L'ictus ischemico è l'improvvisa comparsa di deficit neurologici che derivano da un'ischemia cerebrale focale associata ad infarto cerebrale permanente (p. es., la RM pesata in diffusione risultata positiva). Le cause più comuni sono l'occlusione aterotrombotica delle grandi arterie; l'embolia cerebrale (infarto embolico); l'occlusione non trombotica di piccole arterie cerebrali profonde (infarto lacunare); e la stenosi arteriosa prossimale con ipotensione che diminuisce il flusso ematico cerebrale nelle zone dette aree di spartiacque (ictus emodinamico). Nessuna causa viene identificata in un terzo degli ictus ischemici al momento della dimissione del paziente; questi ictus sono classificati come criptogenetici. La diagnosi è clinica, ma la TC o la RM vengono eseguite per escludere l'emorragia e confermare la presenza e l'estensione dell'ictus. La terapia trombolitica può essere utile nella fase acuta in pazienti selezionati. In rapporto alla causa di ictus, l'endoarterectomia carotidea o lo stent, i farmaci antiaggreganti o anticoagulanti possono ridurre il rischio di recidive di ictus.
Eziologia dell'ictus ischemico
Di seguito sono riportati i fattori di rischio modificabili che contribuiscono maggiormente a un aumentato rischio di ictus ischemico:
Fumo di sigaretta
Insulino-resistenza
Obesità addominale
Carenza di attività fisica
Dieta ad alto rischio (p. es., ad alto contenuto di grassi saturi, grassi trans, e calorie)
Stress psicosociale (p. es., depressione)
Disturbi cardiaci (in particolare disturbi che predispongono a emboli, come infarto miocardico acuto, endocardite infettiva e fibrillazione atriale)
Stenosi della carotide
Uso di alcune droghe (p. es., cocaina e anfetamine)
Uso di estrogeni esogeni
I fattori di rischio non modificabili comprendono:
Pregresso ictus
Sesso
Razza/etnia
Età avanzata
Anamnesi familiare positiva per ictus
Le cause più frequenti di ictus ischemico possono essere classificate come
Criptogenetica (ossia, nessuna evidenza di natura cardioembolica, lacunare o aterosclerotica; è la causa classificata come più comune)
Cardioembolismo
Infarti lacunari
Aterosclerosi dei grandi vasi (la 4a causa più frequente)
Ictus criptogenetico
L'ictus è classificato come criptogenetico i uno dei seguenti casi:
La valutazione diagnostica è incompleta.
Non viene identificata alcuna causa nonostante una valutazione approfondita
Vi è più di una causa probabile (p. es., fibrillazione atriale e stenosi carotidea omolaterale).
L'ictus embolico di origine indeterminata, una sottocategoria di ictus criptogenetico, viene diagnosticato quando non è stata identificata alcuna fonte dopo che una valutazione diagnostica sufficiente ha escluso l'ictus lacunare, le principali fonti cardioemboliche e la malattia dei vasi steno-occlusiva omolaterale (occlusione > 50%). Recenti evidenze suggeriscono che la malattia carotidea sintomatica non stenotica con occlusione < 50% possa essere una causa importante di ictus (1).
Cardioembolismo
Gli emboli possono localizzarsi ovunque nell'albero arterioso cerebrale.
Gli emboli possono provenire da trombi di origine cardiaca, soprattutto nelle seguenti condizioni:
Fibrillazione atriale
Cardiopatia reumatica (solitamente stenosi mitralica)
Post-infarto miocardico
Vegetazioni sulle valvole cardiache in endocardite batterica o marantica
Protesi valvolari cardiache
Dispositivi di assistenza circolatoria meccanica (p. es., dispositivo di assistenza ventricolare sinistra [2])
Altre fonti comprendono coaguli che si formano dopo la chirurgia a cuore aperto e ateromi nelle arterie del collo o sull'arco aortico. Di rado gli emboli sono costituiti da grasso (fratture delle ossa lunghe), aria (malattia da decompressione) o coaguli venosi che passano dal lato destro a quello sinistro del cuore attraverso un forame ovale pervio con shunt (embolia paradossa). Gli emboli possono sciogliersi spontaneamente o dopo interventi cardiovascolari di tipo invasivo (p. es., cateterismo). Raramente la trombosi dell'arteria succlavia può sfociare in ictus embolico dell'arteria vertebrale o dei suoi rami.
Infarti lacunari
L'ictus ischemico può anche derivare da infarti lacunari. Questi piccoli infarti (≤ 1,5 cm) sono causati da un'ostruzione non aterotrombotica delle piccole arterie perforanti che riforniscono le strutture corticali profonde; la causa frequente è la lipoialinosi (degenerazione della media delle piccole arterie e sostituzione con lipidi e collagene). Gli emboli possono causare infarti lacunari. Ictus lacunari > 1,5 cm in pazienti senza fattori di rischio cardiovascolare (p. es., ipertensione, diabete, fumo) suggeriscono una fonte embolica centrale.
Gli infarti lacunari tendono a verificarsi in pazienti con diabete o ipertensione mal controllata.
Aterosclerosi dei grandi vasi
L'aterosclerosi dei grandi vasi può colpire le arterie intracraniche o extracraniche.
