I versamenti pleurici sono raccolte di liquido nello spazio pleurico. Possono avere molte cause e solitamente vengono classificati come trasudati o essudati. La diagnosi si basa sull'esame obiettivo, sulla RX torace e sull'ecografia toracica al letto del paziente. La toracentesi e l'analisi del liquido pleurico sono spesso necessarie per determinare la causa. I trasudati asintomatici bilaterali non richiedono alcun trattamento. I trasudati sintomatici e la maggior parte degli essudati richiedono una toracentesi, il drenaggio con tubo toracico e il trattamento pleurico definitivo (catetere pleurico a permanenza, pleurodesi con talco, chirurgia toracica o una combinazione di questi).
Normalmente, tra le pleure parietale e viscerale sono presenti, sotto forma di un sottile film, 10-20 mL di liquido pleurico, di composizione simile al plasma, ma di contenuto proteico inferiore (< 1,5 g/dL [< 15 g/L]), che rendono più facili i movimenti tra i polmoni e la parete toracica. Il liquido arriva nello spazio pleurico dai capillari della pleura parietale e ne esce attraverso gli stomi della pleura parietale e i linfatici. Il liquido alla fine defluisce nell'atrio destro, quindi la clearance dipende dalla pressione capillare e, in parte, dalle pressioni destre. Il liquido pleurico si accumula quando ne entra troppo o ne esce troppo poco.
Eziologia del versamento pleurico
I versamenti pleurici sono di solito classificati come
Trasudati
Essudati
La categorizzazione dei versamenti si basa sulle caratteristiche di laboratorio del liquido (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi). Sia monolaterale sia bilaterale, un trasudato può essere generalmente trattato senza particolari accertamenti, mentre la causa di un essudato impone ulteriori indagini. Ci sono numerose cause (> 50) (vedi tabella Alcune cause di versamento pleurico).
I trasudati sono causati dalla combinazione di un aumento della pressione idrostatica e una riduzione della pressione oncotica del plasma. Lo scompenso cardiaco è la causa più diffusa, seguita dalla cirrosi con ascite e dall'ipoalbuminemia, generalmente causata da una sindrome nefrotica.
Gli essudati sono provocati da processi locali che portano a un aumento della permeabilità capillare con essudazione di liquido, proteine, cellule e altre componenti del siero. Le cause sono numerose; le più comuni sono la polmonite, le neoplasie, l'embolia polmonare, l'infezione virale e la tubercolosi.
La sindrome delle unghie gialle è un raro disturbo che provoca versamento pleurico essudativo cronico, linfedema e unghie gialle distrofiche. Si ritiene che tutto ciò sia conseguenza di un alterato drenaggio linfatico.
Il versamento chiloso (chilotorace) è un versamento bianco lattescente, con elevato contenuto di trigliceridi provocato da un trauma o da una neoplasia (solitamente linfoma) che coinvolge il dotto toracico. Il versamento chiloso si verifica anche nella sindrome della vena cava.
Il versamento chiliforme (di colesterolo o pseudo-chiloso) somiglia al versamento chiloso, ma è ad alto contenuto di colesterolo e a basso contenuto di trigliceridi. Si pensa che i versamenti chiliformi siano secondari al rilascio di colesterolo dai globuli rossi e dai neutrofili lisati negli essudati di vecchia data, quando i processi di riassorbimento vengono rallentati dall'ispessimento della pleura. Le cause più frequenti sono la pleurite reumatoide e la tubercolosi cronica.
L'emotorace consiste nella presenza di liquido ematico (ematocrito del liquido pleurico > 50% periferico) nel cavo pleurico a causa di un trauma o, più raramente, secondario a una coagulopatia o alla rottura di un vaso principale, come l'aorta o l'arteria polmonare.
L'empiema è la presenza di pus nella cavità pleurica. Si può verificare come complicanza di una polmonite, di una toracotomia, di un ascesso (polmonare, epatico o sottodiaframmatico) o di un trauma penetrante con infezione secondaria. L'empiema necessitatis consiste nell'estensione dell'empiema ai tessuti molli, che comporta l'infezione della parete toracica e il drenaggio all'esterno.
Il polmone incarcerato è un polmone rivestito da una corazza fibrosa in seguito a un empiema o a un tumore. Poiché il polmone non si può espandere, la pressione pleurica diventa più negativa del normale, aumentando la trasudazione di liquido dai capillari della pleura parietale. Il liquido è caratteristicamente al limite tra un trasudato e un essudato; ossia, i valori biochimici sono entro il 15% dei valori soglia dei criteri di Light (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi).
I versamenti iatrogeni possono essere provocati dalla migrazione o dal posizionamento errato di un sondino per alimentazione in trachea o dalla perforazione della vena cava superiore da parte di un catetere venoso centrale, con la conseguente infusione di alimentazione enterale o di soluzioni EV nella cavità pleurica.
