(Vedi anche Panoramica sulla polmonite Panoramica sulla polmonite La polmonite è un'infiammazione acuta dei polmoni provocata da un'infezione. Di solito, la diagnosi iniziale si basa sulla RX torace e su reperti clinici. Cause, sintomatologia, trattamento... maggiori informazioni .)
La polmonite nosocomiale comprende la polmonite che non era in incubazione al momento del ricovero ospedaliero e che si sviluppa almeno 48 h dopo il ricovero in ospedale, in pazienti che non ricevono ventilazione meccanica. La polmonite nosocomiale comprende la polmonite postoperatoria, ma non i pazienti con polmonite associata alla ventilazione meccanica Polmonite associata alla ventilazione meccanica La polmonite associata alla ventilazione meccanica si sviluppa dopo almeno 48 h dopo l'intubazione endotracheale. Gli agenti patogeni più diffusi sono i bacilli Gram-negativi e lo Staphylococcus... maggiori informazioni .
Eziologia della polmonite nosocomiale
La causa più frequente di polmonite nosocomiale è la microinalazione di batteri che colonizzano l'orofaringe e le vie aeree superiori in pazienti gravi. La semina del polmone a causa di batteriemia o dell'inalazione di aerosol contaminati (ossia, le particelle sospese nell'aria contenenti Legionella spp, Aspergillus spp, o virus dell'influenza) è una causa meno comune.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per la polmonite nosocomiale comprendono i precedenti trattamenti antibiotici, il pH gastrico elevato (in seguito a terapia o profilassi per le ulcere da stress con anti-H2 o con inibitori della pompa protonica) e la presenza concomitante di insufficienza cardiaca, respiratoria, epatica e renale.
I principali fattori di rischio per la polmonite postoperatoria sono
Età > 70 anni
Chirurgia addominale o toracica
Debilitazione funzionale
Patogeni
I patogeni e i quadri di resistenza agli antibiotici variano in modo significativo tra i diversi centri e possono variare all'interno dello stesso centro in brevi periodi (p. es., da un mese all'altro). Gli antibiogrammi locali a livello istituzionale che vengono aggiornati regolarmente sono essenziali per la determinazione della terapia antibiotica empirica appropriata. In generale, i patogeni più importanti sono
Bacilli Gram-negativi enterici, soprattutto Pseudomonas aeruginosa
I cocchi Gram-positivi, soprattutto Staphylococcus aureus meticillino-sensibile e S. aureus meticillino-resistente
Altri importanti batteri Gram-negativi enterici comprendono Enterobacter spp, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus spp e Acinetobacter spp.
S. aureus meticillino-sensibile, Streptococcus pneumoniae, e Haemophilus influenzae sono i microrganismi più comunemente implicati quando la polmonite si sviluppa nei primi 4-7 giorni di ospedalizzazione, mentre P. aeruginosa, S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e microrganismi enterici Gram-negativi diventano i più comuni col prolungarsi dell'ospedalizzazione.
I fattori di rischio per l'infezione da agenti patogeni multiresistenti comprendono un precedente trattamento antibiotico per via endovenosa (entro i 90 giorni precedenti), una malattia polmonare strutturale, una colonizzazione con patogeni multiresistenti e degli alti tassi di prevalenza di questi patogeni nell'ambiente ospedaliero locale (1 Riferimenti relativi all'eziologia La polmonite nosocomiale si sviluppa dopo almeno 48 h dall'ospedalizzazione. Gli agenti patogeni più diffusi sono i bacilli Gram-negativi e lo Staphylococcus aureus; i microrganismi resistenti... maggiori informazioni ). L'infezione da parte di microrganismi resistenti peggiora marcatamente la mortalità e la morbilità.
Elevate dosi di corticosteroidi aumentano il rischio di infezioni da Legionella e Pseudomonas. Malattie polmonari suppurative croniche come la fibrosi cistica Fibrosi cistica La fibrosi cistica è una malattia ereditaria delle ghiandole esocrine che colpisce principalmente l'apparato gastrointestinale e respiratorio. Conduce a malattia polmonare cronica, insufficienza... maggiori informazioni e le bronchiectasie Bronchiectasie La bronchiectasia è la dilatazione e distruzione dei bronchi maggiori causata da uno stato infettivo e infiammatorio cronico. Cause frequenti sono la fibrosi cistica, le immunodeficienze e le... maggiori informazioni aumentano il rischio di patogeni Gram-negativi, compresi i ceppi resistenti agli antibiotici.
