L'annegamento è un'insufficienza respiratoria acuta conseguente alla penetrazione di liquidi nell'albero respiratorio. Si distingue in non fatale (precedentemente definito semiannegamento) o fatale. L'annegamento causa ipossia, che può danneggiare molti organi, soprattutto il cervello. Il trattamento è di supporto, comprendendo rianimazione cardiopolmonare, correzione di ipossia, ipoventilazione e ipotermia.
L'annegamento è tra le prime 10 cause di mortalità in bambini e giovani in tutto il mondo. Nel 2020 negli Stati Uniti, l'annegamento è stata la principale causa di mortalità per incidente tra i bambini di età compresa tra 1 e 4 anni ed è stata seconda solo agli incidenti con veicoli a motore per bambini dai 5 ai 9 anni; l'annegamento è stato anche tra le prime 10 cause di morte involontaria in tutte le età sotto i 55 anni (1). Gruppi ad alto rischio di morte per annegamento comprendono i seguenti:
Bambini afroamericani, nativi americani, immigrati, o famiglie povere (2)
Bambini che non hanno ricevuto lezioni formali di nuoto e non sono sorvegliati quando stanno vicino all'acqua (3, 4)
Maschi (80% delle vittime oltre l'età di 1 anno sono uomini)
Soggetti che hanno fatto uso di alcolici o sedativi che perturbano il pensiero e la vigilanza
Soggetti affetti da condizioni patologiche che causano incapacità temporanea (p. es., epilessia [5] che è associata con una possibilità 20 volte superiore di annegamento fra i bambini e gli adolescenti)
Persone con disturbi cardiaci aritmogeni, tra cui sindrome del QT lungo (il nuoto può innescare aritmie che causano annegamento inspiegabile in persone con tali disturbi)
Soggetti che si impegnano in comportamenti pericolosi di trattenimento del respiro sott'acqua
L'annegamento è frequente nelle piscine, nelle vasche ad idromassaggio, e nelle raccolte di acqua spontanee, e, tra i neonati e bambini piccoli, nei bagni, nelle vasche da bagno, e nelle tinozze d'acqua o nei secchi di liquidi per pulizie.
Gli annegamenti non fatali sono più frequenti degli annegamenti fatali; per ogni bambino che muore di annegamento, circa 7 ricevono assistenza in pronto soccorso. Circa il 40% di quelli trattati nei reparti di emergenza richiede il ricovero in ospedale (6).
Fisiopatologia dell'annegamento
Ipossia
L'ipossia è il principale danno che consegue all'annegamento, interessando il cervello, il cuore e altri tessuti; potrebbe verificarsi un arresto cardiaco secondario ad arresto respiratorio. L'ipossia cerebrale può essere causa di edema cerebrale e, occasionalmente, può comportare danni neurologici permanenti. All'ipossia tissutale generalizzata può conseguire un'acidosi metabolica. L'ipossia immediata deriva dall'inalazione di liquidi o di contenuto gastrico, dal laringospasmo riflesso acuto (precedentemente chiamato annegamento a secco) o da entrambi. Il danno polmonare conseguente alla stessa ipossia o all'aspirazione potrebbe provocare un'ipossia ritardata (precedentemente chiamato annegamento secondario). L'inalazione, specialmente di materiale particolato o di composti chimici, potrebbe causare una polmonite chimica o una polmonite batterica secondaria con danneggiamento della secrezione alveolare di surfattante risultante in atelettasie a chiazze. Un'atelettasia estesa può rendere le aree polmonari interessate rigide, non distensibili e scarsamente ventilate, con conseguente insufficienza respiratoria associata ad ipercapnia e acidosi respiratoria. La perfusione delle aree polmonari scarsamente ventilate (asimmetria del rapporto ventilazione/perfusione [V/Q]) peggiora l'ipossia. L'ipossia alveolare potrebbe causare edema polmonare non cardiogeno.
Ipotermia
L'esposizione all'acqua fredda causa ipotermia sistemica, che può rappresentare un problema importante. Tuttavia, l'ipotermia può anche essere protettiva stimolando il riflesso di immersione con conseguente rallentamento della frequenza cardiaca, vasocostrizione periferica e spostamento del sangue ossigenato dalla periferia e dall'intestino al cuore e al cervello. Inoltre, l'ipotermia riduce le richieste di ossigeno da parte dei tessuti, prolungando probabilmente la sopravvivenza e ritardando l'insorgenza del danno ipossico tissutale. Il riflesso di immersione e gli effetti clinici complessivamente protettivi dell'acqua fredda sono solitamente maggiori nei bambini piccoli.