Le placche aterosclerotiche (ateromi), soprattutto se ulcerate, predispongono alla formazione di trombi. Gli ateromi possono localizzarsi in ognuna delle principali arterie cerebrali e sono frequenti nelle zone a flusso turbolento, in particolare alla biforcazione carotidea. L'occlusione trombotica parziale o completa si verifica il più delle volte nel tronco principale dell'arteria cerebrale media e nei suoi rami, ma è frequente anche nelle grandi arterie della base dell'encefalo, nelle arterie perforanti profonde e nei piccoli rami corticali. Spesso sono occlusi l'arteria basilare e il segmento dell'arteria carotide interna situato tra il seno cavernoso e il processo sopraclinoideo.
Altre cause
Le cause meno comuni di ictus includono infiammazione vascolare secondaria a malattie come meningite acuta o cronica, malattie vasculitiche, e sifilide; dissezione delle arterie intracraniche o dell'aorta; disturbi da ipercoagulabilità (p. es., sindrome da anticorpi antifosfolipidi, iperomocisteinemia, malattia maligna soggiacente); disturbi di iperviscosità (p. es., policitemia, trombocitosi, emoglobinopatie, disturbi delle plasmacellule); e malattie rare (p. es., displasia fibromuscolare, malattia moyamoya, malattia di Binswanger).
Nei bambini, l'anemia falciforme è una causa comune di ictus ischemico.
Qualsiasi fattore che altera la perfusione sistemica (p. es., tossicità del monossido di carbonio, anemia grave o ipossia, policitemia, ipotensione) aumenta il rischio di tutti i tipi di ictus ischemico. Un ictus può verificarsi lungo i confini tra i territori delle arterie (aree di spartiacque); in tali aree, l'apporto di sangue è di solito basso, in particolare se i pazienti hanno ipotensione e/o se le principali arterie cerebrali sono stenotiche.
Meno comunemente, l'ictus ischemico è la conseguenza di un vasospasmo (p. es., durante l'emicrania, dopo un'emorragia subaracnoidea oppure dopo l'uso di farmaci simpaticomimetici come la cocaina o le anfetamine) oppure di una trombosi venosa (p. es., in corso di infezione endocranica, dopo un intervento chirurgico, nel peri-partum, secondario a una condizione di ipercoagulabilità).
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Ospel JM, Kappelhof M, Ganesh A, et al: Symptomatic non-stenotic carotid disease: current challenges and opportunities for diagnosis and treatment. J Neurointerv Surg jnis-2022-020005, 2023.. doi: 10.1136/jnis-2022-020005 Online ahead of print.
2. Caprio FZ, Sorond FA: Cerebrovascular disease: Primary and secondary stroke Prevention. Med Clin North Am 103 (2):295–308, 2019. doi: 10.1016/j.mcna.2018.10.001 Epub 2018 Nov 28.
Fisiopatologia dell'ictus ischemico
Un flusso ematico insufficiente in una singola arteria cerebrale spesso può essere compensato da un efficiente sistema collaterale, in particolare per mezzo di anastomosi tra le arterie carotidi e vertebrali a livello del poligono di Willis, e, in minor misura, tra le arterie principali che irrorano gli emisferi cerebrali. Tuttavia, varianti fisiologiche del circolo di Willis e del calibro di vari vasi collaterali, l'aterosclerosi e altre lesioni arteriose acquisite possono interferire con il flusso collaterale, aumentando la possibilità che l'ostruzione di un'arteria determini un'ischemia cerebrale.
Alcuni neuroni muoiono quando la perfusione è < 5% del normale > 5 min; tuttavia, l'entità del danno dipende dalla gravità dell'ischemia. Se è lieve, il danno procede lentamente; in tal modo, anche se la perfusione è il 40% del normale, possono trascorrere da 3 a 6 h prima che il tessuto cerebrale sia completamente danneggiato. Tuttavia, se l'ischemia è grave e persiste > 15-30 min, tutti i tessuti sono colpiti (infarto). Il danno si instaura più rapidamente in corso di ipertermia e più lentamente durante l'ipotermia. Se il tessuto è andato incontro ad ischemia, ma non è ancora irreversibilmente danneggiato, un immediato ripristino del flusso ematico può ridurre o far guarire la lesione. Per esempio, l'intervento può essere in grado di salvare le aree moderatamente ischemiche (penombre) che spesso circondano le aree di ischemia grave; le penombre esistono a causa della presenza di un flusso collaterale.
I meccanismi di danno ischemico comprendono
Edema
Trombosi microvascolare
Morte cellulare programmata (apoptosi)
Infarto con necrosi cellulare
I mediatori dell'infiammazione (p. es., interleuchina-1-beta, TNF-alfa) contribuiscono all'edema e alla trombosi microvascolare. L'edema, se grave o esteso, può determinare un aumento della pressione endocranica.
Numerosi fattori possono contribuire alla necrosi cellulare; questi comprendono perdita delle riserve di adenosina trifosfato (ATP), alterazione dell'omeostasi ionica (compreso l'accumulo di calcio intracellulare), danno perossidativo dei lipidi delle membrane cellulari da parte di radicali liberi (processo mediato dal ferro), neurotossine eccitatorie (p. es., glutammato) e acidosi intracellulare dovuta all'accumulo di lattato.
