Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere
Ischemici (80%), in genere derivanti da trombosi o embolia
Emorragici (20%), risultanti da rottura vascolare (p. es., emorragia subaracnoidea, emorragia intracerebrale)
I sintomi ischemici transitori (in genere della durata di < 1 h) senza evidenza di infarto cerebrale acuto (sulla base di RM pesata in diffusione) sono definiti come attacco ischemico transitorio.
Negli Stati Uniti l'ictus rappresenta la 5a causa di morte più frequente e la causa più comune di invalidità neurologica negli adulti.
L'ictus può coinvolgere le arterie del cervello (vedi figura Arterie cerebrali), sia il circolo anteriore (rami della carotide interna) che il circolo posteriore (rami delle arterie vertebrali e basilare).
Arterie cerebrali
L'arteria cerebrale anteriore irrora le porzioni mediali dei lobi frontale e parietale e il corpo calloso. L'arteria cerebrale media fornisce grandi porzioni delle superfici laterali dei lobi frontali, parietali e temporali. Rami delle arterie cerebrale anteriore e cerebrale media (arterie lenticolo-striate) irrorano i nuclei della base e il braccio anteriore della capsula interna. Le arterie vertebrali e la basilare irrorano il tronco encefalico, il cervelletto, la parte posteriore della corteccia cerebrale e la porzione mediale del lobo temporale. Le arterie cerebrali posteriori derivano dalla biforcazione dall'arteria basilare e irrorano la porzione mediale dei lobi temporali (compreso l'ippocampo) e i lobi occipitali, il talamo e i corpi mammillari e genicolati. Il circolo anteriore e posteriore sono in comunicazione attraverso il poligono di Willis attraverso l'arteria comunicante posteriore. |
Fattori di rischio
Di seguito sono riportati fattori di rischio modificabili che contribuiscono a un aumentato rischio di ictus:
Fumo di sigaretta
Insulino-resistenza
Obesità addominale
Carenza di attività fisica
Dieta ad alto rischio (p. es., ad alto contenuto di grassi saturi, grassi trans, e calorie)
Stress psicosociale (p. es., depressione)
Disturbi cardiaci (in particolare disturbi che predispongono a emboli, come infarto miocardico acuto, endocardite infettiva e fibrillazione atriale)
Stenosi della carotide
Ipercoagulabilità (solo ictus su base trombotica)
Aneurismi intracranici (solo emorragia subaracnoidea)
Uso di alcune droghe (p. es., cocaina e anfetamine)
Anticoagulanti e antiaggreganti
I fattori di rischio non modificabili comprendono:
Pregresso ictus
Età avanzata
Anamnesi familiare positiva per ictus
Razza etnia
Fattori genetici
Sintomatologia dell'ictus
I sintomi iniziali dell'ictus si verificano all'improvviso. I sintomi dipendono dalla sede dell'infarto (vedi figura Aree cerebrali per funzione).
Pertanto, i sintomi possono includere intorpidimento, debolezza degli arti o del viso; afasia; confusione; disturbi visivi in uno o entrambi gli occhi (p. es., perdita transitoria della vista monolaterale, diplopia); vertigini o perdita di equilibrio e coordinazione; e cefalea.
Aree cerebrali per funzione
I deficit neurologici sono utilizzati per determinare la sede dell'ictus (vedi tabella Principali sindromi legate all'ictus). L'ictus legato al circolo anteriore causa tipicamente sintomi unilaterali. L'ictus che dipende dal circolo posteriore può causare deficit unilaterali o bilaterali ed è più probabile che possa influenzare lo stato di coscienza, soprattutto quando l'arteria basilare è coinvolta.
Di tanto in tanto si verificano disturbi sistemici o autonomici (p. es., ipertensione, febbre).
Altre manifestazioni, anziché i deficit neurologici, spesso suggeriscono il tipo di ictus. Per esempio,
Una cefalea improvvisa e forte suggerisce un'emorragia subaracnoidea.
Un'alterazione dello stato di coscienza o il coma, spesso in associazione a cefalea, nausea e vomito, suggeriscono un aumento della pressione endocranica, che può verificarsi da 48 a 72 h dopo un esteso ictus ischemico e più precocemente in molti ictus emorragici; la situazione può evolvere in un'ernia cerebrale fatale.