Inalazione di liquidi
Il laringospasmo limita spesso il volume del liquido aspirato. La distinzione tra annegamento di acqua dolce e acqua di mare è stata una volta considerata importante a causa dei potenziali spostamenti dell'elettrolita, dell'emolisi e dello spostamento del compartimento fluido che potrebbe verificarsi. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che nella maggior parte dei pazienti si aspira troppo poco liquido per avere questi effetti. L'inalazione può portare a polmonite, talvolta con agenti patogeni anaerobi o fungini, ed edema polmonare.
Comportamenti pericolosi di trattenimento del respiro sott'acqua
I comportamenti pericolosi come trattenere il respiro sott'acqua sono praticati per lo più da giovani uomini sani (spesso buoni nuotatori) che cercano di prolungare la loro capacità di rimanere sommersi. Ci sono 3 tipi descritti di comportamenti pericolosi di trattenimento del respiro sott'acqua:
Iperventilazione intenzionale, espirare diossido di carbonio prima di nuotare sott'acqua, ritardando così le risposte ventilatorie all'ipercapnia centrale
Capacità di formazione, estensione ipossica per la distanza del nuoto sott'acqua o trattenere il respiro
Apnea statica, trattenere il respiro il più a lungo possibile in immersione e immobile, compreso come un gioco
Nei comportamenti pericolosi di trattenimento del respiro sott'acqua, mentre immersi, l'ipossia si verifica per prima, seguita da perdita di coscienza (blackout ipossico, apnea blackout) e poi da annegamento.
Lesioni associate
In coloro che praticano surf, sci d'acqua, nautica da diporto ma anche nelle vittime di inondazioni e negli occupanti veicoli sommersi, possono verificarsi lesioni craniche, lesioni interne e lesioni a carico dello scheletro. I soggetti che si immergono in acque poco profonde hanno un aumentato rischio di subire lesioni cervicali ma anche altre lesioni vertebrali (che potrebbero essere causa dell'annegamento).
Riferimenti generali
1. Centers for Disease Control and Prevention. Injury Prevention & Control : Leading causes of death and injury, United States, 2020. Consultato il 27/10/2022.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report: Racial/Ethnic disparities in fatal unintentional drowning among persons aged ≤ 29 years – United States 1999-2010. MMWR 63:421-426, 2014.
3. Day G, Holck P, Strayer H, et al: Disproportionately higher unintentional injury mortality among Alaska Native people, 2006-2015. Int J Circumpolar Health 77(1):1422671, 2018. doi: 10.1080/22423982.2017.1422671
4. Felton H, Myers J, Liu G, et al: Unintentional, non-fatal drowning of children: US trends and racial/ethnic disparities. BMJ Open 5(12):e008444, 2015. doi: 10.1136/bmjopen-2015-008444
5. Sillanpää M, Shinnar S: SUDEP and other causes of mortality in childhood-onset epilepsy. Epilepsy Behav 28(2):249-255, 2013. doi: 10.1016/j.yebeh.2013.04.016
6. Centers for Disease Control and Prevention. Drowning Prevention: Drowning facts. Adattato da Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Injury Prevention and Control. Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Consultato il 10/08/2022.
Sintomatologia dell'annegamento
Durante l'annegamento, può verificarsi panico e fame d'aria. I bambini incapaci di nuotare possono risultare immersi con un tempo < 1 minuto, più rapidamente degli adulti. Dopo il salvataggio, sono comunemente presenti ansia, vomito, respiro sibilante e alterazione dello stato di coscienza. I pazienti possono manifestare insufficienza respiratoria associata a tachipnea, rientramenti intercostali, o cianosi. I sintomi respiratori possono talvolta presentarsi con un ritardo fino a 8 h dopo l'immersione. I pazienti potrebbero avere sintomi dovuti a lesioni o riacutizzazioni di patologie sottostanti.
Consigli ed errori da evitare
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Diagnosi dell'annegamento
Valutazione clinica
In presenza di lesioni concomitanti, sono necessari studi radiologici come indicato
Pulsossimetria e, se i risultati sono anormali o se sono presenti segni e sintomi respiratori, è necessario eseguire l'emogasanalisi arteriosa e la RX torace
Misurazione della temperatura centrale per escludere l'ipotermia
Valutazione di disturbi causali o compartecipanti (p. es., convulsioni, ipoglicemia, infarto del miocardio, intossicazione, lesioni)
Eseguire un monitoraggio continuo come indicato per complicanze respiratorie tardive
La maggior parte delle persone viene ritrovata dentro o in prossimità dell'acqua, rendendo ovvia la diagnosi clinica. La rianimazione, se indicata, deve precedere l'accertamento diagnostico completo. Una lesione del rachide cervicale viene presa in considerazione e la colonna vertebrale viene immobilizzata nei pazienti il cui meccanismo di lesione comporta potenzialmente immersioni o traumi. La presenza di trauma cranico secondario e le condizioni che potrebbero aver contribuito all'annegamento (p. es., ipoglicemia, infarto del miocardio, ictus, intossicazione, aritmia) devono essere considerate.
