La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina e una serie di esposizioni professionali sono cause più comuni, nei non fumatori. La sintomatologia è caratterizzata da tosse produttiva e dispnea che si sviluppano nel corso degli anni; i segni più comuni comprendono riduzione del murmure vescicolare, prolungata fase espiratoria della respirazione e dispnea. Le forme gravi possono essere complicate da perdita di peso, pneumotorace, frequenti episodi di scompenso acuto sistemico, insufficienza cardiaca destra e/o insufficienza respiratoria acuta o cronica. La diagnosi si basa su anamnesi, esame obiettivo, RX torace e prove di funzionalità respiratoria. Il trattamento consiste nei broncodilatatori, corticosteroidi e, quando necessario, nell'O2-terapia e antibiotici. Le procedure di riduzione del volume polmonare o il trapianto di polmone sono utilizzate nella malattia avanzata. La sopravvivenza nella broncopneumopatia cronica ostruttiva è correlata alla gravità della limitazione del flusso aereo e alla frequenza delle esacerbazioni.
La broncopneumopatia cronica ostruttiva comprende
Bronchite cronica ostruttiva (clinicamente definita)
Enfisema (patologicamente o radiologicamente definito)
Molti pazienti presentano caratteristiche di entrambe le forme.
La bronchite cronica ostruttiva è una bronchite cronica con ostruzione al flusso aereo. La bronchite cronica è definita come tosse produttiva quasi tutti i giorni della settimana per almeno 3 mesi di durata per 2 anni consecutivi. La bronchite cronica diventa bronchite cronica a carattere ostruttivo quando compare un quadro spirometrico di ostruzione al flusso aereo. La bronchite cronica asmatica è un quadro simile, una condizione caratterizzata da tosse produttiva cronica, dispnea e ostruzione parzialmente reversibile del flusso aereo; si verifica soprattutto nei fumatori con un'anamnesi positiva per asma. In alcuni casi, la distinzione tra bronchite cronica ostruttiva e bronchite cronica asmatica è poco chiara e può riferirsi alla sovrapposizione di asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva.
L'enfisema è la distruzione del parenchima polmonare che porta alla perdita del ritorno elastico, dei setti alveolari e della trazione radiale a livello delle vie aeree che ne aumenta la tendenza al collasso. Ne consegue un'iperinflazione polmonare, una limitazione del flusso aereo e l'intrappolamento dell'aria. Gli spazi aerei si allargano e possono infine formare delle vescicole o delle bolle. La distruzione delle piccole vie aeree è considerata la prima lesione che precede lo sviluppo dell'enfisema.
Epidemiologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva
Negli Stati Uniti, circa 24 milioni di persone hanno limitazione del flusso d'aria, di questi circa 16 milioni hanno una diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva. La broncopneumopatia cronica ostruttiva è una delle principali cause di morte, causando più di 150 000 decessi ogni anno negli Stati Uniti (1). I tassi di prevalenza, incidenza e mortalità aumentano con l'età. La prevalenza è maggiore nelle donne, mentre la mortalità totale è simile in entrambi i sessi. La broncopneumopatia cronica ostruttiva sembra presentare un'aggregazione familiare indipendentemente dal deficit di alfa-1-antitripsina (deficit di inibitore dell'alfa-1 antiproteasi).
La broncopneumopatia cronica ostruttiva è in aumento in tutto il mondo a causa dell'aumento del fumo e della riduzione della mortalità dovuta a malattie infettive. In alcune regioni, anche l'uso diffuso di combustibili da biomassa, come legno, erbe o altri materiali organici, contribuisce alla prevalenza della broncopneumopatia cronica ostruttiva. I tassi di mortalità della broncopneumopatia cronica ostruttiva possono essere più alti nelle nazioni con scarsa assistenza medica rispetto alle nazioni in cui le cure mediche sono più facilmente accessibili. La broncopneumopatia cronica ostruttiva ha causato 3,23 milioni di decessi a livello globale nel 2019 ed è la terza causa di morte.
La pandemia del COVID-19 ha comportato un rischio particolare per i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. Il tasso di mortalità per i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva e COVID-19 era del 15% contro il 4% in quelli senza broncopneumopatia cronica ostruttiva (2). I tassi di ospedalizzazione erano doppi rispetto ai pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva e COVID-19 rispetto a quelli senza broncopneumopatia cronica ostruttiva. Nel complesso, tuttavia, il COVID-19 è stato associato a una riduzione a livello mondiale delle ospedalizzazioni della broncopneumopatia cronica ostruttiva (3). Le ragioni di ciò non sono chiare ma si ritiene che riflettano la riduzione dell'esposizione ad altre infezioni virali come risultato di un aumento delle precauzioni per le infezioni respiratorie (3). Inoltre, si ipotizza che i ricoveri siano stati ridotti durante la pandemia perché i pazienti con emergenze mediche, come una riacutizzazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva, hanno evitato il pronto soccorso per paura di contrarre il COVID-19 (4).
