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Encefalite

Di

John E. Greenlee

, MD, University of Utah Health

Revisionato/Rivisto mar 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
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L'encefalite è un'infiammazione del parenchima cerebrale, derivante dall'invasione virale diretta o che si verifica come complicanza immunologica postinfettiva causata da una reazione di ipersensibilità a un virus o a un'altra proteina estranea. I sintomi comprendono febbre, cefalea e alterazioni dello stato mentale, spesso accompagnati da convulsioni o da deficit neurologici focali. La diagnosi richiede l'analisi del liquido cerebrospinale e uno studio di neuroimaging. Il trattamento prevede farmaci antivirali quando indicato (p. es., nell'encefalite da virus dell'herpes simplex) ed è altrimenti di supporto.

Eziologia dell'encefalite

Infezione virale primaria

I virus causa di encefalite primaria invadono direttamente il cervello. Queste infezioni possono essere

Le encefaliti da arbovirus trasmesse mediante puntura di zanzara infettano l'uomo durante la primavera, l'estate e la fase iniziale dell'autunno quando il clima è secco (vedi tabella Alcune encefaliti arbovirali Alcune encefaliti arbovirali Alcune encefaliti arbovirali ). L'incidenza negli Stati Uniti varia da 150 a > 4000 casi l'anno che colpiscono soprattutto i bambini. Nella maggior parte dei casi la trasmissione è epidemica.

Tabella

Negli Stati Uniti, la più comune encefalite sporadica è causata dal virus herpes simplex Infezioni da virus dell'herpes simplex I virus herpes simplex (herpes virus umani di tipo 1 e 2, HHV-1 e 2) comunemente causano un'infezione recidivante che interessa cute, bocca, labbra, occhi, e genitali. Varianti gravi comuni... maggiori informazioni Infezioni da virus dell'herpes simplex ; annualmente si verificano da centinaia a diverse migliaia di casi. Nella maggior parte dei casi è dovuta al virus dell'herpes simplex di tipo 1; mentre il virus dell'herpes simplex di tipo 2 potrebbe essere più comune tra i pazienti immunocompromessi. L'encefalite da virus dell'herpes simplex si verifica in qualunque periodo dell'anno, tende a colpire i soggetti < 20 o > 40 anni ed è spesso fatale se non trattata.

L'encefalite può anche manifestarsi come una tardiva riattivazione dell'infezione virale latente o subclinica. I tipi più noti sono

Reazione immunologica

L'encefalite può manifestarsi come una complicanza immunologica secondaria di alcune infezioni virali o vaccinazioni. La demielinizzazione infiammatoria dell'encefalo e del midollo spinale può manifestarsi 1-3 settimane dopo l'infezione originaria (sotto forma di encefalomielite disseminata); il sistema immunitario attacca uno o più antigeni del sistema nervoso centrale che assomigliano alle proteine dell'agente infettivo. Le cause più frequenti di questa complicazione in passato erano rappresentate da; morbillo, rosolia, varicella e parotite epidemica (ora tutte rare a causa della diffusione delle vaccinazioni infantili); virus del vaiolo; e vaccini a virus vivo (p. es., vecchi vaccini antirabbici preparati da estratti di cervello di ovi-caprini). Negli Stati Uniti, la maggior parte dei casi è secondaria a virus dell' influenza Influenza L'influenza è un' infezione respiratoria virale che provoca febbre, rinite, tosse, cefalea e malessere generale. La mortalità è possibile nel corso delle epidemie stagionali, soprattutto tra... maggiori informazioni A o B, enterovirus Panoramica sulle infezioni da enterovirus Gli enterovirus, insieme ai rhinovirus (vedi Comune raffreddore) e ai parechovirus umani, sono un genere di picornavirus (pico, ovvero piccoli virus a RNA). Tutti gli enterovirus sono... maggiori informazioni , virus di Epstein-Barr Mononucleosi infettiva La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr (EBV, herpes virus umano tipo 4, HHV-4) e si manifesta con astenia, febbre, faringite, e linfoadenopatia. L'astenia può persistere... maggiori informazioni Mononucleosi infettiva , virus dell' epatite A Epatite A L'epatite A è causata da un virus a RNA trasmesso per via oro-fecale che, nei bambini più grandi e negli adulti, provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e... maggiori informazioni o dell' epatite B Epatite B, acuta L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi... maggiori informazioni o all' HIV Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) . L'encefalite immunologicamente mediata si verifica anche in pazienti con cancro e altri disturbi autoimmuni.