Tutti i pazienti devono essere sottoposti a valutazione dello stato di ossigenazione mediante la pulsossimetria, e qualora fossero presenti risultati anormali o alterazioni respiratorie, è necessario eseguire un'emogasanalisi arteriosa e un RX torace. Dato che i sintomi respiratori possono essere tardivi, anche i pazienti asintomatici devono essere trasportati in ospedale e tenuti in osservazione per un diverso numero di ore.
Nei pazienti sintomatici o con anamnesi positiva per immersione prolungata, la temperatura corporea centrale deve essere misurata, e devono essere eseguiti ECG e dosaggio degli elettroliti sierici, associati a continuo monitoraggio della saturazione di ossigeno e dell'attività cardiaca. I pazienti con sospetto trauma della colonna cervicale devono eseguire studi radiologici della colonna cervicale.
In presenza di alterazione dello stato di coscienza, i pazienti devono eseguire una TC cerebrale. Ogni altra sospetta condizione predisponente o secondaria deve essere valutata con test specifici (p. es., destrostick in caso di ipoglicemia, ECG per l'infarto del miocardio, monitoraggio cardiaco per aritmia, e valutazione di intossicazione). I pazienti che annegano senza evidenti fattori di rischio sono valutati per sindrome del QT lungo, tachicardia ventricolare tipo torsione di punta, e qualsiasi altro sospetto di disturbi cardiaci aritmogeni. Nei pazienti che presentano infiltrati polmonari, la polmonite batterica o fungina è differenziata dalla polmonite chimica e dall'edema polmonare mediante emocolture, colorazione di Gram ed esame colturale dell'espettorato. Se indicato (p. es., sospetto di polmonite batterica o micotica, ma in assenza di identificazione chiara dell'agente patogeno), i lavaggi bronchiali sono ottenuti per l'esecuzione di test, tra cui esami colturali.
Trattamento dell'annegamento
Rianimazione
Correzione dei livelli di ossigeno e diossido di carbonio e altre anomalie fisiologiche
Assistenza respiratoria di supporto
Il trattamento ha lo scopo di correggere l'arresto cardiaco, l'ipossia, l'ipoventilazione, l'ipotermia e altri insulti fisiologici.
Rianimazione dopo annegamento
Se il paziente è in stato di apnea, si deve iniziare la ventilazione di soccorso immediatamente in acqua, se necessario. Se è necessario bisogna procedere con l'immobilizzazione spinale. Quest'ultima deve essere effettuata in posizione neutra e la ventilazione di soccorso deve essere eseguita o sublussando la mandibola senza iperestendere il capo o sollevando il mento. Inoltre, è necessario chiamare i servizi medici di emergenza. Qualora il paziente non rispondesse alle ventilazioni di soccorso, le compressioni cardiache devono essere iniziate, seguite da un supporto cardiaco avanzato. Anche se le Linee Guida del 2020 dell'American Heart Association per la rianimazione cardiopolmonare consigliano compressioni toraciche come primo passo per la rianimazione di pazienti in arresto cardiaco, l'annegamento è un'eccezione a questa raccomandazione e la respirazione di soccorso è iniziata per prima (1). I tentativi di rimuovere l'acqua dai polmoni devono essere evitati in quanto ritardano la ventilazione e aumentano il rischio di vomito. L'ossigenoterapia, l'intubazione orotracheale, o entrambe, devono essere eseguite il più presto possibile. I pazienti ipotermici vanno riscaldati il più presto possibile. Misure immediate per il trattamento possono includere rimozione degli abiti, il riscaldamento, e l'isolamento. Devono essere presi in considerazione sforzi prolungati di rianimazione soprattutto nei pazienti giovani coinvolti in annegamenti in acqua fredda.