I versamenti senza causa evidente sono spesso secondari a emboli polmonari occulti, tubercolosi o neoplasie (1). L'eziologia rimane sconosciuta per alcuni versamenti anche dopo approfonditi studi (indicati anche come pleurite non specifica); si ritiene che molti di questi versamenti siano dovuti a un'infezione virale.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Sintomatologia del versamento pleurico
Alcuni versamenti pleurici sono asintomatici e vengono scoperti incidentalmente durante una visita o con una RX torace.
Molte effusioni provocano dispnea, dolore toracico pleuritico o entrambi. Il dolore toracico pleuritico può manifestarsi come un vago fastidio o un dolore acuto che peggiora durante l'inspirazione, esso indica un'infiammazione della pleura parietale. Il dolore è generalmente percepito sulla zona infiammata, ma è possibile un dolore riflesso. Le porzioni posteriori e periferiche della pleura diaframmatica sono innervate dagli ultimi 6 nervi intercostali e a questo livello l'irritazione può causare dolore alla base del torace o all'addome simulando una patologia intra-addominale. L'irritazione della porzione centrale della pleura diaframmatica, innervata dai nervi frenici, provoca un dolore riflesso al collo e alla spalla.
L'esame obiettivo rivela l'assenza del fremito vocale tattile, un'ottusità alla percussione e la riduzione dei rumori respiratori dal lato del versamento. Questi segni possono essere causati anche da un ispessimento pleurico. Nei versamenti massivi, la respirazione è di solito frequente e superficiale.
Uno sfregamento pleurico, sebbene infrequente, è il segno obiettivo classico. Gli sfregamenti variano da scarsi rumori intermittenti che possono simulare un crepitìo a un quadro conclamato di rumori aspri, grattanti, scricchiolanti o come da sfregamento di cuoio, sincroni con gli atti del respiro e in genere udibili sia durante l'inspirazione sia durante l'espirazione. Gli sfregamenti udibili vicino al cuore (sfregamenti pleuropericardici) possono variare con il battito cardiaco e possono essere confusi con lo sfregamento della pericardite. Lo sfregamento pericardico può essere auscultato meglio sul bordo sinistro dello sterno, a livello del 3o e 4o spazio intercostale, è un suono caratteristico di "va e vieni" sincrono con i battiti del cuore e non è influenzato in maniera significativa dalla respirazione. La sensibilità e la specificità dell'esame obiettivo nell'identificare la presenza del versamento sono scarse.
Diagnosi di un versamento pleurico
RX torace
Ecografia toracica
Analisi del liquido pleurico
A volte TC con contrasto venoso, angio-TC, o altri test
Versamento pleurico si sospetta nei pazienti con dolore pleurico, dispnea inspiegabile o segni indicativi. Esami diagnostici sono indicati per documentare la presenza di liquido pleurico e determinarne la causa (vedi figura Diagnosi di un versamento pleurico).
Presenza di versamento
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
La RX torace è il primo esame eseguito per confermare la presenza del liquido pleurico. Nel sospetto di un versamento pleurico, si deve eseguire una RX torace in proiezione laterale in ortostatismo. Su una RX in ortostatismo, 75 mL di liquido obliterano l'angolo costofrenico posteriore. L'obliterazione dell'angolo laterale costofrenico solitamente richiede circa 175 mL, ma può richiedere fino a 500 mL. I versamenti pleurici più estesi opacizzano porzioni dell'emitorace e possono causare lo spostamento del mediastino; i versamenti > 4 L possono causare un'opacizzazione completa dell'emitorace e lo spostamento del mediastino verso il lato controlaterale.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
By permission of the publisher. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
I versamenti saccati sono raccolte di liquido intrappolate da aderenze pleuriche o all'interno delle scissure polmonari. Si deve eseguire un imaging supplementare (una RX in decubito laterale, una TC del torace o un'ecografia) qualora non fosse chiaro se un'opacità alla RX sia una raccolta liquida o un addensamento polmonare o se non si è certi della sua natura libera o saccata; questi esami sono più sensibili della RX in ortostatismo e possono rilevare piccoli volumi di liquido. I versamenti saccati, in particolare quelli della scissura orizzontale o obliqua, possono essere confusi con una massa polmonare solida (pseudotumor). Possono cambiare forma e dimensioni con i cambiamenti della posizione del paziente e della quantità di liquido pleurico.
L'ecografia toracica è considerata lo standard per la diagnosi di un versamento pleurico; viene eseguita al letto del paziente da pneumologi o talvolta da medici di emergenza, evitando la necessità di una revisione da un radiologo. È altamente accurata per il rilevamento di piccoli volumi di liquido pleurico e fornisce ulteriori informazioni diagnostiche (p. es., la presenza di settazione, di un ispessimento pleurico).
