L'embolia gassosa arteriosa è un evento potenzialmente catastrofico che si verifica quando bolle di gas entrano o si formano, nei vasi arteriosi e impediscono il flusso sanguigno, causando un'ischemia d'organo. L'embolia gassosa arteriosa può causare ischemia al livello del sistema nervoso centrale con una rapida perdita di conoscenza, altre manifestazioni del sistema nervoso centrale o entrambi; essa può anche avere effetti su altri organi. La diagnosi è clinica e non richiede conferma mediante imaging. Il trattamento consiste nell'ossigeno al 100% e nella ricompressione il prima possibile.
(Vedi anche Panoramica sugli infortuni subacquei.)
Emboli gassosi possono entrare nella circolazione arteriosa in uno dei seguenti modi:
Dalla rottura degli alveoli dopo barotrauma polmonare
Entrando nella circolazione arteriosa determinando una malattia da decompressione grave
Entrando nel circolo venoso (embolia gassosa venosa) tramite uno shunt destra/sinistra (forame ovale pervio, difetto del setto interatriale) o eludendo la capacità di filtrazione dei polmoni
Anche un'embolia gassosa venosa può causare manifestazioni cliniche molto serie (p. es., ictus) in presenza di shunt destra/sinistra. L'embolia gassosa venosa che non penetra nella circolazione arteriosa è meno grave, sebbene alti livelli di embolia gassosa venosa possano causare un edema polmonare, conosciuto come chokes (malattia da decompressione respiratoria).
Anche se l'embolia cerebrale è considerata il sintomo più serio, l'embolia gassosa arteriosa può causare ischemie significative in altri organi (p. es., midollo spinale, cuore, pelle, reni, milza, tratto gastrointestinale).
Una trombosi venosa profonda e un'embolia polmonare possono complicare l'immobilizzazione dovuta all'embolia gassosa.
Sintomatologia dell'embolia gassosa arteriosa
I sintomi si manifestano pochi minuti dopo l'emersione e possono comprendere alterazione dello stato mentale, emiparesi, deficit focali motori o sensitivi, epilessia, perdita di conoscenza, apnea e shock; può seguire il decesso. Possono presentarsi segni di barotrauma polmonare o di malattia da decompressione di tipo II.
Dall'embolia gassosa arteriosa possono manifestarsi altri sintomi a carico di uno dei seguenti apparati:
Arterie coronarie (p. es., aritmie, infarto del miocardio, arresto cardiaco)
Pelle (p. es., marezzatura cianotica della pelle, pallore focale della lingua)
Reni (p. es., ematuria, proteinuria, insufficienza renale)
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi di embolia gassosa arteriosa
Valutazione clinica
Raramente, conferma con diagnostica per immagini
La diagnosi è principalmente clinica. Un forte sospetto diagnostico è d'obbligo quando il sub perde conoscenza durante o immediatamente dopo l'emersione. La conferma della diagnosi è difficoltosa perché l'aria può essere riassorbita dall'arteria colpita prima dell'esecuzione del test. Inoltre, l'imaging si deve utilizzare solo se la diagnosi non è chiara, perché l'imaging può ritardare il trattamento. Tuttavia, le tecniche di imaging che possono sostenere la diagnosi (ciascuna con limitata sensibilità e che pertanto non devono essere utilizzate per escludere la diagnosi) sono le seguenti:
Ecocardiografia (mostrando presenza di bolle nelle camere cardiache)
TC del torace (che mostra lesioni polmonari focali o emorragia)
TC cerebrale (che mostra gas intravascolare e edema diffuso), sebbene il gas arterioso visibile sia presente in modo incoerente e la sua assenza non escluda l'embolia gassosa arteriosa
TC addominale (che mostra gas all'interno dei vasi mesenterici o della vena porta)
La valutazione deve comprendere anche la valutazione di altre potenziali cause di perdita di coscienza, tra cui l'avvelenamento da monossido di carbonio da inquinamento del gas respiratorio. A volte la malattia da decompressione può causare una sintomatologia simile (per un confronto delle peculiarità, vedi tabella Differenze tra embolia gassosa e malattia da decompressione).
Poiché la malattia da decompressione o l'embolia gassosa arteriosa possono essere complicate da una trombosi venosa profonda e da una tromboembolia polmonare, deve essere considerata un'ecografia periodica delle vene degli arti inferiori.
Trattamento dell'embolia arteriosa gassosa
Immediata somministrazione di ossigeno al 100%
Terapia ricompressiva
I sub che presentano un'embolia gassosa arteriosa devono essere ricompressi il prima possibile (1, 2). Il trasporto in una camera iperbarica ha la precedenza su qualsiasi altra misura non indispensabile.
Prima del trasporto, la terapia con ossigeno ad alti flussi al 100% facilita l'eliminazione dell'azoto perché abbassa il gradiente di soprasaturazione di azoto tra i polmoni e la circolazione, accelerando così il riassorbimento degli emboli gassosi contenenti azoto. I pazienti emodinamicamente instabili devono rimanere in posizione supina per facilitare il mantenimento di una pressione arteriosa stabile e della gittata cardiaca.
Il trasporto con eliambulanza può essere giustificato solo se consente di risparmiare molto tempo. È stato precedentemente sconsigliato per ridurre al minimo l'esposizione a una pressione ridotta in quota a causa della possibilità di espansione del volume della bolla. Tuttavia, se il paziente ha respirato ossigeno ad alto flusso, il trasporto aereo è generalmente ben tollerato. Inoltre, possono essere disponibili ambulanze aeree in grado di mantenere la pressione in cabina a livello del mare.
I pazienti incoscienti con riflessi delle vie aeree alterati devono essere tenuti in posizione di decubito laterale per prevenire l'aspirazione, se l'intubazione tracheale non è fattibile. La ventilazione meccanica, i vasotonici e la rianimazione con fluidi vanno impiegati a seconda delle necessità.
Il posizionamento di routine di tutti i pazienti in posizione laterale sinistra (manovra di Durant) o in posizione di Trendelenburg che in precedenza si pensava potesse prevenire la migrazione delle bolle in direzione cefalica, non è efficace e non è più consigliata.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimenti relativi al trattamento
1. Moon RE: Hyperbaric treatment of air or gas embolism: Current recommendations. Undersea Hyperb Med 46(5):673-683, 2019. PMID: 31683367.
2. Mitchell SJ, Bennett MH, Moon RE: Decompression sickness and arterial gas embolism. N Engl J Med 386(13):1254-1264, 2022. doi: 10.1056/NEJMra2116554
Punti chiave
Prendere in seria considerazione l'embolia gassosa arteriosa se i pazienti presentano sintomi neurologici pochi minuti dopo l'affioramento o hanno manifestazioni di ischemia in un altro organo.
Non escludere l'embolia gassosa arteriosa in base a risultati di imaging negativi.
L'imaging di routine per la ricerca di aria intravascolare non è indicato.
Iniziare l'ossigeno al 100% ad alto flusso e avviare il trasporto verso una camera iperbarica se un'embolia gassosa è sospettata.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Divers Alert Network: 24-hour emergency hotline, 919-684-9111
Duke Dive Medicine: Physician-to-physician consultation, 919-684-8111
Undersea and Hyperbaric Medical Society: informazioni scientifiche e mediche relative alla medicina sottomarina e iperbarica attraverso la sua rivista bimestrale peer-reviewed, Medicina sottomarina e iperbarica, e altre risorse