Complicanze
Le complicanze dell'ictus possono comprendere insonnia, confusione, depressione, incontinenza, atelettasia, polmonite, e disfunzione della deglutizione, che può portare a disidratazione, aspirazione, o denutrizione. L'immobilità può portare a malattia tromboembolica, decondizionamento, sarcopenia, infezioni delle vie urinarie, ulcere da pressione, e retrazioni.
Le normali funzioni giornaliere (tra cui la possibilità di camminare, vedere, sentire, ricordare, pensare e parlare) possono essere diminuite.
Valutazione dell'ictus
La valutazione mira a stabilire quanto segue:
Se si è verificato l'ictus
Se l'ictus è ischemico o emorragico
Se è necessario un trattamento di emergenza
Quali sono le migliori strategie per prevenire l'ictus successivo
Se e come procedere con la riabilitazione
L'ictus si sospetta nei pazienti con una qualsiasi delle seguenti caratteristiche:
Presenza di un deficit neurologico a esordio improvviso compatibile con un danno cerebrale in un territorio arterioso
Una cefalea particolarmente improvvisa e intensa
Coma improvviso senza altre spiegazioni
Improvvisa compromissione dello stato di coscienza
Quando si sospetta un ictus, i medici possono utilizzare criteri standardizzati per valutare la gravità e seguire i cambiamenti nel tempo. Questo approccio può essere particolarmente utile come misura di esito negli studi di efficacia. Il National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) viene spesso utilizzato. È una scala di 15 elementi per valutare il livello di coscienza e la funzione del linguaggio del paziente e per identificare i deficit motori e sensoriali chiedendo al paziente di rispondere alle domande e di eseguire compiti fisici e mentali. È anche utile per scegliere il trattamento appropriato e predire il risultato.
Esami
La glicemia è misurata a letto per escludere l'ipoglicemia. La misurazione della glicemia è l'unico test di laboratorio necessario per tutti i pazienti prima che vengano somministrati i trombolitici. Tuttavia, se il paziente riceve un anticoagulante, si misurano la conta piastrinica, il rapporto internazionale normalizzato (INR) e il tempo parziale di tromboplastina.
Se si sospetta un ictus è richiesta immediatamente una tecnica di neuroimaging per differenziare un ictus emorragico da uno ischemico e per rilevare i segni di ipertensione endocranica. La TC è sensibile alla presenza di sangue a livello endocranico, ma può essere normale o mostrare solo piccoli cambiamenti durante le prime ore dai sintomi dopo un ictus ischemico a livello del circolo anteriore. La TC non rileva alcuni piccoli ictus del circolo posteriore. La RM è sensibile per la presenza di sangue a livello endocranico e può rilevare i segni di ictus ischemico che la TC non vede, ma spesso la TC si può effettuare più velocemente. Se la TC non conferma un ictus clinicamente sospetto, di solito la RM pesata in diffusione riscontra l'ictus ischemico.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Image courtesy of Ji Y. Chong, MD.
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Se la coscienza è compromessa e segni di lateralizzazione sono assenti o equivoci, vengono eseguiti ulteriori test per verificare cause diverse dall'ictus (p. es., stato post-ictale, encefalopatie metaboliche):
Esami del sangue: un pannello completo di test metabolici (tra cui almeno elettroliti sierici, azotemia, creatininemia e livelli di calcio), emocromo con formula e piastrine, test epatici, e ammoniemia
Emogasanalisi
Esame del sangue e delle urine e tossicologia di routine
ECG per verificare la presenza di infarto del miocardio e di nuove aritmie.
RX torace per verificare la presenza di nuove malattie polmonari che possono influire sull'ossigenazione cerebrale.