Sintomatologia dell'ictus ischemico
La sintomatologia dell'ictus ischemico dipende dall'area cerebrale colpita. Il quadro neurologico spesso suggerisce quale sia l'arteria interessata (vedi tabella Principali sindromi legate all'ictus), spesso non vi è un'esatta correlazione.
I deficit possono raggiungere il massimo grado entro alcuni minuti dall'esordio, tipicamente nell'ictus embolico. Meno comunemente, i deficit evolvono lentamente, generalmente in 24-48 h (chiamato evoluzione in ictus o ictus in evoluzione), tipicamente nell'ictus aterotrombotico.
Nella maggior parte degli ictus in evoluzione, un deficit neurologico unilaterale (che spesso inizia in un braccio e quindi si estende ipsilateralmente) peggiora senza provocare cefalea, dolore o febbre. La progressione di solito è a scalini, interrotta da periodi di stabilità.
Un ictus viene considerato submassimale quando, una volta esauritosi, vi è una funzione residua nella zona interessata, suggerendo che il tessuto vitale è a rischio di danno.
Gli ictus embolici spesso si verificano durante il giorno; la cefalea può precedere i deficit neurologici. I trombi tendono a formarsi durante la notte e pertanto determinano il manifestarsi dei primi sintomi al risveglio.
Gli infarti lacunari possono determinare una delle classiche sindromi lacunari (p. es., emiparesi motoria pura, emianestesia sensitiva pura, emiparesi ed emianestesia combinate, emiparesi atassica, sindrome disartria-mano maldestra/goffa); non ci sono segni di disfunzione corticale (p. es., afasia). Infarti lacunari multipli possono determinare una demenza multinfartuale.
Le convulsioni possono verificarsi all'insorgenza dell'ictus, più di frequente con ictus embolici piuttosto che trombotici. Le convulsioni possono verificarsi anche mesi o anni più tardi; convulsioni tardive sono causate da cicatrici o depositi di emosiderina in corrispondenza dell'ischemia.
Occasionalmente si può sviluppare una febbre.
Un peggioramento nel corso delle prime 48-72 h dall'esordio della sintomatologia, in particolare un'alterazione progressiva dello stato di coscienza, nella maggior parte dei casi è la conseguenza dell'edema cerebrale piuttosto che dell'estensione dell'infarto. A meno che l'infarto non sia esteso, le funzioni colpite di solito migliorano nel corso dei primi giorni; un ulteriore miglioramento si verifica gradualmente fino a 1 anno.
Diagnosi dell'ictus ischemico
Principalmente valutazione clinica
Neuroimaging e dosaggio della glicemia al letto del paziente ("bedside glucose testing")
Valutazione per identificare la causa
La diagnosi di ictus ischemico è suggerita da un improvviso deficit neurologico riferibile a uno specifico territorio arterioso. L'ictus ischemico deve essere distinto da altre cause che determinano simili deficit focali (talvolta chiamati simil-ictus), che sono disturbi non cerebrovascolari che causano segni neurologici focali (p. es., ipoglicemia), come le
Convulsioni (p. es., con paralisi post-ictale)
Infezioni del sistema nervoso centrale
Disturbi neurologici funzionali (generalmente una diagnosi di esclusione)
Cefalea, coma o stupore e vomito sono più probabili in caso di ictus emorragico che con un ictus ischemico.
Quando si sospetta un ictus, i medici possono utilizzare criteri standardizzati per valutare la gravità e seguire i cambiamenti nel tempo. Questo approccio può essere particolarmente utile come misura di esito negli studi di efficacia. La National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) è una scala di 15 elementi per valutare il livello di coscienza e la funzione del linguaggio del paziente e per identificare i deficit motori e sensoriali chiedendo al paziente di rispondere alle domande e di eseguire compiti fisici e mentali. È anche utile per scegliere il trattamento appropriato e predire il risultato.
La valutazione dell'ictus ischemico richiede la valutazione del parenchima cerebrale, del sistema vascolare (compreso il cuore e le grandi arterie) e del sangue.
La differenziazione clinica tra i tipi di ictus è imprecisa; tuttavia, possono essere utili alcuni indizi basati sulla progressione dei sintomi, sul tempo di insorgenza e sul tipo di deficit.
Sebbene la diagnosi sia clinica, sono indispensabili gli studi di neuroimaging e il dosaggio della glicemia al letto del paziente.
La distinzione tra infarti lacunari e ictus embolico o trombotico si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, e il neuroimaging non è sempre affidabile, perciò normalmente vengono effettuati test in modo da individuare le cause più frequenti e curabili e i fattori di rischio per tutti questi tipi di ictus. I pazienti devono essere valutati per le seguenti categorie di cause e fattori di rischio:
Cardiaci (p. es., fibrillazione atriale, potenziali fonti strutturali di emboli)
Vascolari (p. es., stenosi arteriosa critica rilevata mediante imaging vascolare)
Ematici (p. es., diabete, dislipidemia, ipercoagulabilità)
Una causa non può essere identificata nell'ictus criptogenetico.
