.