Test di imaging per verificare la presenza di masse, emorragia, edema, evidenza di trauma osseo e idrocefalo (per prima, TC della testa senza contrasto, seguita da RM o TC con contrasto se necessario per la diagnosi)
Ecocardiografia per verificare la presenza di coaguli di sangue nel cuore, anomalie di pompaggio o strutturali e disturbi valvolari cardiaci
Elettroencefalografia
Dopo che l'ictus viene riconosciuto come ischemico o emorragico, vengono effettuati dei test per determinare la causa. I pazienti devono anche essere valutati per alterazioni sistemiche acute coesistenti (p. es., infezioni, disidratazione, ipossia, iperglicemia, ipertensione). Ai pazienti viene chiesto se vi è depressione, che si verifica comunemente dopo l'ictus. Un team valuta la deglutizione per l'eventuale presenza di disfagia; a volte è necessario eseguire uno studio col bario.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Trattamento dell'ictus
Stabilizzazione
Riperfusione per alcuni tipi di ictus ischemici
Misure di supporto e trattamento delle complicanze
Strategie per prevenire futuri ictus
Riabilitazione
Prima di effettuare una valutazione completa può essere necessaria la stabilizzazione del paziente. I pazienti in coma o soporosi (p. es., glasgow coma score ≤ 8) possono avere bisogno di un'assistenza respiratoria. Qualora si sospetti un'ipertensione endocranica, possono essere necessari il monitoraggio della pressione endocranica e provvedimenti per ridurre l'edema cerebrale.
I trattamenti specifici della fase acuta variano in relazione al tipo di ictus. Possono includere la riperfusione (p. es., trombolisi EV, trombectomia meccanica) per alcuni ictus ischemici.
Provvedere a terapie di supporto e alla correzione delle alterazioni coesistenti (p. es., febbre, ipossia, disidratazione, iperglicemia, talvolta ipertensione), e prevenire e trattare le complicanze è di vitale importanza in fase acuta e durante la convalescenza (vedi tabella Strategie per prevenire e trattare le complicanze dell'ictus); chiaramente queste misure migliorano i risultati clinici (1). Durante la convalescenza, possono essere necessarie misure per prevenire la polmonite ab ingestis, la trombosi venosa profonda, le infezioni delle vie urinarie, le ulcere da pressione e la malnutrizione. Gli esercizi passivi, in particolare degli arti paralizzati, e gli esercizi di respirazione vengono iniziati precocemente per prevenire le retrazioni, l'atelettasia e la polmonite.
Dopo un ictus, la maggior parte dei pazienti necessita di riabilitazione (fisioterapia e terapia occupazionale) per massimizzare il recupero funzionale. Alcuni hanno bisogno di ulteriori terapie (p. es., logoterapia, limitazione dietetica). Per la riabilitazione, un approccio interdisciplinare è il migliore.
La depressione conseguente ad ictus può richiedere l'uso di antidepressivi; molti pazienti traggono beneficio dal counseling psicologico.
La modifica dei fattori di rischio attraverso i cambiamenti dello stile di vita (p. es., smettere di fumare) e la terapia farmacologica (p. es., per l'ipertensione) può aiutare a ritardare o prevenire ulteriori ictus. Altre strategie di prevenzione dell'ictus sono scelte sulla base dei fattori di rischio del paziente. Per la prevenzione dell'ictus ischemico, le strategie possono includere procedure (p. es., endoarterectomia carotidea, posizionamento di stent), terapia antiaggregante e anticoagulante.
Riferimento relativo al trattamento
1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
Prognosi dell'ictus
Quanto più tempestivamente viene trattato un ictus, meno probabile è che si verifichi un danno cerebrale grave e quanto maggiori sono le possibilità di recupero.
Alcuni fattori suggeriscono un esito sfavorevole. Gli ictus che compromettono la coscienza o che colpiscono una grande parte del lato sinistro del cervello possono essere particolarmente gravi.
Di solito, più rapidamente i pazienti migliorano nei giorni successivi all'ictus, più finalmente miglioreranno. Il miglioramento generalmente continua per 6-12 mesi dopo l'ictus. Negli adulti che hanno avuto un ictus ischemico, i problemi che persistono dopo 12 mesi saranno probabilmente permanenti, ma i bambini continuano a migliorare lentamente per molti mesi. Gli anziani hanno una prognosi meno buona dei giovani. Per le persone che hanno altri disturbi gravi (p. es., demenza), il recupero è più limitato. Di tutte le diverse cause di ictus, gli ictus lacunari hanno la prognosi migliore.
Se un ictus emorragico non è massivo e se l'ipertensione endocranica è assente, il risultato è probabilmente migliore rispetto a quello di un ictus ischemico con sintomi simili. Il sangue (in un ictus emorragico) non danneggia il tessuto cerebrale tanto quanto l'ischemia.