Consigli ed errori da evitare
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Cure ospedaliere per i pazienti da annegamento
Tutti i pazienti ipossici o moderatamente sintomatici richiedono l'ospedalizzazione. Durante la degenza, sono necessari trattamenti continui di supporto, con l'obiettivo principale di raggiungere valori accettabili dei livelli arteriosi di ossigeno e diossido di carbonio. La ventilazione meccanica potrebbe essere necessaria. È necessario somministrare inizialmente ossigeno al 100%; la concentrazione si potrà ridurre sulla base dei risultati dell'emogasanalisi. La ventilazione a pressione positiva di fine espirazione talvolta è necessaria per aiutare a espandere o mantenere gli alveoli beanti, consentendo un'adeguata ossigenazione. Il supporto polmonare potrebbe essere necessario per ore o giorni. Se un'adeguata ossigenazione è impossibile nonostante la massimizzazione delle impostazioni del ventilatore, l'ossigenazione extracorporea a membrana può essere considerata. I beta-2-agonisti nebulizzati possono aiutare a ridurre il broncospasmo e il respiro sibilante. La somministrazione di tensioattivi può essere utile nei pazienti critici con significativi problemi di compliance polmonare dopo l'annegamento, sebbene nessun ampio trial clinico abbia affrontato questo problema.
La temperatura corporea centrale deve essere monitorata, e l'ipotermia deve essere trattata. I liquidi o gli elettroliti sono raramente necessari per correggere squilibri volumici ed elettrolitici significativi. La restrizione idrica è raramente indicata, a meno che non si verifichi un caso di edema polmonare o cerebrale. I disturbi e danni concomitanti (p. es., lesioni cervicali o della testa, convulsioni, aritmia) possono richiedere un trattamento. I pazienti che hanno uno stato mentale persistentemente alterato nonostante la correzione della compromissione respiratoria devono essere valutati per altre lesioni (p. es., convulsioni occulte, lesioni endocraniche). Pazienti con polmonite, confermata dai risultati dell'esame dell'espettorato e/o dalle emocolture, sono trattati con antibiotici mirati a microrganismi identificati o sospettati. Non si utilizzano i corticosteroidi.
Scarico di pazienti da annegamento
I pazienti con sintomatologia lieve, polmoni chiari e attività mentale e ossigenazione normali devono essere tenuti in osservazione al Pronto Soccorso per almeno 8h (2, 3). Se i sintomi si risolvono e l'esame e l'ossigenazione restano normali, i pazienti possono essere dimessi con la raccomandazione di tornare in caso di recidiva dei sintomi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Panchal AR, Bartos JA, Cabanas JG, et al: Adult Basic and Advanced Life Support Writing Group. Part 3: Adult Basic and Advanced Life Support: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S366-S468, 2020. doi: 10.1161/CIR.0000000000000916
2. Brennan C, Hong T, Wang VJ: Predictors of safe discharge for pediatric drowning patients in the emergency department. Am J Emerg Med 2018, 36(9):1619-1623. doi: 10.1016/j.ajem.2018.01.050
3. Shenoi RP, Allahabadi S, Rubalcava DM, et al: The pediatric submersion score predicts children at low risk for injury following submersions. Acad Emerg Med 24(12):1491-1500, 2017. doi: 10.1111/acem.13278
Prognosi dell'annegamento
I fattori che incrementano le probabilità di sopravvivenza in seguito ad immersione in assenza di lesioni permanenti comprendono i seguenti:
Le rapide manovre rianimatorie (più importante)
La breve durata di immersione
La bassa temperatura dell'acqua
La giovane età
L'assenza di patologie preesistenti, di trauma secondario e di inalazione di materiali particolati o di sostanze chimiche
La sopravvivenza potrebbe essere possibile nei casi di immersione in acqua fredda con durata > 1 h, soprattutto nei bambini; così, anche i pazienti con prolungata immersione vanno rianimati con determinazione.
Prevenzione dell'annegamento
Droga, alcol, e annegamento
L'uso di alcol o di droghe è un fattore di rischio maggiore, deve essere evitato prima e durante il nuoto, la navigazione e quando si supervisionano bambini in vicinanza dell'acqua.
Sicurezza del nuoto
I nuotatori devono usare il buon senso ed essere consapevoli del meteo e delle condizioni dell'acqua. I bagnanti devono essere accompagnati da un nuotatore esperto o nuotare soltanto nelle zone in cui è presente una persona addetta al salvataggio. È necessario interrompere il nuoto se il soggetto sembra avere o sente molto freddo, in quanto l'ipotermia può compromettere la capacità di giudizio. Coloro che nuotano al largo devono imparare a evitare le correnti nuotando parallelamente alla spiaggia piuttosto che direttamente verso di essa. I nuotatori devono essere scoraggiati da comportamenti pericolosi di trattenimento del respiro sott'acqua. Se li praticano, devono essere controllati e devono conoscere i loro pericoli. I nuotatori devono evitare di nuotare in prossimità dello scarico delle barche in quanto potrebbero subire un avvelenamento da monossido di carbonio.