Valutazione del cervello
Il neuroimaging con TC o RM viene eseguito per prima per escludere un'emorragia intracerebrale, un ematoma subdurale o epidurale e un tumore a rapido accrescimento, sanguinante o improvvisamente sintomatico. Durante le prime ore l'evidenza alla TC anche di un grande ictus ischemico che coinvolge il circolo anteriore può essere sfumata; le modifiche evidenziabili possono comprendere appiattimento dei solchi o della stria corticale dell'insula, alterazione del confine tra sostanza grigia corticale e sostanza bianca, segno di iperdensità dell'arteria cerebrale media. Entro 6-12 h da un'ischemia di medie dimensioni o da grandi infarti cominciano a essere visibili modifiche TC come l'ipodensità; gli infarti di piccole dimensioni (p. es., infarti lacunari) possono essere visibili solo con la RM.
La RM pesata in diffusione (altamente sensibile per l'ischemia precoce) può essere effettuata immediatamente dopo la TC iniziale.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
By permission of the publisher. Da Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Da Furie K, et al: Cerebrovascular disease. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Imagine cortesia di Ji Y. Chong, MD.
Imagine cortesia di Ji Y. Chong, MD.
By permission of the publisher. Da Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
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By permission of the publisher. Da Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. Da Furie K, et al: Cerebrovascular disease. In Atlas of Clinical Neurology. Edited by RN Rosenberg. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Imagine cortesia di Ji Y. Chong, MD.
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By permission of the publisher. Da Geremia G, Greenlee W. In Atlas of Cerebrovascular Disease. Edited by PB Gorelick and MA Sloan. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Cause cardiache
Per le cause cardiache, i test in genere includono ECG, telemetria o monitoraggio Holter, troponina sierica ed ecografia transtoracica o transesofagea. I monitor cardiaci impiantabili sono utili per rilevare aritmie atriali sottostanti nei pazienti con ictus criptogenetico (1).
Cause vascolari
Per le cause vascolari, i test possono includere l'angio-RM, l'angio-TC, la duplice ecografia carotidea e transcranica, e l'angiografia convenzionale. La scelta e la sequenza degli esami sono individualizzate sulla base dei dati clinici. L'angio-RM, l'angio-TC, e l'ecografia carotidea mostrano tutte il circolo anteriore; tuttavia, angio-RM e angio-TC forniscono migliori immagini del circolo posteriore rispetto all'ecografia carotidea. In generale, l'angio-TC è preferibile all'angio-RM perché si evitano gli artefatti da movimento. Di solito, l'angio-TC o l'angio-RM devono essere eseguiti con urgenza, ma non devono ritardare il trattamento con tPA EV se indicato.
Imagine cortesia di Ji Y. Chong, MD.
Cause ematiche
Per le cause ematiche (p. es., i disturbi trombotici), gli esami del sangue sono fatti per valutare il loro contributo e quello di altre cause. I test di routine in genere includono l'emocromo con formula, un panel metabolico, un tempo di protrombina/tempo di tromboplastina parziale, la glicemia a digiuno, l'emoglobina A1C e un profilo lipidico.
In base a quali cause sono clinicamente sospette, ulteriori test possono includere misurazione di omocisteina, test per i disturbi trombotici (anticorpi antifosfolipidi, proteina S, proteina C, antitrombina III, fattore V di Leiden), test per i disturbi reumatici (p. es., anticorpi antinucleari, fattore reumatoide, VES), test sierologico per la sifilide, elettroforesi Hb e un controllo di droghe nelle urine per la cocaina e le anfetamine.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Sanna T , Diener H-C., Passman RS, et al: Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med 370:2478–2486, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1313600
Trattamento dell'ictus ischemico
Trattamenti generali dell'ictus
Terapia antipertensiva acuta solo in determinate circostanze
Per il trattamento acuto, a volte riperfusione con l'attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante o tenecteplase e/o trombectomia meccanica
A volte endoarterectomia carotidea o stent
Terapia antiaggregante
A volte anticoagulante
Controllo a lungo termine dei fattori di rischio
Per il trattamento a lungo termine, riabilitazione
Trattamento per ictus acuto
Le linee guida per la gestione precoce dell'ictus sono disponibili presso l'American Heart Association and American Stroke Association. I pazienti con ictus ischemico acuto solitamente sono ricoverati in ospedale.
Durante la valutazione e la stabilizzazione iniziali può essere necessaria una terapie di supporto come le seguenti.
Supporto delle vie aeree e assistenza ventilatoria se la riduzione della coscienza o una disfunzione bulbare compromettono le vie aeree
Ossigeno supplementare solo se necessario per mantenere la saturazione di ossigeno > 94%
Correzione dell'ipertermia (temperatura > 38° C) utilizzando un farmaco antipiretico e identificando e trattando la causa dell'ipotermia
Trattamento dell'ipoglicemia (glicemia < 60 mg/dL)
Trattamento dell'iperglicemia per abbassare la glicemia a 140-180 mg/dL monitorando attentamente per il rischio di ipoglicemia
La perfusione di un'area cerebrale ischemica può necessitare di una pressione arteriosa elevata a causa della perdita dell'autoregolazione; pertanto, la pressione arteriosa non deve essere diminuita, tranne nei seguenti casi:
Ci sono segni di altri danni d'organo terminale (p. es., dissezione aortica, infarto del miocardio acuto, edema polmonare, encefalopatia ipertensiva, emorragie retiniche, insufficienza renale acuta).