Riferimenti epidemiologici
1. Centers for Disease Control and Prevention: National Center for Health Statistics: Leading Causes of Death. Aggiornato al 22 gennaio 2022.
2. Meza D, Khuder B, Bailey JI, et al: Mortality from COVID-19 in patients with COPD: A US study in the N3C Data Enclave. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 16:2323–2326, 2021. doi: 10.2147/COPD.S318000
3. Alqahtani JS, Oyelade T, Aldhahir AM, et al: Reduction in hospitalised COPD exacerbations during COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2021 Aug 3;16(8):e0255659, 2021. doi: 10.1371/journal.pone.0255659
4. Wong LE, Hawkins JE, Langness S, et al: Where are all the patients? Addressing Covid-19 fear to encourage sick patients to seek emergency care. NEJM Catal Innov Care Deliv May 14, 2020.
Eziologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva
Ci sono 2 cause principali di broncopneumopatia cronica ostruttiva:
Fumo (e meno spesso altre esposizioni ad inalanti)
Fattori genetici
Esposizione per inalazione
Tra le esposizioni da inalazione, il fumo di sigaretta è il principale fattore di rischio nella maggior parte dei paesi, sebbene solo circa il 15% dei fumatori sviluppi una broncopneumopatia cronica ostruttiva clinicamente evidente; un'anamnesi positiva per il consumo di 40 o più pacchetti/anno è particolarmente predittiva. Il fumo prodotto dalla cottura interna e dal riscaldamento è un importante fattore causale nei Paesi in cui gli incendi sono comunemente utilizzati per cucinare o riscaldare. Le persone che fumano e hanno una preesistente reattività delle vie aeree (dimostrata da un'aumentata sensibilità al test d'inalazione con metacolina), anche senza segni clinici di asma, hanno un rischio maggiore di sviluppare una broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Un basso peso corporeo, le patologie respiratorie nell'infanzia, il fumo di sigaretta passivo, l'esposizione all'inquinamento atmosferico, al pulviscolo professionale (p. es., polvere minerale o polvere di cotone) o ad inalanti chimici (p. es., cadmio) aumentano il rischio di broncopneumopatia cronica ostruttiva, ma hanno un'importanza minore rispetto al fumo di sigaretta.
Fattori genetici
Il disturbo genetico meglio definito è il deficit di alfa-1-antitripsina, che nei non fumatori rappresenta una causa importante di enfisema e aumenta notevolmente la predisposizione alla patologia nei fumatori.
Sono stati identificati più di 30 alleli genetici associati a broncopneumopatia cronica ostruttiva o al declino della funzione polmonare in popolazioni selezionate, ma nessuno ha dimostrato di essere consequenziale come il deficit di alfa-1-antitripsina.
Fisiopatologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva
Vari fattori causano la limitazione del flusso aereo e altre complicanze della broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Infiammazione
L'esposizione per inalazione può innescare una risposta infiammatoria nelle vie aeree e agli alveoli che porta alla malattia in soggetti geneticamente predisposti. Si ritiene che il processo sia mediato dall'aumento dell'attività proteasica e dalla diminuzione di quella antiproteasica. Le proteasi polmonari, come l'elastasi neutrofila, le metalloproteinasi della matrice e le catepsine, degradano l'elastina e il tessuto connettivo nel normale processo di riparazione dei tessuti. La loro attività è normalmente bilanciata dalle antiproteasi, come l'alfa-1-antitripsina, l'inibitore delle leucoproteinasi secretorie prodotte dall'epitelio delle vie aeree, l'elafina e l'inibitore tissutale delle metalloproteinasi di matrice. Nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva, i neutrofili attivati e le altre cellule infiammatorie rilasciano proteasi nell'ambito del processo infiammatorio; la loro attività supera quella delle antiproteasi e il risultato è la distruzione dei tessuti e l'iperproduzione di muco.
L'attivazione dei macrofagi e dei neutrofili provoca anche l'accumulo di radicali liberi, anione superossido e perossido di idrogeno, che inibiscono le antiproteasi e determinano broncocostrizione, edema della mucosa e ipersecrezione di muco. Il danno ossidativo indotto dai neutrofili, il rilascio dei neuropeptidi pro-fibrotici (p. es., bombesina) e i ridotti livelli del fattore di crescita endoteliale vascolare contribuiscono alla distruzione apoptotica del parenchima polmonare.