Raramente, un'encefalite evidente si è sviluppata nei pazienti affetti da COVID COVID-19 Il COVID-19 è una malattia respiratoria causata da un nuovo coronavirus SARS-CoV-2. L'infezione può essere asintomatica o essere sintomatica con sintomi che vanno da lievi sintomi del tratto... maggiori informazioni -19 COVID-19 Il COVID-19 è una malattia respiratoria causata da un nuovo coronavirus SARS-CoV-2. L'infezione può essere asintomatica o essere sintomatica con sintomi che vanno da lievi sintomi del tratto... maggiori informazioni , causata dalla nuova grave sindrome respiratoria pandemica acuta da coronavirus (SARS-CoV2); il meccanismo non è chiaro, ma è possibile sia un contributo immunologico al meccanismo dell'encefalite manifesta sia un'invasione virale diretta del cervello.

Le encefalopatie causate da autoanticorpi anti-proteine di membrana neuronale (p. es., recettori N-metil-d-aspartato [NMDAR]) possono mimare un'encefalite virale. Gli studi indicano che l'encefalite anti-NMDAR è più comune delle encefaliti virali. L'encefalite anti-NMDAR è stata descritta per la prima volta in giovani donne con teratomi ovarici, ma può verificarsi in entrambi i sessi e a qualsiasi età. L'encefalite anti-NMDAR si verifica anche come complicanza postinfettiva dell'encefalite da virus dell'herpes simplex, con conseguente declino clinico entro poche settimane dall'infezione da virus dell'herpes simplex.

Fisiopatologia dell'encefalite

Durante l'encefalite acuta, si riscontrano infiammazione e edema nelle aree infettate diffusamente negli emisferi cerebrali, nel tronco encefalico, nel cervelletto e, occasionalmente, anche nel midollo spinale. Nelle gravi infezioni possono presentarsi anche emorragie petecchiali. L'invasione virale diretta del cervello spesso danneggia i neuroni, dando talvolta origine a corpi d'inclusione microscopicamente visibili. Se grave, l'infezione può provocare una necrosi emorragica cerebrale, soprattutto in caso di encefalite da virus dell'herpes simplex non trattata.

L'encefalomielite acuta disseminata è caratterizzata da aree multifocali di demielinizzazione perivenosa e dall'assenza di virus nel cervello.

Sintomatologia dell'encefalite

I sintomi dell'encefalite comprendono febbre, cefalea e alterazioni dello stato mentale, spesso accompagnati da crisi epilettiche e deficit neurologici focali. Prodromi gastrointestinali o respiratori possono precedere questi sintomi. I segni meningei sono tipicamente lievi e meno accentuati rispetto alle altre manifestazioni.

Convulsioni da stimoli olfattivi, che si manifestano come percezione di cattivi odori (uova marce, carne bruciata), indicano il coinvolgimento del lobo temporale e suggeriscono un'encefalite da virus dell'herpes simplex.

Diagnosi dell'encefalite

  • RM

  • Test del liquido cerebrospinale

L'encefalite deve essere sospettata nei pazienti con alterazioni inspiegabili dello stato mentale. La manifestazione clinica e la diagnosi differenziale possono suggerire alcune specifiche procedure diagnostiche, ma di solito vengono effettuate la RM e l'analisi del liquido cerebrospinale (includendo la PCR (Polymerase Chain Reaction) per il virus dell'herpes simplex e altri virus), in associazione di routine ad altri esami di laboratorio (p. es., test sierologici) per identificare il virus responsabile. Nonostante l'ampia disponibilità di test diagnostici, la causa di alcuni casi di encefalite resta sconosciuta.

L'encefalite da cytomegalovirus deve essere considerata in pazienti con HIV/AIDS o altre condizioni immunocompromesse e può essere diagnosticata mediante PCR (Polymerase Chain Reaction).