È raccomandabile l'utilizzo dell'attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante e/o della trombectomia meccanica.
Se la pressione arteriosa sistolica è ≥ 220 mmHg o la pressione arteriosa diastolica è ≥ 120 mmHg su 2 letture successive a distanza di 15 minuti, è ragionevole ridurre la pressione arteriosa del 15% nelle 24 h successive all'insorgenza dell'ictus.
Per i pazienti che sono idonei per la terapia di riperfusione acuta, la pressione arteriosa viene trattata per ridurla a < 180/105 mmHg prima di iniziare la trombolisi EV con uno dei seguenti trattamenti:
Labetalolo 10-20 mg bolo EV in 1-2 minuti (può essere ripetuto 1 volta)
Inizialmente, infusione di nicardipina 5 mg/h EV (la dose è aumentata di 2,5 mg/h ogni 5-15 minuti fino a un massimo di 15 mg/h)
Clevidipina 1-2 mg/h in infusione EV (titolare raddoppiando la dose ogni 2-5 minuti fino a raggiungere la pressione arteriosa desiderata fino ad un massimo di 21 mg/h)
I pazienti con presunta presenza di trombi o emboli possono essere trattati con uno o una combinazione dei seguenti metodi:
attivatore tissutale del plasminogeno, trombolisi in situ e/o trombectomia meccanica
Farmaci antiaggreganti piastrinici
Anticoagulanti
La maggior parte dei pazienti non è candidata alla terapia trombolitica; a loro deve essere somministrato un farmaco antiaggregante (solitamente aspirina 325 mg per via orale) quando vengono ricoverati in ospedale. Le controindicazioni all'uso dei farmaci antiaggreganti comprendono asma o orticaria indotti da aspirina o FANS, altre condizioni di ipersensibilità all'aspirina o alla tartrazina, sanguinamento gastrointestinale acuto, carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) ed uso di warfarin.
La terapia con attivatore tissutale del plasminogeno ricombinante (alteplase) può essere utilizzata per i pazienti con ictus ischemico acuto fino a 3 h dopo l'insorgenza dei sintomi se non hanno controindicazioni all'attivatore tissutale del plasminogeno (vedi tabella Criteri di esclusione per l'uso dell'attivatore tissutale del plasminogeno nell'ictus). Alcuni esperti consigliano di utilizzare attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) fino a 4,5 h dall'insorgenza della sintomatologia (vedi Expansion of the Time Window for Treatment of Acute Ischemic Stroke With Intravenous Tissue Plasminogen Activator); tuttavia, tra le 3 e le 4,5 h dall'insorgenza della sintomatologia, si applicano criteri di esclusione supplementari (vedi tabella Criteri di esclusione per l'uso dell'attivatore tissutale del plasminogeno nell'ictus). Quindi, l'attivatore tissutale del plasminogeno (tPA) deve essere somministrato entro 4,5 h dall'inizio dei sintomi, un requisito difficile. Poiché il tempo preciso di insorgenza dei sintomi non può essere ben conosciuto, i medici devono iniziare il conteggio dal momento in cui il paziente è stato osservato.
Sebbene l'attivatore tissutale del plasminogeno possa causare un'emorragia cerebrale fatale o comunque sintomatica, i pazienti trattati con attivatore tissutale del plasminogeno in stretto accordo ai protocolli hanno anche una maggiore probabilità di ottenere un recupero delle funzioni neurologiche. Solo medici esperti nel trattamento dell'ictus devono somministrare l'attivatore tissutale del plasminogeno per trattare i pazienti affetti da ictus acuto; i medici inesperti sono più propensi a violare i protocolli, con un conseguente maggior numero di emorragie cerebrali e di decessi. Quando l'attivatore tissutale del plasminogeno viene somministrato in modo non corretto (p. es., quando somministrato nonostante la presenza di criteri di esclusione), il rischio di emorragia dovuta all'attivatore tissutale del plasminogeno è elevato principalmente per i pazienti che hanno avuto un ictus; il rischio di emorragia cerebrale è molto basso (circa lo 0,5%; intervallo di confidenza del 95%, 0-2,0% [1]) per i pazienti che hanno avuto un simil-ictus (p. es., emicrania emiplegica, alcune infezioni del sistema nervoso centrale, paralisi post-ictale, disturbi neurologici funzionali). Se i medici esperti non sono disponibili in loco, la consultazione con un esperto presso un centro ictus (compresa la valutazione video del paziente [telemedicina]), se possibile, potrebbe consentire a questi medici di utilizzare l'attivatore tissutale del plasminogeno. Poiché la maggior parte degli scarsi risultati deriva dal mancato rispetto rigoroso del protocollo, deve essere utilizzato un elenco di criteri di inclusione ed esclusione.
Prima del trattamento con attivatore tissutale del plasminogeno, sono richiesti i seguenti:
Bisogna escludere la presenza di un'emorragia cerebrale mediante esame TC
La pressione sistolica deve essere < 185 mmHg
La pressione diastolica deve essere < 105 mmHg
La glicemia deve essere > 50 mg/dL
I farmaci antipertensivi (nicardipina EV, labetalolo EV, clevidipina EV) possono essere somministrati come sopra. La pressione arteriosa deve essere mantenuta < 180/105 mmHg per almeno 24 h dopo il trattamento con gli antitrombotici.