L'infiammazione nella broncopneumopatia cronica ostruttiva aumenta con l'aumentare della gravità della malattia, e, nei casi gravi (avanzati) di malattia, l'infiammazione non si risolve completamente nonostante la cessazione del fumo. Questa infiammazione cronica non sembra rispondere ai corticosteroidi, in particolare nei pazienti che continuano a fumare sigarette (1).
Infezione
Infezioni delle vie respiratorie (alle quali i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva sono inclini) possono amplificare la progressione della distruzione del polmone.
Circa il 30% dei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva presenta una colonizzazione batterica delle vie aeree inferiori, specialmente da parte dell'Haemophilus influenzae. Nei pazienti più gravemente affetti (p. es., soggetti con ospedalizzazioni precedenti), è comune la colonizzazione da parte della Pseudomonas aeruginosa o di altri batteri Gram-negativi. Il fumo e l'ostruzione al flusso aereo possono determinare un'alterata clearance del muco nelle vie aeree inferiori, facilitando l'infezione. Episodi infettivi ripetuti aumentano il livello infiammatorio, velocizzando la progressione della malattia. Tuttavia non vi è alcuna evidenza che l'uso di antibiotici a lungo termine rallenti la progressione della broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Limitazione del flusso aereo
Le caratteristiche fisiopatologiche principali della broncopneumopatia cronica ostruttiva sono rappresentate dalla limitazione del flusso aereo provocata dal restringimento e/o ostruzione delle vie aeree, dalla perdita del ritorno elastico o da entrambi.
Il restringimento delle vie aeree e l'ostruzione sono causati da un'ipersecrezione di muco stimolata dall'infiammazione, tappi di muco, edema della mucosa, broncospasmo, fibrosi peribronchiale e dal rimodellamento delle piccole vie aeree o una combinazione di questi meccanismi. I setti alveolari vengono distrutti, riducendo il tessuto parenchimale legato alle vie aeree e facilitando in tal modo la chiusura delle vie aeree durante l'espirazione.
Talvolta, gli spazi alveolari dilatati possono consolidarsi in bolle, definite come spazi aerei di diametro ≥ 1 cm. Le bolle possono essere interamente vuote o essere attraversate da tralci di tessuto polmonare che le dividono in aree di enfisema localmente grave; a volte occupano l'intero emitorace. Questi cambiamenti portano alla perdita del ritorno elastico e l'iperinflazione del polmone.
L'aumento della resistenza delle vie aeree aumenta il lavoro respiratorio. L'iperinsufflazione polmonare, sebbene diminuisca la resistenza delle vie aeree, aumenta anche la fatica respiratoria. Un aumentato lavoro respiratorio può causare ipoventilazione alveolare con ipossia e ipercapnia, sebbene l'ipossia e l'ipercapnia possano essere provocati anche da un alterato rapporto ventilazione/perfusione (V/Q).
Complicanze
Oltre alla limitazione del flusso aereo e insufficienza respiratoria, a volte le complicanze comprendono
Ipertensione polmonare
Infezione respiratoria
Perdita di peso e altre comorbilità
L'ipossiemia cronica aumenta il tono vascolare polmonare. Questo, se diffuso, provoca ipertensione polmonare e cuore polmonare. L'aumento della pressione vascolare polmonare può essere aumentata dalla distruzione del letto capillare polmonare dovuta alla distruzione dei setti alveolari.
Che siano virali o batteriche, le infezioni respiratorie sono frequenti tra i pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva e causano una grande percentuale di riacutizzazioni. Si sostiene che le infezioni batteriche acute sono dovute all'acquisizione di nuovi ceppi di batteri piuttosto che alla crescita cronica ed eccessiva di batteri colonizzatori.
Si può verificare perdita di peso, forse in risposta a livelli d'apporto calorico insufficienti e all'aumento del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha) circolante. Questa perdita di peso può essere dovuta a una mancata corrispondenza tra il dispendio calorico e l'apporto nutrizionale perché il dispendio calorico può essere elevato in presenza di aumentate citochine infiammatorie e ipossiemia.
Altre malattie coesistenti o complicanti che incidono negativamente sulla qualità della vita e/o la sopravvivenza sono l'osteoporosi, la depressione, l'ansia, la coronaropatia, il cancro del polmone e altri tumori, l'atrofia muscolare, e il reflusso gastroesofageo. La misura in cui questi disturbi siano conseguenza della broncopneumopatia cronica ostruttiva, del fumo e dell'infiammazione sistemica di accompagnamento non è chiara.