La TC con contrasto venoso è una preziosa indagine successiva che fornisce informazioni mediante la presa di contrasto della pleura e sulla potenziale nodularità pleurica. La TC con contrasto venoso è utile per valutare il parenchima polmonare al di sotto del versamento per la presenza di infiltrati o masse, quando il polmone è opacato dal versamento o quando la RX torace è insufficiente per distinguere il liquido saccato da una massa solida.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Image courtesy of Najib M. Rahman, BMBCh MA (oxon) DPhil.
Causa di versamento
La toracentesi deve essere eseguita su quasi tutti i pazienti con liquido pleurico di nuova insorgenza o di eziologia sconosciuta, che alla TC, all'RX in decubito laterale o all'ecografia appaiano di volume ≥ 10 mm. In generale, i soli pazienti che non necessitano di toracentesi sono quelli che hanno insufficienza cardiaca con versamenti pleurici simmetrici senza dolore toracico o febbre; in questi pazienti, si può incrementare la diuresi ed evitare le toracentesi a meno che i versamenti persistano da ≥ 3 giorni. La toracentesi e la successiva analisi del liquido pleurico spesso non sono necessari per i versamenti pleurici cronici, con causa nota ed asintomatici.
La toracentesi deve essere eseguita sotto guida ecografica in tutti i casi perché aumenta l'accuratezza della procedura e previene le complicanze.
Consigli ed errori da evitare
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Per diagnosticare la causa del versamento pleurico, viene eseguita l'analisi del liquido pleurico. L'analisi inizia con l'ispezione visiva, che può
Distinguere l'ematico e il chiloso (o chiliforme) da altri versamenti
Identificare i versamenti purulenti, fortemente che suggeriscono un empiema
Identificare liquidi viscosi, che sono caratteristici di alcuni mesoteliomi
Il liquido deve essere sempre inviato per il dosaggio delle proteine totali, del glucosio, del lattato deidrogenasi, della conta cellulare e del conteggio differenziale, e colorazione di Gram. Altri test come la misura del pH del liquido pleurico, colture batteriche aerobiche e anaerobiche, citologia, marcatori liquidi della tubercolosi [adenosina deaminasi o interferone-gamma], amilasi, colorazioni e colture per micobatteri e funghi, trigliceridi e colesterolo sono utilizzati negli ambienti clinici appropriati.
L'analisi del liquido aiuta a distinguere fra trasudato ed essudato; esistono vari criteri, ma nessuno è perfettamente discriminante tra i 2 tipi. Quando i criteri di Light sono utilizzati (vedi tabella Criteri per identificare i versamenti pleurici essudativi), i valori dell'LDH sierico e i livelli di proteine totali devono essere misurati il più vicino possibile al momento della toracentesi per il confronto con quelli nel liquido pleurico. I criteri di Light identificano correttamente la maggior parte degli essudati, ma identificano erroneamente il 20% dei trasudati come essudati. Qualora si sospetti un versamento trasudatizio (p. es., causato da scompenso cardiaco o cirrosi) e nessuna delle analisi biochimiche è < 15% i livelli soglia dei criteri di Light, si misura la differenza tra le proteine del siero e quelle del liquido pleurico. Se la differenza è > 3,1 g/dL (> 31 g/L), il paziente probabilmente ha un versamento trasudatizio.
L'imaging può anche aiutare. Se la diagnosi rimane incerta dopo l'analisi del liquido pleurico, è indicata una TC con contrasto venoso per valutare una presa di contrasto della pleura, nodularità pleurica, infiltrati polmonari o lesioni mediastiniche. La TC angio-polmonare è indicata per escludere sospetti emboli polmonari. Reperti di emboli polmonari indicano la necessità di una terapia anticoagulante a lungo termine. Una nodularità e un ispessimento pleurico indicano la necessità di una biopsia pleurica (toracoscopica o guidata da immaging). La presenza di infiltrati o di lesioni polmonari, a seconda delle cause sospettate, può indicare la necessità di una broncoscopia o di una biopsia polmonare guidata da imaging.
Quando si sospetta pleurite tubercolare, va misurato il livello di adenosina deaminasi nel liquido pleurico. Un livello > 40 U/L (667 nkat/L) ha una sensibilità del 95% e specificità per la diagnosi di pleurite tubercolare (1); tuttavia, il livello di adenosina deaminasi può anche essere positivo nei pazienti affetti da cancro.