La dose di tPA è di 0,9 mg/kg EV (dose massima 90 mg); il 10% viene somministrato rapidamente mediante infusione EV nell'arco di 1 min, e la quota rimanente mediante infusione costante in 60 min. I parametri vitali vanno strettamente monitorati per 24 h dopo il trattamento. Le complicanze emorragiche sono gestite in modo aggressivo. I farmaci anticoagulanti e antiaggreganti non devono essere assunti nelle 24 h successive al trattamento con attivatore tissutale del plasminogeno (tPA).
Recenti evidenze supportano il tenecteplase come ragionevole alternativa all'alteplase (2). Il tenecteplase differisce dall'alteplase per tre aminoacidi nella sua struttura glicoproteica. Sebbene non cisiano differenze significative nei risultati o negli eventiavversi, i tassi di riperfusione sono più alti nei pazienti trattati contenecteplase. Rispetto all'alteplase, il tenecteplase ha un maggiore legame alla fibrina, un'aumentata conversione del plasminogeno in plasmina, una maggiore resistenza all'inibitore dell'attivatore del plasminogeno e una più facile somministrazione in singolo bolo.
Le analisi retrospettive hanno portato a restringere l'elenco delle controindicazioni assolute all'uso di alteplase durante finestra terapeutica dopo l'insorgenza dei sintomi dell'ictus (3). Tuttavia, se i pazienti presentano una delle seguenti condizioni, il rischio di sanguinamento con alteplase (tPA) è aumentato e deve essere valutato rispetto ai benefici attesi [4]):
Recenti interventi di chirurgia maggiore (p. es., bypass coronarico, parto ostetrico, biopsia d'organo, precedente puntura di vasi non comprimibili)
Malattie cerebrovascolari
Emorragia endocranica recente
Recente sanguinamento gastrointestinale o genito-urinario
Trauma recente
Ipertensione (pressione arteriosa sistolica > 175 mmHg o pressione arteriosa diastolica > 110 mmHg)
Pericardite acuta
Endocardite batterica subacuta
Difetti emostatici compresi quelli dovuti a grave malattia epatica o renale
Disfunzione epatica significativa
Gravidanza
Retinopatia emorragica diabetica o altre condizioni oftalmiche emorragiche
Tromboflebite settica o cannula arterovenosa occlusa in un sito infetto
Età avanzata (> 77 anni)
Uso attuale di anticoagulanti (p. es., warfarin)
La trombolisi in situ (trombolisi intra-arteriosa diretta angiograficamente) di un trombo o di un embolo è quasi obsoleta, tranne quando un coagulo è troppo distale per essere accessibile dai cateteri (p. es., A2 distale [arteria cerebrale anteriore distale rispetto all'arteria comunicante anteriore]).
La trombectomia meccanica (rimozione intrarteriosa diretta per via angiografica di un trombo o di un embolo tramite un dispositivo stent retriever) è lo standard di cura in centri ictus di grandi dimensioni per i pazienti con recente occlusione dei grandi vasi nel circolo anteriore.
In precedenza, la trombectomia meccanica era riservata all'uso nel caso di un'occlusione della carotide interna o dell'arteria cerebrale media entro 6 h dall'insorgenza dei sintomi. Tuttavia, i risultati clinici e/o di imaging, provenienti dai centri specializzati per l'ictus, hanno suggerito che una notevole quantità di tessuto sia a rischio di infarto (zona di penombra) e quindi possono giustificare un trattamento successivo. Per esempio, il volume del tessuto infartuato e del tessuto con ridotta perfusione ematica a rischio (penombra ischemica) può essere identificato utilizzando la TC o la RM perfusionali. Una considerevole discrepanza tra il volume dell'infarto e quello a rischio identificato da immagini pesate in diffusione o in perfusione suggerisce che una sostanziale penombra sia ancora potenzialmente recuperabile. Nello studio DEFUSE 3, il beneficio era evidente fino a 16 h dopo l'insorgenza dei sintomi in pazienti con un piccolo infarto ed una zona di penombra più grande, entrambi i segni sono basati su criteri di imaging (5). Nello studio DAWN, il beneficio era evidente fino a 24 h dall'insorgenza dei sintomi in pazienti con una grande discrepanza tra il volume dell'area infartuata visibile all'imaging e la gravità del deficit clinico correlato ai criteri clinici (6); questa scoperta suggerisce la presenza di un'area di penombra reversibile.
Recentemente, le prove per l'efficacia della trombectomia meccanica in pazienti con ictus della circolazione posteriore sono in crescita (7).
In passato, gli studi clinici hanno limitato la trombectomia meccanica a pazienti con un punteggio NIHSS > 6; tuttavia, recenti evidenze supportano l'utilità della trombectomia meccanica in pazienti con un NIHSS < 6 (8).
Le evidenze attuali supportano l'uso della trombectomia meccanica con trombolisi EV (terapia ponte) per tutti i pazienti che sono altrimenti ammissibili alla trombolisi (9). Non deve essere utilizzata come alternativa al tPA ricombinante EV per i pazienti con ictus ischemico acuto se sono eleggibili al tPA. I dispositivi utilizzati per rimuovere i trombi sono stati migliorati, e modelli recenti ristabiliscono la perfusione dal 90 al 100% dei pazienti.