Riferimenti relativi alla fisiopatologia
1. Pascoe S, Barnes N, Brusselle G, et al: Blood eosinophils and treatment response with triple and dual combination therapy in chronic obstructive pulmonary disease: analysis of the IMPACT trial. Lancet Respir Med 7(9):745–756 2019. doi: 10.1016/S2213-2600(19)30190-0
Sintomatologia della broncopneumopatia cronica ostruttiva
Lo sviluppo e la progressione della broncopneumopatia cronica ostruttiva impiega anni. La maggior parte dei pazienti ha fumato ≥ 20 sigarette/die per > 20 anni.
La tosse produttiva è generalmente il sintomo iniziale, si presenta nei fumatori nel quinto e sesto decennio di vita.
La dispnea progressiva, persistente, da sforzo o precipitante in caso di infezioni respiratorie, si presenta in genere nel sesto decennio (avanzata) e nel settimo decennio di vita.
Di solito i sintomi progrediscono rapidamente nei soggetti che continuano a fumare e in coloro che hanno avuto una lunga esposizione al fumo di tabacco. La cefalea mattutina si sviluppa nelle fasi più avanzate della malattia ed è segno di ipercapnia o ipossiemia notturna.
I segni della broncopneumopatia includono la dispnea, una fase espiratoria prolungata della respirazione, l'iperinflazione polmonare che si manifesta attraverso l'attenuazione dei rumori cardiaci e respiratori e l'aumento del diametro anteroposteriore del torace (torace a botte). I pazienti con enfisema avanzato perdono peso e vanno incontro ad atrofia muscolare che è stata attribuita all'immobilità, all'ipossia, o al rilascio di mediatori infiammatori sistemici, come il TNF-alfa.
I segni della malattia in stadio avanzato sono rappresentati dal respiro a labbra socchiuse, dall'uso dei muscoli respiratori accessori, dal movimento paradosso della gabbia toracica inferiore durante l'inspirazione (segno di Hoover) e dalla cianosi. I segni del cuore polmonare comprendono distensione delle vene del collo, suddivisione del 2o tono cardiaco con un'accentuazione della componente polmonare, soffio da insufficienza tricuspidale e edema periferico. L'itto ventricolare destro nella broncopneumopatia cronica ostruttiva non è un reperto comune, a causa dell'iperinflazione polmonare.
Può verificarsi lo pneumotorace spontaneo (probabilmente legato alla rottura di bolle) e deve essere sospettato nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva che peggiorano bruscamente.
I sintomi possono essere classificati in base alle attività che causano dispnea (vedi tabella Valutazione della dispnea utilizzando il questionario modificato del British Medical Research Council [mMRC]).
Valutazione della dispnea utilizzando il questionario modificato del British Medical Research Council (mMRC)
Grado | Dispnea |
|---|---|
0 | Non presente, eccetto durante l'esercizio fisico pesante |
1 | Compare accelerando l'andatura su un terreno pianeggiante o camminando su un terreno in leggera pendenza |
2 | Con conseguente andatura più lenta rispetto alle persone della stessa età su un piano pianeggiante o Con conseguente arresto per riprendere fiato quando si cammina al proprio ritmo su un terreno pianeggiante |
3 | Con conseguente arresto per riprendere fiato dopo aver camminato per circa 100 metri o dopo alcuni minuti su un terreno pianeggiante |
4 | Impedire alla persona di uscire di casa o Compare quando si veste o si sveste |
Adattato da Mahler DA, Wells CK: Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 93:580–586, 1988. | |
Riacutizzazioni
Sporadicamente, si verificano crisi acute durante il decorso della broncopneumopatia cronica ostruttiva, annunciate da un aggravamento della sintomatologia. Quasi sempre risulta impossibile accertare le cause di ogni singola riacutizzazione, ma spesso vengono attribuite a infezioni virali delle vie aeree superiori o a bronchiti batteriche acute o all'esposizione a irritanti respiratori. Con il progredire della broncopneumopatia cronica ostruttiva, le crisi acute tendono a divenire più frequenti, mediamente circa da 1 a 3 episodi/anno.
Diagnosi della broncopneumopatia cronica ostruttiva
Imaging del torace
Prove di funzionalità respiratoria
La diagnosi si basa sull'anamnesi, all'esame obiettivo e ai risultati dell'imaging del torace e viene confermata con le prove di funzionalità respiratoria. Sintomi simili posso essere causati da asma, insufficienza cardiaca e bronchiectasie (vedi tabella Diagnosi differenziale della broncopneumopatia cronica ostruttiva). Talvolta broncopneumopatia cronica ostruttiva e asma vengono facilmente confusi e sovrapposti (viene chiamata sovrapposizione di asma e broncopneumopatia cronica ostruttiva).
