Il congelamento è un danno dovuto alla formazione di cristalli di ghiaccio nei tessuti. I sintomi di esordio possono essere falsamente benigni. La cute può apparire bianca o con bolle e associata a perdita di sensibilità; il riscaldamento provoca notevole dolore. Si può sviluppare gangrena. Un tessuto gravemente danneggiato può andare incontro ad auto-amputazione. Il trattamento consiste nel riscaldamento con bagni di acqua calda (da 37 fino a 40° C) e trattamento topico locale. L'amputazione chirurgica è solo occasionalmente necessaria, ma la decisione, spesso guidata dai risultati della diagnostica per immagini, deve generalmente essere rimandata fino alla definitiva demarcazione del tessuto necrotico.
(Vedi anche Panoramica sulle lesioni da freddo.)
Il congelamento di solito si verifica in condizioni di freddo estremo, specialmente a quote elevate, ed è aggravato dalla concomitanza di ipotermia. Le parti più distali degli arti e la cute esposta sono le zone più colpite.
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I cristalli di ghiaccio si possono formare sia all'interno che tra le cellule dei tessuti, determinando sostanzialmente il congelamento del tessuto e provocando la morte cellulare. Le aree adiacenti non congelate sono ugualmente a rischio perché la vasocostrizione locale e i fenomeni trombotici possono causare un danno sia di tipo endoteliale che ischemico. Durante il riscaldamento vengono rilasciate citochine infiammatorie (p. es., trombossani, prostaglandine), che aggravano il danno tissutale nella fase di riperfusione. La profondità della perdita tissutale dipende dalla durata e dalla profondità del congelamento.
Riferimento generale
1. Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002
Sintomatologia del congelamento
La zona colpita si presenta fredda, dura, pallida e priva di sensibilità. La medesima zona diventa di colore rosso vivo, gonfia e dolente quando riscaldata. Nell'arco di 4-6 h si formano bolle, ma l'estensione completa del danno può non risultare evidente per diversi giorni.
Bolle contenenti materiale sieroso chiaro indicano un danno superficiale; il danno superficiale guarisce senza perdita del tessuto residuo.
Bolle a contenuto ematico e localizzate più prossimalmente indicano, invece, un danno profondo e una probabile perdita tissutale.
Il congelamento dei tessuti profondi provoca la comparsa di una gangrena secca con un'escara dura al di sopra dei tessuti sani. La gangrena umida, che si presenta grigia, edematosa e di consistenza molle, si instaura meno frequentemente. La gangrena umida si può infettare facilmente, mentre quella secca si infetta con più difficoltà.
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Un tessuto gravemente danneggiato può andare incontro ad auto-amputazione. Si può sviluppare una sindrome compartimentale. Tutti i gradi di congelamento possono produrre crescita difettosa delle unghie e sintomi neuropatici a lungo termine: ipersensibilità al freddo, iperidrosi, e parestesie (sintomi che ricordano quelli della sindrome compartimentale dolorosa).
Diagnosi del congelamento
Valutazione clinica
La diagnosi si basa sui reperti clinici. Tuttavia, poiché molte delle caratteristiche iniziali del congelamento (p. es., raffreddamento, perdita di sensibilità, colorazione biancastra o rossastra, bolle) sono anche caratteristiche delle lesioni da freddo senza congelamento, la diagnosi differenziale può richiedere osservazioni ripetute fino alla comparsa di caratteristiche più specifiche (p. es., escara nera).
Trattamento del congelamento
Riscaldamento in bagni di acqua calda (da 37 a 39° C)
Misure di supporto
Trattamento topico della ferita
Trattamento chirurgico alla fine della fase acuta, quando necessario
Trattamento preospedaliero
Le estremità congelate devono essere riscaldate rapidamente immergendo completamente la zona affetta in un bagno d'acqua calda la cui temperatura sia tollerabile al tatto (da 37 a 39°C) come trattamento sul campo. Dal momento che la zona affetta è insensibile, il riscaldamento con una fonte di calore secca non controllata (p. es., fuoco, impacco caldo) rischia di provocare ustioni. Lo sfregamento può ulteriormente danneggiare il tessuto e deve essere evitato.
Tanto più a lungo la zona rimane congelata tanto più grave potrà essere il danno finale. Tuttavia, lo scongelamento di un piede è sconsigliato se il paziente deve percorrere una qualsiasi distanza per ricevere assistenza, perché il tessuto scongelato è particolarmente sensibile al trauma durante la deambulazione e, se si ricongela, sarà danneggiato in modo più grave rispetto alla medesima zona allo stato ancora congelato. Se lo scongelamento deve essere ritardato, la zona congelata va delicatamente pulita, asciugata e protetta con garze sterili. Ai pazienti possono essere somministrati, se disponibili, analgesici e l'intero organismo va mantenuto caldo.
Terapia della fase acuta
Appena il paziente è ospedalizzato, la temperatura corporea centrale viene stabilizzata e le estremità sono rapidamente riscaldate in grandi contenitori con acqua calda circolante mantenuta a circa 37-39° C; un tempo di trattamento tra i 15 e i 30 minuti è di solito adeguato. Lo scongelamento viene spesso erroneamente sospeso precocemente perché il dolore può essere molto intenso. Possono essere usati analgesici per via parenterale, inclusi gli oppiacei.