Vi è un crescente riconoscimento dei virus come causa di polmonite nosocomiale nei pazienti immunocompetenti e di virus e funghi nei pazienti immunocompromessi.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Sintomatologia della polmonite nosocomiale
Generalmente, nei pazienti non intubati, la sintomatologia della polmonite nosocomiale è la stessa della polmonite acquisita in comunità Sintomatologia La polmonite acquisita in comunità è definita come una polmonite che viene acquisita al di fuori dell'ospedale. I patogeni più comunemente identificati sono Streptococcus pneumoniae,... maggiori informazioni e comprende malessere, febbre, brividi, rigidità, tosse, dispnea, e dolore toracico.
Diagnosi della polmonite nosocomiale
RX torace o TC e criteri clinici (limitata accuratezza)
A volte broncoscopia o emocolture
Di solito, una diagnosi viene fatta sulla base di un nuovo infiltrato polmonare combinato con le caratteristiche cliniche dell'infezione, che comprendono la nuova insorgenza di febbre, espettorato purulento, leucocitosi e diminuzione dell'ossigenazione. Tuttavia, la diagnosi clinica è incompleta. Nessun sintomo, segno o reperto RX è sensibile o specifico per la diagnosi di polmonite nosocomiale, poiché tutti possono essere causati da atelettasia Atelettasia L'atelettasia è il collasso del tessuto polmonare con perdita di volume. Se l'atelettasia è estesa, i pazienti possono presentare dispnea o insufficienza respiratoria. Essi possono sviluppare... maggiori informazioni , embolia Embolia polmonare L'embolia polmonare è l'occlusione di arterie polmonari da parte di trombi che hanno origine altrove, generalmente nei grandi tronchi venosi delle gambe o della pelvi. Le condizioni che compromettono... maggiori informazioni , o edema polmonare Edema polmonare Si definisce edema polmonare acuto l'insufficienza ventricolare sinistra grave con ipertensione venosa polmonare ed essudazione alveolare. I reperti sono rappresentati da dispnea grave, sudorazione... maggiori informazioni .
Le colture di Gram e semiquantitative di campioni di espettorato, sebbene non definitive per l'identificazione dell'infezione, devono essere eseguite perché possono dirigere la terapia empirica. Il prelievo broncoscopico delle secrezioni delle vie aeree inferiori per le colture quantitative consente campioni più attendibili, che possono distinguere la colonizzazione dall'infezione. Le informazioni ottenute dal campionamento broncoscopico riducono l'uso di antibiotici e aiutano nel passaggio dall'ampia copertura antibiotica a una più mirata. Tuttavia, non è stato provato che migliori i risultati.
La titolazione dei mediatori dell'infiammazione nel liquido di lavaggio broncoalveolare o nel siero non è stata evidenziata come affidabile nel decidere se iniziare una terapia antibiotica. Il solo dato che permette di riconoscere in modo affidabile sia la presenza di una polmonite che il microrganismo responsabile è un'emocoltura o una coltura del liquido pleurico (ottenuta via toracentesi in un paziente con versamento pleurale) positiva per un patogeno respiratorio.
Le emocolture sono relativamente specifiche se identificano un agente patogeno respiratorio, ma hanno bassa sensibilità. Dei test molecolari che identificano il patogeno e i pattern di resistenza nelle secrezioni respiratorie stanno emergendo e potrebbero essere utili per guidare il trattamento.
Prognosi della polmonite nosocomiale
La mortalità associata alla polmonite nosocomiale è elevata nonostante la disponibilità di antibiotici efficaci. Tuttavia, non tutta la mortalità è attribuibile alla polmonite stessa; molti dei decessi sono legati alla malattia di base del paziente. L'adeguatezza della terapia antimicrobica iniziale migliora nettamente la prognosi. L'infezione da batteri Gram-negativi o Gram-positivi resistenti agli antibiotici peggiora la prognosi.