RM

La RM con mezzo di contrasto è sensibile per l'encefalite da virus dell'herpes simplex in fase precoce, poiché è in grado di rilevare l'edema nelle aree orbitofrontali e temporali, tipicamente colpite dal virus dell'herpes simplex. In caso di leucoencefalopatia multifocale progressiva, la RM mostra un'estesa demielinizzazione e potrebbe anche mostrare anomalie a livello dei gangli della base e del talamo in caso di infezione del virus del Nilo occidentale e nell'encefalite equina dell'est. La RM può inoltre escludere lesioni che mimino l'encefalite virale (p. es., ascessi cerebrali Ascesso cerebrale Un ascesso cerebrale è una raccolta intracerebrale di pus. I sintomi possono comprendere; cefalea, letargia, febbre e deficit neurologici focali. La diagnosi si effettua con la TC o con la RM... maggiori informazioni Ascesso cerebrale , trombosi del seno sagittale).

La TC è molto meno sensibile della RM per il virus dell'herpes simplex, ma può tuttavia essere utile perché è rapidamente disponibile e può escludere condizioni che potrebbero rendere rischiosa la puntura lombare (p. es., lesioni occupanti spazio, idrocefalo, edema cerebrale).

Test su liquido cerebrospinale

Viene eseguita una puntura lombare Puntura lombare (rachicentesi) La puntura lombare viene utilizzata per: Valutare la pressione endocranica e la composizione del liquido cerebrospinale (vedi tabella ) Sul piano terapeutico ridurre la pressione endocranica... maggiori informazioni (rachicentesi). Qualora ci si trovi di fronte a un'encefalite, il liquido cerebrospinale è caratterizzato da pleiocitosi linfocitica, normoglicorrachia, proteine lievemente elevate e assenza di germi patogeni dopo la colorazione di Gram e agli esami colturali (simile al liquido cerebrospinale in meningite asettica). Nelle infezioni gravi può essere presente pleiocitosi a carico dei neutrofili. Le alterazioni nel liquido cerebrospinale possono non manifestarsi fino a 8-24 h dall'esordio dei sintomi. La necrosi emorragica può determinare la presenza di molti globuli rossi nel liquido cerebrospinale e l'aumento delle proteine. I livelli di glucosio del liquido cerebrospinale possono essere bassi quando la causa è il virus varicella-zoster, la parotite o il virus della coriomeningite linfocitaria.

I campioni di liquido cerebrospinale devono essere inviati per l'identificazione virale mediante PCR (reazione a catena della polimerasi) o, in alcuni casi, per la ricerca di anticorpi antivirali nel liquido cerebrospinale. La PCR (reazione a catena della polimerasi) del liquido cerebrospinale è il test diagnostico di scelta per l'herpes simplex di tipo 1 (HSV-1), l'herpes simplex di tipo 2 (HSV-2), il virus varicella-zoster, il cytomegalovirus, gli enterovirus e il virus di John Cunningham. La PCR (Polymerase Chain Reaction) per il virus dell'herpes simplex nel liquido cerebrospinale è particolarmente sensibile e specifica. Tuttavia, i risultati potrebbero non essere disponibili rapidamente e, nonostante i progressi tecnologici, risultati falsi negativi e falsi positivi possono ancora verificarsi a causa di una varietà di condizioni; non solo di ordine tecnico (p. es., la presenza di sangue in caso di rachicentesi traumatica può inibire la fase di amplificazione della PCR [Polymerase Chain Reaction]). Risultati falsi negativi possono verificarsi precocemente nell'encefalite da virus dell'herpes simplex di tipo 1; se si sospetta un risultato falso negativo sulla base dei risultati clinici, il test deve essere ripetuto entro 48-72 h. Un processo di PCR (Polymerase Chain Reaction) multiplex recentemente sviluppato, che può rilevare più agenti virali e altri agenti infettivi contemporaneamente, fornisce informazioni diagnostiche entro poche ore. Può essere necessario che i risultati della PCR (Polymerase Chain Reaction) multiplex siano confermati dalla PCR (Polymerase Chain Reaction) convenzionale.

Colture virali del liquido cerebrospinale permettono la crescita degli enterovirus ma non della maggior parte degli altri virus. Per questo motivo, colture virali del liquido cerebrospinale sono state sostituite dalla PCR (Polymerase Chain Reaction) e sono raramente utilizzate per la diagnosi.

La titolazione delle IgM virali nel liquido cerebrospinale è spesso utile per la diagnosi di infezione acuta, soprattutto in caso di encefalite da virus del Nilo occidentale, dove si rivela anche più affidabile della PCR (Polymerase Chain Reaction). I titoli di IgG e IgM nel liquido cerebrospinale possono essere più sensibili della reazione a catena della polimerasi (PCR) per l'encefalite dovuta a un'infezione da virus varicella-zoster riattivato. Test sierologici in doppio ovvero su liquido cerebrospinale e su sangue devono essere effettuati per diverse settimane, in fase acuta e durante la convalescenza; essi possono rilevare l'aumento dei titoli virali specifici per alcune infezioni.