Diagnosi di un versamento pleurico
*Sulla base di presenza di febbre, perdita di peso, anamnesi positiva per cancro o altri sintomi indicativi. |
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax 2023;78(Suppl 3):s1-s42. doi:10.1136/thorax-2022-219784
Trattamento del versamento pleurico
Trattamento dei sintomi e della patologia di base
Drenaggio di alcuni versamenti sintomatici
Altri trattamenti per versamenti parapneumonici e maligni
Generalmente, se asintomatico, il versamento di per sé non richiede trattamento, in quanto molti si riassorbono spontaneamente quando la patologia sottostante è risolta, specialmente i versamenti causati da polmoniti non complicate, embolia polmonare o quelli post-chirurgici. Il dolore pleuritico può essere gestito generalmente con FANS o altri analgesici orali. A volte è necessario un breve ciclo di oppiacei orali.
La toracentesi terapeutica (di solito da 1 a 1,5 L per un singolo trattamento) è sufficiente per molti versamenti sintomatici; può essere ripetuta per i versamenti che si riaccumulano. Non ci sono limiti prefissati sulla quantità di fluido che può essere rimosso (1). La rimozione del liquido può continuare fino a quando il versamento non viene drenato o il paziente sviluppa senso di costrizione toracica, dolore toracico e tosse insistente.
I versamenti cronici, ricorrenti e sintomatici possono essere trattati con pleurodesi o con drenaggi intermittenti con il posizionamento di un catetere a permanenza. I versamenti causati da polmoniti o patologie neoplastiche possono richiedere ulteriori misure specifiche.
Versamento parapneumonico ed empiema
In pazienti con fattori prognostici sfavorevoli (pH < 7,20, glucosio < 60 mg/dL [< 3,33 mmol/L], colorazione di Gram o coltura positiva, versamento saccato), il versamento deve essere drenato completamente tramite toracentesi o toracostomia mediante tubo toracostomico. Se un drenaggio completo è impossibile, un farmaco trombolitico (fibrinolitico) (p. es., alteplase) più DNAse (p. es., dornase alfa) può essere somministrato per via intrapleurica. Se il trattamento intrapleurico non ha successo, è indicato l'intervento chirurgico toracico. La chirurgia toracoscopica video-assistita è di solito eseguita per prima, sebbene possa essere necessaria la toracotomia.
Versamento pleurico maligno
Se la dispnea causata da un versamento pleurico maligno è alleviata dalla toracentesi, ma il liquido e la dispnea si ripresentano, è indicato un drenaggio a permanenza o la pleurodesi. I versamenti asintomatici e quelli che causano dispnea non alleviabile con la toracentesi non richiedono ulteriori procedure.
I cateteri pleurici a permanenza e la pleurodesi sono ugualmente efficaci nel trattamento del versamento pleurico maligno. La scelta dipende dalle preferenze del paziente. Entrambi diminuiscono la dispnea e migliorano efficacemente la qualità della vita. La pleurodesi con talco richiede il ricovero ospedaliero, ma le complicanze a lungo termine sono più frequenti con i cateteri a permanenza.
La pleurodesi viene provocata instillando un agente sclerosante all'interno dello spazio pleurico, con lo scopo di fondere la pleura parietale e quella viscerale ed eliminare lo spazio. Gli agenti sclerosanti più efficaci e più frequentemente utilizzati sono il talco, la doxiciclina e la bleomicina somministrati tramite tubo toracico o toracoscopia. La pleurodesi è controindicata se il polmone non si espande dopo un drenaggio completo con un tubo toracico (polmone intrappolato), nel qual caso è indicato il catetere pleurico a permanenza.
La derivazione del liquido pleurico verso il peritoneo (shunt pleuroperitoneale) viene eseguita di rado, ma è un'opzione nei pazienti con polmone intrappolato.
Il trattamento chirurgico (pleurectomia o decorticazione) deve essere considerato in pazienti con polmone intrappolato che hanno un buono stato generale di salute e una buona prognosi.
Riferimento relativo al trattamento
1. Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema. Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
Punti chiave
I trasudati sono causati dalla combinazione di un aumento della pressione idrostatica e una riduzione della pressione oncotica.
Gli essudati derivano da un aumento della permeabilità che comporta una fuoriuscita di proteine, cellule e altre componenti del siero.
Le cause più frequenti di versamenti trasudativi sono insufficienza cardiaca, cirrosi con ascite e ipoalbuminemia (generalmente a causa della sindrome nefrotica).
Le cause più frequenti di versamenti essudativi sono la polmonite, il cancro, l'embolia polmonare e la tubercolosi.
La valutazione richiede una diagnostica per immagini (generalmente ecografia e RX torace) per confermare la presenza di liquido e l'analisi del liquido pleurico per aiutare a determinarne la causa.
Nel caso in cui non sia chiaro se l'opacità alla RX standard rappresenti una raccolta liquida o un infiltrato parenchimale o e se non si è certi della sua natura libera o saccata, si devono eseguire una RX in decubito laterale, una TC del torace o un'ecografia.
I versamenti cronici, ricorrenti e sintomatici possono essere trattati con pleurodesi o tramite drenaggio intermittente da un catetere a permanenza.