Alcune patologie sistemiche possono determinare una limitazione del flusso aereo e fanno sospettare una broncopneumopatia cronica ostruttiva; esse comprendono l'infezione da HIV, l'abuso di droghe EV (in particolare cocaina e anfetamine), sarcoidosi, sindrome di Sjögren, bronchiolite obliterante, linfangioleiomiomatosi e granuloma eosinofilo. La broncopneumopatia cronica ostruttiva può essere differenziata dalla malattia polmonare interstiziale tramite l'imaging del torace, che evidenzia un'aumentata espressione della trama interstiziale nella malattia polmonare interstiziale, e tramite un test di funzionalità polmonare, che mostra una sindrome restrittiva piuttosto che un deficit ventilatorio ostruttivo. In alcuni pazienti, broncopneumopatia cronica ostruttiva e malattia polmonare interstiziale coesistono (combinando fibrosi polmonare ad enfisema), in cui i volumi polmonari sono relativamente conservati, ma lo scambio di gas è gravemente compromesso.
Prove di funzionalità respiratoria
I pazienti con sospetta broncopneumopatia cronica ostruttiva devono essere sottoposti a prove di funzionalità respiratoria, per confermare la limitazione del flusso aereo, per quantificarne la gravità e la reversibilità, e per distinguere la broncopneumopatia cronica ostruttiva da altre patologie. (Alcuni esperti raccomandano lo screening del test di funzionalità polmonare per tutti i pazienti con un'anamnesi di fumo.) Le prove di funzionalità respiratoria sono utili anche per seguire la progressione della malattia e per monitorare la risposta al trattamento. I test diagnostici di base sono
FEV1: il volume di aria espirata forzatamente durante il primo secondo dopo un respiro completo
Capacità vitale forzata (CVF): il volume d'aria espirato con la massima forza possibile
Curva flusso-volume: registrazioni spirometriche simultanee di flusso aereo e di volume durante l'espirazione e l'inspirazione massimali forzate
Riduzioni del FEV1, della CVF, e del rapporto di FEV1/CVF sono il segno distintivo della limitazione del flusso aereo. La curva flusso-volume mostra un andamento concavo nel tracciato espiratorio (vedi figura Curve flusso-volume).
Ci sono due percorsi di base attraverso i quali la broncopneumopatia cronica ostruttiva può svilupparsi e manifestarsi con i sintomi in età avanzata:
Nella prima via, i pazienti possono avere una normale funzione polmonare nella prima età adulta, che è seguita da un più rapido declino del FEV1 (circa ≥ 60 mL/anno).
Con la seconda via, i pazienti presentano una compromissione della funzionalità polmonare nella prima età adulta, spesso associata all'asma o ad altre malattie respiratorie dell'infanzia. In questi pazienti, la broncopneumopatia cronica ostruttiva può presentare un normale declino legato all'età nel FEV1 (circa 30 mL/anno).
Sebbene questo 2o modello di percorsi sia concettualmente utile, è possibile una vasta gamma di varianti (1). Quando il FEV1 scende al di sotto di circa 1 L, i pazienti sviluppano dispnea con le attività della vita quotidiana (sebbene la dispnea sia più strettamente legata al grado di iperinflazione dinamica [iperinflazione progressiva dovuta ad espirazione incompleta] rispetto al grado di limitazione del flusso aereo). Quando il FEV1 scende al di sotto di circa 0,8 L, i pazienti sono a rischio di ipossiemia, ipercapnia e cuore polmonare.
Il FEV1 e la CVF sono facilmente misurabili con la spirometria ambulatoriale. I normali valori di riferimento sono determinati in base a età, sesso e altezza dei soggetti. La modifica dei valori in base alla razza e/o all'etnia è controversa (vedi anche Racial Issues in Pulmonary Medicine: Pulse Oximetry and Pulmonary Function Testing). La gravità della riduzione del flusso aereo nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva e FEV1/CVF < 0,70 può essere classificata sulla base del FEV1 dopo broncodilatatore (2):
Lieve: ≥ 80% del previsto
Moderato: dal 50% al 79% del previsto
Grave: dal 30 al 49% del previsto
Molto grave: < 30% del previsto
Ulteriori prove di funzionalità respiratoria sono necessarie soltanto in specifiche circostanze, come in previsione di una procedure di riduzione del volume polmonare. Altre anomalie del test possono comprendere
Aumento della capacità polmonare totale
Capacità residuale funzionale aumentata
Incremento del volume residuo
Diminuzione della capacità vitale
Diminuzione della capacità di diffusione del respiro singolo per il monossido di carbonio (DLCO)
Riscontri dell'aumento della capacità polmonare totale, della capacità funzionale residua e del volume residuo possono aiutare a distinguere la broncopneumopatia cronica ostruttiva dalla patologia polmonare restrittiva, in cui queste misurazioni sono ridotte.