Biopsia cerebrale

La biopsia cerebrale può anche essere indicata per i pazienti che

  • Stanno peggiorando

  • Stanno rispondendo male al trattamento con aciclovir o a un altro antimicrobico

  • Hanno una lesione che non è ancora stata diagnosticata

Tuttavia, la biopsia del cervello ha una bassa sensibilità tranne per quei casi il cui obiettivo è un'anomalia già precedentemente emersa dalla RM o dalla TC.

Prognosi dell'encefalite

Il recupero da encefalite virale può richiedere molto tempo. Il tasso di mortalità varia in base all'eziologia, ma la gravità delle epidemie causate dallo stesso virus varia durante i diversi anni. I deficit neurologici permanenti si verificano con maggiore probabilità nei sopravvissuti a gravi infezioni.

Trattamento dell'encefalite

  • Terapia di supporto

  • Aciclovir per encefalite da virus dell'herpes simplex o da virus della varicella-zoster

La terapia di supporto per l'encefalite comprende il trattamento dei sintomi, ovvero; febbre, disidratazione, disturbi elettrolitici e convulsioni. Si deve mantenere uno stato euvolemico.

Poiché la rapida identificazione del virus dell'herpes simplex o del virus varicella-zoster mediante PCR (Polymerase Chain Reaction) è difficile, il trattamento non deve essere sospeso per attendere la conferma del test. Finché la possibilità di encefalite da virus dell'herpes simplex o da virus varicella-zoster non possa essere esclusa, deve essere immediatamente iniziata la terapia con aciclovir 10 mg/kg EV ogni 8 h e continuata di solito per 14 giorni o fintanto che la presenza di tali virus non sia stata esclusa. L'aciclovir è relativamente poco tossico ma può provocare anomalie della funzionalità epatica, mielosoppressione e insufficienza renale transitoria. La somministrazione lenta di aciclovir EV per oltre 1 h con un'adeguata idratazione aiuta a prevenire la nefrotossicità. Se si sospetta il cytomegalovirus (p. es., in pazienti immunocompromessi), la PCR (Polymerase Chain Reaction) viene solitamente eseguita prima di iniziare il trattamento. L'encefalite da citomegalovirus può essere trattata con ganciclovir e/o altri farmaci antivirali.

Siccome un'infezione batterica del sistema nervoso centrale è spesso difficile da escludere quando i pazienti appaiono seriamente malati, la terapia empirica viene somministrata finché la meningite batterica Antibiotici La meningite batterica acuta è un'infezione batterica delle meningi e dello spazio subaracnoideo rapidamente progressiva. I sintomi tipici sono cefalea, febbre e rigidità nucale. La diagnosi... maggiori informazioni non sia esclusa.

Se si sospetta che l'encefalite sia causata da una reazione immunologica (p. es., encefalomielite acuta disseminata [encefalomielite post-infettiva]), il trattamento deve essere iniziato immediatamente; esso può comprendere la somministrazione di corticosteroidi (prednisone o metilprednisolone) e plasmaferesi (scambi plasmatici) o immunoglobuline EV.

Punti chiave

  • I virus che causano infezioni epidemiche o sporadiche possono invadere ed infettare il parenchima cerebrale (causando encefalite) e/o determinare demielinizzazione infiammatoria postinfettiva (encefalomielite acuta disseminata).

  • L'encefalite causa febbre, cefalea e alterazioni dello stato mentale, spesso accompagnati da crisi epilettiche e deficit neurologici focali.

  • Eseguire la RM con mezzo di contrasto e l'esame del liquido cerebrospinale cefalorachidiano.

  • Fino a quando non si possa escludere la possibilità di un'encefalite da virus dell'herpes simplex o da virus varicella-zoster, è necessario trattare prontamente i pazienti con una terapia a base di aciclovir che va continuata di norma per 14 giorni o fino a quando l'infezione da parte di questi virus possa essere definitivamente esclusa.

  • Trattare l'encefalite dovuta a una reazione immunologica, con corticosteroidi e plasmaferesi (scambi plasmatici) o immunoglobuline EV.

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