La maggior parte delle lesioni ureterali si verifica durante l'intervento chirurgico. Le procedure che il più delle volte danneggiano l'uretere comprendono l'ureteroscopia, l'isterectomia, la resezione anteriore bassa del colon e la riparazione aperta di aneurisma addominale. I meccanismi sono legatura, resezione, avulsione, rottura, devascolarizzazione, formazione di un gomito ed elettrocoagulazione.
I traumi ureterali non iatrogeni sono responsabili solamente dall'1 al 3% circa di tutti i traumi genitourinari. Solitamente sono la conseguenza di ferite da arma da fuoco e raramente da arma bianca. Nei bambini, le lesioni da avulsione sono più frequenti e si verificano a livello della giunzione uretero-pelvica. Le complicanze comprendono perdite di urina peritoneale o retroperitoneale; ascesso perirenale; formazione di fistole (p. es., ureterovaginale, ureterocutanee); e stenosi ureterale, ostruzione o entrambe.
Diagnosi del trauma ureterale
Imaging, chirurgia esplorativa, o entrambi
La diagnosi di lesioni ureterali viene sospettata sulla base dell'anamnesi e richiede una grande prudenza, dato che i sintomi sono aspecifici e l'ematuria è assente in > 30% dei pazienti. La diagnosi è confermata da immagini (p. es., TC con mezzo di contrasto che comprende immagini acquisite tardivamente e uretrografia retrograda), chirurgia esplorativa o entrambi. Febbre, dolorabilità al fianco, ileo prolungato, perdite di urina, ostruzione, e sepsi sono i più comuni segni tardivi di lesioni altrimenti occulte. I reperti intraoperatori che suggeriscono una lesione ureterale comprendono perdite urinarie, ecchimosi ureterale o diminuzione della peristalsi. La diagnosi può essere ulteriormente aiutata iniettando colorante (p. es., indaco carminio, blu di metilene) per via endovenosa o intraureterale.
Trattamento del trauma ureterale
Per le lesioni di lieve entità, sonda nefrostomica percutanea o stent ureterale
Per le lesioni gravi, la riparazione chirurgica
Tutte le lesioni ureterali richiedono l'intervento. Una sonda nefrostomica percutanea e/o il posizionamento di uno stent ureterale (retrogrado o anterogrado) sono spesso sufficienti nel caso di lesioni minori (p. es., contusioni o resezioni parziali). Le lesioni ureterali intraoperatorie minori, come una lacerazione parziale, possono essere trattate con la chiusura primaria. Nel caso di una legatura non intenzionale con una sutura, la rimozione della sutura può essere appropriata. Tutte le riparazioni devono essere munite di stent.
Le lesioni maggiori (p. es, la resezione completa o le lesioni da avulsione) tipicamente richiedono tecniche ricostruttive, sia a cielo aperto che laparoscopiche, in funzione della loro localizzazione e estensione. Queste tecniche comprendono il reimpianto ureterale, l'anastomosi ureterale primaria, il lembo vescicale anteriore (Boari), la transuretero-ureterostomia, l'interposizione ileale e, come ultima risorsa, l'autotrapianto. Nei pazienti instabili viene utilizzato un approccio di controllo del danno per cui l'uretere viene drenato temporaneamente, con la gestione definitiva eseguita più tardi.
Punti chiave
La maggior parte delle lesioni ureterali si verifica durante l'intervento chirurgico.
Per le lesioni ureterali derivanti da trauma esterno, mantenere un alto indice di sospetto in quanto i reperti sono aspecifici e l'ematuria è comunemente assente.