Una capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLCO) ridotta è un reperto aspecifico che si può verificare in altre patologie che riguardano il letto vascolare polmonare, come la malattia polmonare interstiziale, ma può aiutare a distinguere l'enfisema dall'asma, in cui la capacità di diffusione del monossido di carbonio risulta normale o elevata.
Diagnostica per immagini
La RX torace può avere reperti caratteristici. Nei pazienti con enfisema, le variazioni possono comprendere iperinflazione polmonare manifestandosi con un diaframma appiattito (ossia, aumento dal valore normale di 45° a > 90°, dell'angolo formato da sterno e diaframma anteriore da proiezione laterale), rapida riduzione dei vasi ilari, e bolle (ossia, aree radiolucenti > 1 cm circondate da ombre sottili ed arcuate). Altri segni tipici sono l'ingrandimento dello spazio aereo retrosternale e un'ombra cardiaca stretta. Le alterazioni enfisematose che si sviluppano prevalentemente alle basi polmonari suggeriscono un deficit di alfa-1-antitripsina. Il polmone può sembrare normale o presentare una trasparenza aumentata dovuta alla perdita del parenchima. Tra i pazienti con bronchite cronica ostruttiva, la RX torace può essere normale o può mostrare un aumento bibasilare di marcature broncovascolari a causa dell'ispessimento delle pareti bronchiali.
By permission of the publisher. Da Barnes P. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
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Lo slargamento degli ili indica arterie polmonari di grandi dimensioni che possono indicare la presenza di ipertensione polmonare. La dilatazione del ventricolo destro che si verifica nel cuore polmonare può essere mascherata dall'iperinflazione polmonare o si può manifestare sotto forma di invasione dello spazio retrosternale da parte dell'ombra cardiaca o con l'aumento del diametro trasverso dell'ombra cardiaca rispetto a RX torace precedenti.
La TC toracica può svelare anomalie non visibili alla RX torace e può anche suggerire patologie concomitanti o complicanti, come la polmonite, la pneumoconiosi o le neoplasie polmonari. La TC è utile per accertare l'estensione e la distribuzione dell'enfisema, valutate sia visivamente sia con l'analisi della distribuzione della densità polmonare. Le indicazioni per eseguire la TC nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva comprendono la valutazione per le procedure di riduzione del volume polmonare, sospetto di patologie coesistenti o disturbi complicanti che non sono chiaramente evidenti o sono esclusi dalla RX torace, sospetto di cancro polmonare e screening per cancro polmonare. L'allargamento del diametro dell'arteria polmonare superiore al diametro dell'aorta ascendente suggerisce l'ipertensione polmonare (3).
Ulteriori esami
I livelli di alfa-1-antitripsina vanno misurati nei pazienti di età < 50 anni sintomatici per broncopneumopatia cronica ostruttiva e nei pazienti non fumatori con broncopneumopatia cronica ostruttiva per rilevare un deficit di alfa-1-antitripsina. Altre indicazioni di un possibile deficit di alfa-1-antitripsina sono rappresentate da un'anamnesi familiare positiva per broncopneumopatia cronica ostruttiva o da epatopatie inspiegate, da un enfisema localizzato ai lobi inferiori e da broncopneumopatia cronica ostruttiva associata a vasculiti positive per anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA). Se i livelli di alfa-1-antitripsina sono bassi, la diagnosi deve essere confermata dal test genetico del fenotipo della alfa-1-antitripsina.
L'ECG, spesso fatto per escludere cause cardiache di dispnea, mostra tipicamente un basso voltaggio del QRS in tutte le derivazioni, con un asse cardiaco verticale secondario all'iperinflazione polmonare e un aumento del voltaggio dell'onda P o uno spostamento verso destra del suo vettore, causato dalla dilatazione dell'atrio destro nei pazienti con enfisema in stadio avanzato. I segni dell'ipertrofia ventricolare destra comprendono un'onda R o R′ di ampiezza pari o superiore all'onda S nella derivazione V1; un'onda R più piccola in derivazione V6; una deviazione dell'asse > 110° senza blocco di branca destra; o combinazioni di questi reperti. La tachicardia atriale multifocale è un'aritmia che può accompagnare la broncopneumopatia cronica ostruttiva, si manifesta come una tachiaritmia con onde P polimorfe e intervalli PR variabili.
Talvolta, l'ecocardiografia è utile per valutare la funzione ventricolare destra e l'ipertensione polmonare, nonostante l'intrappolamento d'aria renda l'esame difficile nei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. L'ecocardiografia è indicata il più delle volte quando si sospetta una concomitante patologia valvolare o del ventricolo sinistro.