Imagine cortesia di Ji Y. Chong, MD.
I farmaci antiaggreganti orali sono utilizzati nel trattamento dell'ictus acuto per ridurre il rischio di ictus invalidante ricorrente. Può essere utilizzato quanto segue:
Aspirina da 81 a 325 mg entro 48 h dall'esordio dell'ictus
Terapia antiaggregante doppia con aspirina più clopidogrel: aspirina più clopidogrel (p. es., da 300 a 600 mg per via orale 1 volta, poi 75 mg per via orale 1 volta/die) entro 24 h dall'esordio dell'ictus per i pazienti con ictus minore o con attacco ischemico transitorio (TIA) ad alto rischio (punteggio ABCD2 ≥ 4)
Terapia antiaggregante doppia con aspirina 81 mg e ticagrelor con una dose di carico di 180 mg il giorno 1 seguita da 90 mg 2 volte/die (forse utile per i pazienti con l'allele di perdita di funzione del citocromo CYP2C19 di resistenza al clopidogrel, soprattutto se viene utilizzato uno stent extracranico o intracranico)
L'aspirina somministrata entro 48 h riduce il rischio precoce di ictus ricorrente e di morte (10).
Se i pazienti hanno avuto un attacco ischemico transitorio o un ictus lieve, clopidogrel + aspirina somministrati entro 24 h dall'insorgenza dei sintomi e continuati per 21 giorni appaiono più efficaci dell'aspirina da sola per ridurre il rischio di ictus nei primi 90 giorni e non aumentano il rischio di emorragia (11). Ad ogni modo, l'uso prolungato (p. es., > 3 mesi) di clopidogrel più aspirina viene evitato perché non ha alcun vantaggio rispetto all'aspirina da sola nel lungo termine nella prevenzione secondaria dell'ictus e si traduce in complicanze emorragiche. La terapia antiaggregante doppia con aspirina e ticagrelor può essere utilizzata nei pazienti con resistenza al clopidogrel a causa della presenza dell'allele di perdita di funzione del CYP2C19.
La terapia anticoagulante con eparina o eparina a basso peso molecolare viene utilizzata per l'ictus causato dalla trombosi venosa cerebrale e talvolta per l'ictus causato dalla dissezione dell'arteria cervicale. La terapia anticoagulante può essere utilizzata anche in pazienti ad alto rischio di emboli cardiaci ricorrenti (p. es., quelli con trombi cardiaci o valvole meccaniche).
Di solito, la terapia anticoagulante viene evitata nella fase acuta perché il rischio di emorragia (trasformazione emorragica) è più alto, soprattutto negli infarti di grandi dimensioni.
Trattamento per ictus a lungo termine
La terapia di supporto viene proseguita durante la convalescenza:
Il controllo dell'iperglicemia e della febbre può limitare il danno cerebrale dopo l'ictus, portando a una migliore prognosi funzionale.
Lo screening per la disfagia prima che i pazienti inizino a mangiare, bere o assumere farmaci per via orale può aiutare a identificare i pazienti con aumentato rischio di aspirazione ab ingestis; deve essere eseguito da un logopedista o da un altro operatore sanitario qualificato.
La nutrizione enterale, quando necessaria, deve essere iniziata entro 7 giorni dal ricovero dopo un episodio acuto.
La compressione pneumatica intermittente per la profilassi della trombosi venosa profonda è raccomandata nei pazienti con ictus immobile senza controindicazioni.
L'eparina a basso peso molecolare può essere somministrata ai pazienti con ictus immobile senza controindicazioni.
Le misure per prevenire le ulcere da pressione devono essere iniziate precocemente.
Fisioterapia per massimizzare la funzione e prevenire la sarcopenia e le retrazioni articolari
La gestione a lungo termine si basa anche sulla prevenzione di ictus ricorrenti (prevenzione secondaria). Vengono trattati i fattori di rischio modificabili (p. es., l'ipertensione, il diabete, il fumo, l'alcolismo, la dislipidemia, l'obesità). Ridurre la pressione arteriosa sistolica può essere più efficace quando l'obiettivo per la pressione arteriosa è < 120 mmHg, piuttosto che il livello tipico (< 140 mmHg). La tempistica per la riduzione della pressione arteriosa a questi livelli deve essere determinata in base allo stato di salute di ogni paziente e al rischio di ictus ricorrenti o altri eventi cardiovascolari.
Una depressione si verifica spesso dopo un ictus e può interferire con il recupero. Il trattamento della depressione può aiutare nel recupero, i medici devono chiedere ai pazienti se si sentono tristi o hanno perso interesse o piacere nel fare attività precedentemente piacevoli. I medici devono anche chiedere ai familiari se hanno notato segni di depressione nel paziente.
