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Alla scoperta di nuove opzioni terapeutiche per la sclerosi multipla—Commento

11/04/2017 Michael C. Levin, MD, Multiple Sclerosis Research Chair, Professor of Neurology, University of Saskatchewan

Sono ancora molte le sfide che la sclerosi multipla pone a medici e ricercatori. Per esempio, la diagnosi può risultare difficile e basarsi su una sintomatologia, riferita dal paziente, relativa a episodi (esacerbazioni) precedenti; le terapie non sono curative. Tuttavia, grazie alla RM dell’encefalo e del midollo spinale, la diagnosi è diventata notevolmente più accurata e spesso più semplice. Negli ultimi decenni, inoltre, sono stati sviluppati nuovi farmaci che modificano il decorso della malattia e altre terapie promettenti dovrebbero diventare disponibili a breve.

Allo stato attuale, non esistono terapie comprovate per la sclerosi multipla primaria progressiva. Tuttavia, una recente sperimentazione di fase 3 di ocrelizumab, un anticorpo monoclonale umanizzato che agisce neutralizzando selettivamente i linfociti B CD20+, è stata il primo studio a dimostrare l’efficacia di un farmaco per la sclerosi multipla primaria progressiva.

La maggioranza delle terapie per la sclerosi multipla è mirata alla forma recidivante-remittente. Oggi, il numero di farmaci disponibili supera la dozzina.

Nel complesso, gli obiettivi del trattamento comprendono:

  • Abbreviare la durata delle riacutizzazioni
  • Ridurre la frequenza delle esacerbazioni
  • Alleviare i sintomi
  • Mantenere la capacità deambulatoria del paziente

L’evoluzione delle opzioni terapeutiche per la sclerosi multipla

Le terapie immunomodulanti finalizzate a rallentare e prevenire le esacerbazioni sono state introdotte agli inizi degli anni ’90 con farmaci autoiniettabili a cui è stato dato il nome di “platform medications” e che includono l’interferone beta 1a e 1b e il glatiramer acetato. Sono tuttora disponibili e si sono dimostrati in grado di ridurre di circa 1/3 il rischio di recidive.

A questi sono seguiti ben presto formulazioni orali come il fingolimod, con un considerevole miglioramento, specialmente per quei pazienti che non gradiscono autoiniettarsi i farmaci. Un altro importante gruppo di farmaci per la sclerosi multipla consiste in anticorpi somministrati per endovena, come natalizumab e il più recente alemtuzumab (Lemtrada), un anticorpo monoclonale umanizzato anti-CD52. Questi farmaci per endovena vengono somministrati meno frequentemente (una volta all’anno per alemtuzumab), ma possono indurre effetti collaterali rilevanti, come cefalea, artralgia, affaticamento, infezioni delle vie urinarie, dolori agli arti, diarrea e rash cutaneo. Tra gli effetti collaterali più gravi vi sono la leucoencefalopatia multifocale progressiva (per natalizumab) e patologie autoimmuni e neoplasie (per alemtuzumab).

I sintomi delle riacutizzazioni (ad esempio la neurite ottica), causa di deficit oggettivi e di problemi funzionali, vengono trattati con cicli a breve termine di corticosteroidi. È importante che il paziente sappia che i corticosteroidi, seppur in molti casi in grado di contribuire a ridurre le esacerbazioni in termini di durata e gravità della sintomatologia, hanno effetti collaterali rilevanti (in particolare se utilizzati con frequenza o in cronico) e un’influenza trascurabile sulla progressione della malattia. In alcuni casi, i pazienti che non rispondono al trattamento con corticosteroidi possono essere sottoposti a plasmaferesi, al fine di contenere gli episodi acuti più gravi.

‘Riavviare’ il sistema immunitario del paziente

Recenti ricerche indicano la possibile efficacia del trapianto autologo di cellule staminali ematopoietiche nel trattamento di casi aggressivi, sia nella sclerosi multipla recidivante che nella forma secondaria progressiva. Questo trattamento cerca di “riavviare” il sistema immunitario mediante un’ablazione iniziale (con dosi massicce di tre o quattro chemioterapici citotossici) e una successiva infusione di cellule staminali ematopoietiche estratte dal paziente prima dell’ablazione del sistema immunitario. Queste cellule staminali ematopoietiche raggiungono il midollo osseo e iniziano la ricostituzione del sistema immunitario; l’auspicio è che si eviti il ripetersi della programmazione cellulare che innesca le reazioni autoimmuni all’origine della sclerosi multipla.

I risultati di uno studio internazionale pubblicato il mese passato su JAMA Neurology riportano un tasso di sopravvivenza libera da progressione del 46% per tutti i pazienti valutabili, cinque anni dopo il trattamento. Otto decessi (2,8%) segnalati entro 100 giorni dal trapianto sono stati considerati come mortalità da trapianto. Gli effetti collaterali continuano ad essere un ostacolo importante e l’esito si è rivelato più favorevole tra i pazienti più giovani e affetti da forme recidivanti di sclerosi multipla, con minori disabilità neurologiche e un numero inferiore di immunoterapie assunte in precedenza. Ampie sperimentazioni cliniche negli Stati Uniti e in Canada dovrebbero gettare maggior luce su questo trattamento in via di sviluppo, possibilmente nel giro di 3-5 anni.

Scegliere un’opzione terapeutica con decisioni condivise

Tra i medici non esiste ancora un consenso sulla terapia immunomodulante da preferire per modificare il decorso della malattia. La strategia di condividere il processo decisionale può rivelarsi efficace per determinare il trattamento migliore per ogni singolo paziente.

È opportuno che il medico tenga presente alcune raccomandazioni sulla base di fattori come il tipo di sclerosi multipla e la sua progressione, il livello di istruzione del paziente e le sue preferenze riguardo al trattamento. Tra i numerosi fattori da tenere in considerazione vi sono il rischio di effetti collaterali gravi a lungo termine, i probabili disagi a breve termine associati ad alcuni tipi di terapia, la comodità (ad esempio, la scelta di un farmaco orale rispetto a uno iniettabile) e la prognosi, basata sul quadro clinico del paziente. Il medico potrà quindi intavolare una conversazione con il paziente per scegliere la via migliore da intraprendere. Una quantità crescente di ricerche conferma l’opportunità e l’efficacia di questo metodo, preteso da un numero sempre maggiore di pazienti.

L’uso di integratori di vitamina D sta diventando sempre più diffuso tra i pazienti affetti da sclerosi multipla. Non esistono tuttavia evidenze chiare sull’efficacia terapeutica della supplementazione di vitamina D nella sclerosi multipla. Né sono chiari i rischi e il rapporto danni/benefici di questa supplementazione, particolarmente in assenza di un deficit documentato di vitamina D.

I pazienti spesso chiedono chiarimenti su altre opzioni alternative di trattamento, dall’apiterapia alle diete, fino al naloxone a basse dosi. Durante questo processo decisionale condiviso, il medico deve assicurarsi di conoscere l’opinione del paziente riguardo alle terapie alternative a cui potrebbe essere interessato e, nella maggioranza dei casi, orientarlo verso l’adozione di uno stile di vita sano e attivo, associato ad adeguate terapie mediche, come il modo più efficace per affrontare la sclerosi multipla.