Il valore diagnostico dell'emoglobina e dell'ematocrito nella valutazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva è scarso ma può mostrare un'eritrocitosi (ematocrito > 48%) se il paziente ha un'ipossia cronica. I pazienti con anemia (per motivi diversi dalla broncopneumopatia cronica ostruttiva) hanno una dispnea grave ma sproporzionata. La conta differenziale dei leucociti può essere utile. Un crescente numero di evidenze indica che l'eosinofilia predice la risposta ai corticosteroidi.
Il dosaggio degli elettroliti sierici ricopre scarsa importanza diagnostica, ma può mostrare un elevato livello di HCO3 se i pazienti presentano un'ipercapnia cronica. L'emogasanalisi venosa è utile per la diagnosi di ipercapnia acuta o cronica.
Valutazione delle riacutizzazioni
I pazienti con esacerbazioni acute solitamente hanno una combinazione dell'aumento di tosse, espettorato, dispnea e del lavoro respiratorio come anche bassa saturazione di ossigeno al pulsossimetro, diaforesi, tachicardia, ansia e cianosi. I pazienti con esacerbazioni accompagnate da ritenzione di diossido di carbonio possono essere letargici o sonnolenti, con un aspetto molto diverso.
Tutti i pazienti che necessitano del ricovero in ospedale per una riacutizzazione devono essere sottoposti ad esami atti a valutare ipossiemia e ipercapnia. L'ipercapnia può essere presente senza l'ipossia.
Il ritrovamento di una PaO2 < 50 mmHg o PaCO2 > 50 mmHg, o della pressione parziale del diossido di carbonio nel sangue venoso (PvCO2) > 55 mmHg nei pazienti con un'acidosi respiratoria (pH < 7,35) dimostra la presenza di un'insufficienza respiratoria acuta. Alcuni pazienti cronicamente manifestano tali livelli di PaO2 e PaCO2 in assenza di insufficienza respiratoria acuta.
La RX torace viene spesso eseguita per valutare la presenza di polmonite o pneumotorace. In rari casi, in pazienti sottoposti a terapia corticosteroidea sistemica cronica, la presenza di infiltrati può indicare una polmonite da Aspergillus.
L'espettorato giallo o verde è un segno attendibile di presenza di neutrofili nello sputo e indica una colonizzazione batterica o un'infezione. La coltura è fatta solitamente in pazienti ospedalizzati, ma generalmente non è necessaria in pazienti ambulatoriali. In campioni di pazienti ambulatoriali, la colorazione di Gram mostra generalmente neutrofili con una miscela di microrganismi, spesso diplococchi Gram-positivi (Streptococcus pneumoniae), bacilli Gram-negativi (H. influenzae) o entrambi. Tuttavia, l'esame colturale e l'esame microscopico dell'espettorato di solito non sono necessari per i pazienti ambulatoriali. Altri microrganismi orofaringei commensali, come per esempio Moraxella (Branhamella) catarrhalis, possono occasionalmente causare riacutizzazioni. In pazienti ospedalizzati, colture possono presentare microrganismi Gram-negativi resistenti (p. es., Pseudomonas) o raramente, Staphylococcus. Durante la stagione influenzale, il test rapido dell'influenza guiderà il trattamento con inibitori della neuraminidasi e richiedere un pannello di test virali respiratori per il virus respiratorio sinciziale (RSV), il rinovirus e il metapneumovirus può consentire la personalizzazione della terapia antimicrobica.
La proteina C-reattiva sierica è utile nel guidare l'uso di antibiotici durante le riacutizzazioni; l'uso di antibiotici può essere ridotto senza evidenza di danno (4, 5).
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Lange P, Celli B, Agusti A, et al: Lung-function trajectories leading to chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 373(2):111–122, 2015.
2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD): Diagnosis and initial assessment. 2022 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD.
3. Iyer AS, Wells JM, Vishin S, et al: CT scan-measured pulmonary artery to aorta ratio and echocardiography for detecting pulmonary hypertension in severe COPD. Chest 145(4):824–832, 2014.
4. Butler CC, Gillespie D, White P, et al: C-Reactive protein testing to guide antibiotic prescribing for COPD exacerbations. N Engl J Med 381(2):111–120, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1803185
5. Prins HJ, Duijkers R, van der Valk P, et al: CRP-guided antibiotic treatment in acute exacerbations of COPD in hospital admissions. Eur Respir J 53(5):1802014, 2019. doi: 10.1183/13993003.02014-2018
Prognosi della broncopneumopatia cronica ostruttiva
La gravità dell'ostruzione delle vie aeree è proporzionale alla sopravvivenza dei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva. Per un FEV1 previsto del 35-55%, la mortalità a 5 anni è del 40%. Per un FEV1 inferiore al 35% previsto, la mortalità a 5 anni è del 55% (1).
