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Dr. Bakris

Trattamento dei pazienti affetti da ipertensione—Commenti

07/03/2017 George L. Bakris, MD, Professor of Medicine, University of Chicago School of Medicine

La maggior parte delle persone non sa che la pressione arteriosa elevata pone seri rischi per la salute. L’ipertensione è un “killer silenzioso”: si presenta spesso senza sintomi riconoscibili, ma è responsabile ogni giorno di circa 1100 decessi tra gli adulti negli Stati Uniti.

Negli Stati Uniti, un adulto su tre è affetto da ipertensione. Tuttavia, secondo i Centers for Disease Control and Prevention solo circa il 54% degli adulti affetti da ipertensione tiene i propri livelli di pressione sanguigna sotto controllo.

È responsabilità dei professionisti medici sottolineare ai pazienti l’importanza della riduzione della pressione arteriosa elevata e, al contempo, identificare metodi di trattamento efficaci e mantenersi aggiornati sulle raccomandazioni più recenti.

Obiettivi di pressione sanguigna nel trattamento dell’ipertensione

Recentemente, nella comunità medica è stato espresso un certo disaccordo riguardo ai target di pressione sanguigna nel trattamento dell’ipertensione. Nel 2014, l’Eighth Joint National Committee (JNC 8) ha modificato il target della pressione sanguigna a valori inferiori a 150/90 mm Hg per la maggior parte delle persone di età superiore a 60 anni. Per i pazienti di età inferiore a 60 anni, nonché per soggetti affetti da diabete o da disturbi renali cronici, il JNC 8 ha raccomandato di trattare i pazienti mirando a un target inferiore a 140/90.

Nel 2015, tuttavia, la sperimentazione SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) ha dimostrato che un target di pressione sanguigna inferiore potrebbe essere auspicabile per certi gruppi. In tale sperimentazione sono stati randomizzati oltre 9000 pazienti di età superiore a 50 anni a rischio di coronaropatia (definito come età >75, malattia cardiovascolare clinica, malattia renale cronica o rischio di Framingham >15%) a un trattamento della pressione sanguigna intensivo (pressione sistolica <120) o standard (pressione sistolica <140). Sono stati esclusi i pazienti diabetici o con anamnesi di ictus. La sperimentazione ha dimostrato che il gruppo di trattamento intensivo aveva una riduzione del rischio di end-point primario (infarto miocardico, sindrome coronarica acuta, ictus, insufficienza cardiaca e morte cardiovascolare). Il numero necessario per il trattamento per evitare un esito primario era 61 e il numero necessario per il trattamento di un decesso era 90. Un’analisi di sottogruppo dello studio SPRINT in pazienti di età >75 anni ha confermato il tasso inferiore di eventi e di morti cardiovascolari nella popolazione più anziana.

È inoltre importante sottolineare che metodi di misurazione della pressione sanguigna diversi possono generare risultati con una variazione tale da influenzare i target di trattamento. Nello studio SPRINT, la metodologia di misurazione è stata diversa rispetto a quella impiegata dai medici che trattano pazienti nella pratica clinica. I medici devono essere consapevoli di tali differenze nelle misurazioni, in particolare quando prescrivono farmaci che possono ridurre la pressione sanguigna al punto tale da generare effetti avversi. In generale, gli intervalli obiettivo di pressione sanguigna sistolica per pazienti le cui misurazioni avvengono in ambienti clinici, dovrebbero essere da cinque a 10 mm HG più elevati dei tassi indicati nello studio SPRINT. Per maggiori informazioni sulle discrepanze nelle misurazioni, si legga questo commento della rivista online Circulation.

Sulla base dello studio SPRINT, alcuni medici raccomandano il trattamento con un target di pressione sanguigna inferiore a 125-130 mm Hg (se la pressione sanguigna è misurata con letture ambulatoriali manuali standard) o di 120-125 mm Hg (se pressione sanguigna è misurata tramite rilevatore digitale automatico) nella maggior parte dei pazienti con ipertensione. Ciò include i pazienti che soddisfano i criteri per la partecipazione allo studio SPRINT. Inoltre, alcuni medici ritengono che per determinati pazienti diabetici, ad esempio quelli affetti da nefropatia diabetica e proteinuria, la pressione sanguigna sistolica dovrebbe essere inferiore a 125-130 mm Hg.

I benefici della strategia di trattamento intensivo della pressione sanguigna devono essere soppesati relativamente ai rischi. I rischi includono peggioramento della funzione renale, sincope e anomalie elettrolitiche. I medici devono collaborare con i pazienti per giungere a protocolli di trattamento individualizzati che minimizzino gli effetti collaterali.

Trattamento dell’ipertensione

I cambiamenti nello stile di vita sono, ovviamente, una componente fondamentale nel controllo della pressione sanguigna. Ciò include svolgere attività fisica regolare, la riduzione del peso, la dieta DASH e una minore assunzione di sodio e di alcol.

Se i cambiamenti nello stile di vita non sono sufficienti, è necessaria la terapia antipertensiva. Almeno il 75% dei pazienti richiederà due o più farmaci per raggiungere i target di pressione sanguigna. Il manuale indica i farmaci che si sono dimostrati efficaci nel ridurre la pressione sanguigna.

Nel momento della scelta dei medicinali da prescrivere ai pazienti, è inoltre necessario considerare quali cambiamenti nello stile di vita tali soggetti potranno presumibilmente mettere in atto. I bloccanti del sistema renina-angiotensina, per esempio, saranno considerevolmente meno efficaci nei pazienti che non sono in grado di ridurre l’apporto di sale.

Come rivolgersi ai pazienti riguardo al controllo dell’ipertensione

Per molti medici è arduo trovare il tempo necessario a descrivere i pericoli dell’ipertensione durante le visite ambulatoriali. I pazienti devono, tuttavia, essere informati. Comunicare in maniera chiara perché l’ipertensione è il killer silenzioso è un modo efficace di motivare i pazienti a impegnarsi ad apportare modifiche al proprio stile di vita. Molti individui hanno almeno un familiare stretto che è deceduto a causa di insufficienza cardiaca o di ictus: anche questa può essere una motivazione convincente.

Può essere altresì una buona idea incaricare un infermiere o un assistente medico di chiamare i pazienti alcune settimane dopo l’inizio di un nuovo trattamento. Ciò mostra ai pazienti che il medico è interessato al loro miglioramento e offre l’opportunità di assicurarsi che il paziente stia seguendo il trattamento nel modo corretto.