Aree di nuoto pubbliche devono essere sorvegliate da bagnini addestrati sia per la sicurezza in acqua che per la rianimazione come anche per le tecniche di soccorso. Salvagente, giubbotti di salvataggio, e un bastone da pastore devono essere disponibili vicino a bordo piscina. Attrezzature di emergenza delle vie aeree, defibrillatori automatici esterni, e accesso telefonico immediato ai servizi medici di emergenza devono essere disponibili. I programmi di prevenzione dei rischi nelle comunità devono focalizzarsi sui gruppi ad alto rischio, devono prevedere l'insegnamento del nuoto ai bambini il prima possibile e devono istruire alla rianimazione cardiopolmonare a quanti più adolescenti e adulti possibile. I proprietari di piscine private devono rispettare le leggi locali in materia di sicurezza della piscina, avere accesso telefonico immediato ai servizi medici di emergenza e conoscere la rianimazione dopo l'annegamento.
Sicurezza dell'acqua per i bambini
I bambini devono indossare dispositivi di galleggiamento che sono stati approvati dalla Guardia Costiera degli Stati Uniti o da un'altra autorità equivalente quando si è dentro o in prossimità dell'acqua. Gli ausili per il nuoto gonfi di aria ed i giocattoli di schiuma (ali d'acqua, pasta, ecc) non sono progettati per mantenere i nuotatori da annegamento e non devono essere sostituiti all'equipaggiamento di sicurezza approvato.
I bambini devono essere costantemente supervisionati da un adulto se sono in vicinanza dell'acqua, includendo la spiaggia, le piscine e gli stagni. I bambini devono essere sorvegliati, nel raggio di un braccio, anche quando sono vicino a bagni e a vasche da bagno.
Studi condotti negli Stati Uniti e in Cina hanno dimostrato che le lezioni formali di nuoto riducono il rischio di annegamento fatale tra i bambini da 1-4 anni; tuttavia, anche per i bambini cui è stato insegnato a nuotare si richiede un controllo costante sia dentro che nei dintorni dell'acqua.
Gli adulti devono rimuovere l'acqua da recipienti come secchi e tinozze subito dopo l'uso. Le piscine devono essere circondate da recinti chiusi di altezza ≥ 1,5 m.
Sicurezza della navigazione
Prima di salire a bordo, i diportisti devono indossare giubbotti di salvataggio approvati dalla Guardia Costiera degli Stati Uniti o da un'altra autorità equivalente e devono controllare le condizioni meteorologiche e dell'acqua. I nuotatori e i bambini piccoli devono indossare in barca giubbotti di salvataggio appropriatamente approvati e in ogni momento. Siccome il consumo di alcol aumenta il rischio di annegamento, gli operatori e i passeggeri su imbarcazioni da diporto in generale devono evitarne l'assunzione.
Popolazioni particolari a rischio annegamento
I soggetti debilitati, gli anziani e le persone con epilessia o altre patologie mediche che possano alterare la coscienza, richiedono supervisione costante quando nuotano o navigano e quando sono nella vasca da bagno.
Le persone con un'anamnesi personale o familiare positiva per annegamento inspiegabile non attribuibile a epilessia o al consumo di alcol o droga, meritano una valutazione per un disturbo cardiaco aritmogeno.
Punti chiave
Adottare misure preventive (p. es., fornire o prendere lezioni di nuoto, controllare da vicino i bambini attorno all'acqua, utilizzare dispositivi di galleggiamento o giubbotti di salvataggio che approvati dalla Guardia Costiera degli Stati Uniti o da un'altra autorità equivalente, evitare l'alcol, e garantire l'accesso a bagnini addestrati e a servizi medici di emergenza) per ridurre il rischio di annegamento.
Iniziare la rianimazione dei pazienti in arresto cardiaco da annegamento con respirazione di soccorso, non con compressioni toraciche.
È indicato rianimare vigorosamente le vittime di annegamento da acqua fredda anche se l'immersione è stata prolungata; la sopravvivenza è possibile anche dopo 1 h di immersione, in particolare nei bambini piccoli.
I pazienti devono essere valutati sia per cause sospette di annegamento (p. es., lesioni della colonna vertebrale cervicale, trauma cranico, convulsioni, aritmie, ipoglicemia), così come le lesioni o le conseguenze dell'annegamento (p. es., trauma cranico o della colonna cervicale, inalazione).