I soggetti vanno incoraggiati a muovere delicatamente la parte colpita durante lo scongelamento. Le bolle grandi e chiare vengono lasciate intatte o drenate utilizzando una procedura sterile. Le bolle emorragiche vengono lasciate intatte per evitare l'essiccamento secondario degli strati profondi del derma. Le bolle andate incontro a rottura vanno invece sbrigliate chirurgicamente. Se non vi è perfusione dopo lo scongelamento, può essere presa in considerazione la somministrazione di papaverina (un vasodilatatore), di nicardipina o di nitroglicerina. Se il flusso rimane assente, può essere presa in considerazione la terapia trombolitica (fibrinolitica) intra-arteriosa o endovenosa (1). Questo trattamento dev'essere seguito con enoxaparina 1 mg/kg sottocute 2 volte/die per 14 giorni.
Un trattamento antinfiammatorio sembra essere utile (p. es., applicazione topica di aloe vera ogni 6 h e ibuprofene 400-600 mg per via orale ogni 8 h). Le aree affette devono essere lasciate esposte all'aria calda e le estremità sollevate per promuovere la riduzione dell'edema. Farmaci anticoagulanti, destrano a basso peso molecolare EV e vasodilatatori intrarteriosi (p. es., reserpina, tolazolina) non hanno dimostrato alcun beneficio clinico. La fenossibenzamina, un alfa-bloccante a lunga durata d'azione, a un dosaggio di 10-60 mg per via orale 1 volta/die può in linea teorica ridurre il vasospasmo e migliorare il flusso ematico. Per le lesioni gravi che si presentano entro 48 h, si deve considerare l'infusione di un analogo della prostaciclina come l'iloprost.
La prevenzione dell'infezione è fondamentale; la profilassi streptococcica (p. es., con penicillina) deve essere presa in considerazione, specialmente in caso di contaminazione grossolana o di lesioni da schiacciamento. Se è presente una gangrena umida si somministrano, invece, antibiotici a largo spettro. La somministrazione di anatossina tetanica è effettuata in caso in cui non vi sia adeguata copertura. Se il danno tissutale è grave, la pressione tissutale deve essere monitorata (vedi Sindrome compartimentale: diagnosi, Come misurare la pressione compartimentale nell'avambraccio e Come misurare la pressione compartimentale nella parte inferiore della gamba).
Terapia di mantenimento
Un adeguato apporto calorico è importante per sostenere la produzione metabolica di calore. Pre-scongelamento, considerare l'utilizzo dell'ecodoppler per valutare i polsi e l'aspetto dei tessuti.
Altre metodiche di imaging comprendono metodiche scintigrafiche, RM, termografia a microonde e flussimetria a laser-doppler per aiutare a valutare lo stato della circolazione, a stabilire la vitalità tissutale e, di conseguenza a guidare il trattamento. RM, e in particolare l'angio-RM, può stabilire la linea di demarcazione prima dei segni clinici di demarcazione, anticipando, quindi, l'intervento chirurgico di sbrigliamento o l'eventuale amputazione. Non è chiaro, tuttavia, se un trattamento chirurgico precoce migliori gli esiti a lungo termine. Solitamente l'intervento chirurgico è procrastinato il più possibile, perché spesso l'escara dura cade spontaneamente lasciando al di sotto il tessuto vitale. I pazienti con congelamento grave devono essere informati che possono essere necessarie diverse settimane di osservazione prima che diventino evidenti la demarcazione e l'estensione della perdita di tessuto.
La miglior terapia a lungo termine è costituita dai bagni con idromassaggio a 37° C 3 volte/die seguiti da asciugatura delicata, dal riposo e dal tempo. Non è noto alcun trattamento totalmente efficace per la sintomatologia a lungo termine del congelamento (p. es., parestesie, ipersensibilità al freddo), anche se la simpaticectomia chimica o chirurgica può essere utile per ridurre i sintomi neuropatici tardivi.
Riferimento relativo al trattamento
1. Hickey S, Whitson A, Jones L, et al: Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. Journal of Burn Care & Research, 41:1, 2020.
Punti chiave
La profondità del danno è difficile da riconoscere all'esordio dei sintomi, sebbene le bolle ematiche indichino un danno degli strati più profondi.
Si deve riscaldare il tessuto congelato il più presto possibile in un bagno d'acqua calda che sia tollerabile al tatto (da 37 a 39° C); la somministrazione di analgesici è solitamente necessaria.
Si deve evitare lo scongelamento e il ricongelamento.
Le aree colpite devono essere mantenute scoperte, pulite, asciutte e sollevate.
Il tessuto nero può rappresentare sia un'escara che cadrà spontaneamente o che una gangrena che richiederà l'amputazione; l'approccio chirurgico può essere ritardato fino a quando la demarcazione del danno non sia chiara.
I sintomi neuropatici (p. es., ipersensibilità al freddo, insensibilità) possono persistere per un periodo di tempo indefinito.