Una previsione più accurata del rischio di morte è possibile misurando simultaneamente l'indice di massa corporea (B), il grado di ostruzione delle vie aeree (O, che è il FEV1), la dispnea (D, che viene misurata utilizzando il Questionario del British Meditation Research Council [mMRC]), e la capacità di esercizio (E, che viene misurata con un test del cammino in 6 minuti); questo è chiamato indice BODE. Inoltre, la vecchiaia, le cardiopatie, l'anemia, la tachicardia a riposo, l'ipercapnia e l'ipossiemia predicono una sopravvivenza ridotta, mentre una risposta significativa alla terapia broncodilatatoria predice un'aumentata sopravvivenza. L'età avanzata, la PaCO2 più elevata e una terapia di mantenimento con corticosteroidi orali rappresentano fattori di rischio per morte nei pazienti con crisi acute che necessitano di ospedalizzazione. (I dettagli per il calcolo dell'indice BODE sono disponibili presso i Medical Criteria.)
I pazienti ad alto rischio di morte imminente sono quelli con progressiva perdita di peso inspiegabile o grave declino funzionale (p. es., coloro che soffrono di dispnea per normali azioni quotidiane, come vestirsi, lavarsi o mangiare). Spesso, la mortalità nei soggetti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva che smettono di fumare può essere dovuta alle malattie intercorrenti, piuttosto che alla progressione della patologia di base. Generalmente il decesso è la conseguenza dell'insufficienza respiratoria acuta, polmoniti, carcinoma polmonare, cardiopatie o embolia polmonare.
Riferimenti relativi alla prognosi
1. Almagro P, Martinez-Camblor P, Soriano JB, et al: Finding the best thresholds of FEV1 and dyspnea to predict 5-year survival in COPD patients: the COCOMICS study. PLoS One 9(2):e89866, 2014. doi: 10.1371/journal.pone.0089866
Trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva
(Vedi anche Trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva stabile e Trattamento delle esacerbazioni acute della broncopneumopatia cronica ostruttiva.)
Cessazione del fumo
Broncodilatatori per via inalatoria, corticosteroidi o entrambi
Terapia di supporto (p. es., ossigenoterapia e riabilitazione polmonare)
La gestione della broncopneumopatia cronica ostruttiva implica sia il trattamento della malattia cronica stabile sia la prevenzione e il trattamento delle riacutizzazioni. Il trattamento del cuore polmonare, frequente complicanza a lungo termine della broncopneumopatia cronica ostruttiva grave, è analizzato in altra sede.
La cessazione del fumo è fondamentale nel trattamento della broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Il trattamento della broncopneumopatia ostruttiva stabile cronica ha lo scopo di prevenire le riacutizzazioni e migliorare la funzione polmonare e fisica. I sintomi vanno alleviati rapidamente con farmaci beta-adrenergici a breve durata d'azione, le riacutizzazioni vanno trattate con i corticosteroidi per via inalatoria, con beta-adrenergici e/o anticolinergici a lunga durata d'azione, o una combinazione di essi (vedi tabella Trattamento iniziale della broncopneumopatia cronica ostruttiva).
La riabilitazione polmonare comprende l'esecuzione di esercizi strutturati e supervisionati, la consulenza nutrizionale e l'educazione autogestita.
L'ossigenoterapia è indicata in pazienti selezionati.
Il trattamento delle esacerbazioni garantisce un'adeguata ossigenazione e un pH vicino alla normalità, risolve l'ostruzione delle vie aeree e tratta qualsiasi causa.
Punti chiave
Nei Paesi industrializzati il fumo di sigaretta nelle persone sensibili è la principale causa della broncopneumopatia cronica ostruttiva.
La diagnosi di broncopneumopatia cronica ostruttiva e la differenziazione dai disturbi che hanno caratteristiche simili (p. es., asma, insufficienza cardiaca) avvengono principalmente grazie all'anamnesi di routine, come i sintomi (in particolare legati al tempo), l'età d'esordio, i fattori di rischio e i risultati dei test di routine (p. es., RX torace e test di funzionalità polmonare).
Riduzioni del FEV1, della CVF e del rapporto di FEV1/CVF sono reperti caratteristici.
I pazienti sulla base della sintomatologia e del rischio di esacerbazione vanno classificati in uno dei 4 gruppi e il trattamento farmacologico sarà direttamente legato ad essi.
I sintomi vanno alleviati rapidamente con farmaci beta-adrenergici a breve durata d'azione, le riacutizzazioni vanno trattate con i corticosteroidi per via inalatoria, con beta-adrenergici e/o anticolinergici a lunga durata d'azione, o una combinazione di essi.
I pazienti vanno incoraggiati a smettere di fumare utilizzando più interventi.