Trattamento della polmonite nosocomiale
Sono scelti empiricamente antibiotici attivi contro microrganismi resistenti
Se è sospettata una polmonite nosocomiale, il trattamento si basa sugli antibiotici scelti empiricamente in base a
Modelli locali di sensibilità
Fattori di rischio del paziente per i patogeni resistenti agli antibiotici
Nelle linee guida del 2007, l'Infectious Diseases Society of America e l'American Thoracic Society hanno usato criteri molto ampi per definire la popolazione a rischio di infezione da agenti patogeni resistenti agli antibiotici, che hanno portato a rendere necessario per la maggioranza dei pazienti con polmonite associata a ventilazione l'utilizzo di terapia antibiotica ad ampio spettro contro lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e lo Pseudomonas resistente. Le attuali raccomandazioni del 2016 (1 Riferimento relativo al trattamento La polmonite nosocomiale si sviluppa dopo almeno 48 h dall'ospedalizzazione. Gli agenti patogeni più diffusi sono i bacilli Gram-negativi e lo Staphylococcus aureus; i microrganismi resistenti... maggiori informazioni ) enfatizzano, quando possibile, l'uso di antibiotici a spettro più ristretto su base empirica. La terapia empirica per la polmonite nosocomiale senza fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici a causa di un precedente uso di antibiotici EV nei 90 giorni precedenti, in un istituto dove l'incidenza di S. aureus meticillino-resistente (MRSA) è < 20% (di S. aureus isolati) e la resistenza dello P. aeruginosa è < 10% per gli antibiotici empirici antipseudomonas comunemente usati, può comprendere uno qualsiasi dei seguenti:
Piperacillina/tazobactam
Cefepime
Levofloxacina
Imipenem
Meropenem
Le dosi dipendono dalla funzione renale (vedi tabella Dosi abituali degli antibiotici più comunemente prescritti Dosaggi abituali degli antibiotici più comunemente prescritti[a] ).
Nel caso del trattamento dello S. aureus meticillino-resistente (MRSA) i cui tassi sono > 20%, devono essere aggiunti vancomicina o linezolid. Nei pazienti che possiedono fattori di rischio per microrganismi resistenti agli antibiotici, o in assenza di antibiogrammi locali affidabili, le raccomandazioni comprendono la terapia tripla con 2 farmaci con attività contro Pseudomonas e 1 farmaco attivo contro lo S. aureus meticillino-resistente (MRSA):
Una cefalosporina antipseudomonas (cefepime o ceftazidime) o un carbapenemico antipseudomonas (imipenem, meropenem) o un beta-lattamico/inibitore della beta-lattamasi (piperacillina/tazobactam)
Una fluorochinolone antipseudomonas (ciprofloxacina o levofloxacina) o un aminoglicoside (amikacina, gentamicina, tobramicina)
Linezolid o vancomicina
Mentre l'uso indiscriminato degli antibiotici rappresenta un importante contributo allo sviluppo delle resistenze, un'iniziale terapia empirica è un determinante maggiore per risultati favorevoli. Pertanto il trattamento deve cominciare con l'uso iniziale di farmaci ad ampio spettro, che vengono poi sostituiti restringendo il regime terapeutico sulla base della risposta clinica, dei risultati delle colture e dei test di suscettibilità antibiotica.
L'incentivazione respiratoria è raccomandata per aiutare a prevenire la polmonite postoperatoria.
Riferimento relativo al trattamento
1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al: Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 63(5):e61–111, 2016.
Punti chiave
La polmonite nosocomiale è una polmonite che si sviluppa almeno 48 h dopo il ricovero in ospedale in pazienti che non ricevono ventilazione meccanica.
Gli agenti patogeni probabili differiscono da quelli che causano la polmonite acquisita in comunità e possono richiedere una terapia antibiotica empirica iniziale che è attiva contro i microrganismi resistenti agli antibiotici.
La diagnosi è difficile, la coltura di un potenziale patogeno da liquido pleurico o dal sangue è la scoperta più specifica.
Rivalutare i pazienti da 2 a 3 giorni dopo l'inizio del trattamento, e cambiare gli antibiotici in base alle colture a disposizione e ai dati clinici.