L'endoarterectomia extracraniale carotidea o lo stenting sono indicati nei pazienti con ictus recente non invalidante dovuto a un'ostruzione carotidea omolaterale dal 70 al 99% del lume arterioso o causato da una placca ulcerata se l'aspettativa di vita è di almeno 5 anni. In altri pazienti sintomatici (p. es., pazienti con attacchi ischemici transitori), l'endoarterectomia o lo stent, associati a terapia antiaggregante, sono indicati in caso di ostruzione carotidea ≥ 60% con o senza ulcerazione e se l'aspettativa di vita è di almeno 5 anni. Queste procedure devono essere effettuate da chirurghi ed interventisti che hanno familiarità con la procedura nell'ospedale in cui viene eseguita (ossia, abbiano un tasso di morbilità e mortalità della procedura < 3%). Se la stenosi carotidea è asintomatica, l'endoarterectomia o lo stent sono utili solo se eseguiti da chirurghi o interventisti di grande esperienza, ed è probabile che il beneficio sia di piccola entità. Per molti pazienti, lo stenting carotideo con dispositivo di protezione dagli emboli (un tipo di filtro) è preferibile all'endoarterectomia, in particolare se i pazienti hanno ≥ 70 anni ed un elevato rischio chirurgico. L'endoarterectomia carotidea e lo stenting sono ugualmente efficaci per la prevenzione dell'ictus. Nel periodo periprocedurale, l'infarto del miocardio è più frequente dopo endoarterectomia e l'ictus ricorrente è più frequente dopo stenting.
L'angioplastica e/o lo stenting vertebrale extracranico possono essere utilizzati in alcuni pazienti con sintomi ricorrenti di ischemia vertebrobasilare nonostante la terapia medica ottimale e un'ostruzione dell'arteria vertebrale del 50-99%.
L'angioplastica e/o lo stent delle arterie endocraniche maggiori possono essere efficaci nei pazienti quando il trattamento ottimale con farmaci è stato inefficace. I fattori chiave da considerare sono le caratteristiche del paziente (p. es., il controllo dei fattori di rischio, l'aderenza al regime terapeutico), la tempistica della procedura (> 3 settimane dopo l'ictus) e l'esperienza dell'interventista. Recenti prove indicano che il tasso di eventi avversi periprocedurali può essere accettabilmente basso dopo angioplastica transluminale percutanea e stent quando questi fattori sono considerati (12).
La chiusura endovascolare di un forame ovale pervio, più l'uso di una terapia antiaggregante è raccomandata per i pazienti < 60 anni con un ictus embolico di causa indeterminata, nonostante una valutazione approfondita (13, 14).
I farmaci antiaggreganti per via orale vengono usati per prevenire successivi episodi di ictus non cardioembolico (aterotrombotico, lacunare, criptogenetico) (prevenzione secondaria). Può essere utilizzato quanto segue:
Aspirina 81 o 325 mg 1 volta/die
Clopidogrel 75 mg 1 volta/die
Ticagrelor 90 mg 2 volte/die
Combinazione aspirina 25 mg/dipiridamolo 200 mg a rilascio prolungato 2 volte/die
Nei pazienti che assumono il warfarin, gli antiaggreganti piastrinici aumentano in maniera addizionale il rischio di sanguinamento e pertanto vengono generalmente evitati; tuttavia, l'aspirina viene talvolta utilizzata in associazione con il warfarin in alcuni pazienti ad alto rischio. Il clopidogrel è indicato per i pazienti che sono allergici all'aspirina. Se l'ictus ischemico si ripete o se lo stent di un'arteria coronarica si ostruisce mentre i pazienti assumono clopidogrel, i medici devono sospettare un alterato metabolismo di clopidogrel (conversione inefficace di clopidogrel nella sua forma attiva perché l'attività del citocromo p-450 2C19 [CYP2C19 è ridotta); è consigliato un test per determinare lo stato del CYP2C19 (p. es., i test genetici per i polimorfismi del citocromo P-450). Se il metabolismo alterato è confermato, l'aspirina o la combinazione di aspirina e ticagrelor è un'alternativa ragionevole.
Il clopidogrel più l'aspirina, se iniziato durante il trattamento acuto, viene somministrato solo per un breve periodo (p. es., < 3 settimane) perché non ha alcun vantaggio rispetto all'aspirina da sola nella prevenzione secondaria dell'ictus a lungo termine e si traduce in complicanze emorragiche. Il clopidogrel più l'aspirina prima e per ≥ 30 giorni dopo lo stenting sono indicati, di solito per ≤ 6 mesi; se i pazienti non tollerano il clopidogrel o hanno una resistenza al clopidogrel a causa della perdita dell'allele del citocromo CYP2C19, può essere sostituito con il ticagrelor 90 mg 2 volte/die.
Gli anticoagulanti orali sono indicati per la prevenzione secondaria degli ictus cardioembolici (così come la prevenzione primaria). Il warfarin a dosaggio adeguato (un antagonista della vitamina K) con un rapporto internazionale normalizzato (INR) di 2-3 viene utilizzato per alcuni pazienti con fibrillazione atriale non valvolare o valvolare. Un rapporto internazionale normalizzato (INR) di 2,5-3,5 viene usato se i pazienti hanno una valvola cardiaca meccanica protesica. Alternative efficaci al warfarin per i pazienti con fibrillazione atriale non valvolare includono i seguenti nuovi anticoagulanti:
Dabigatran (un inibitore diretto della trombina) 150 mg 2 volte/die in pazienti senza insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 15 mL/min) e/o insufficienza epatica (rapporto internazionale normalizzato [INR] elevato)
Apixaban (un inibitore diretto del fattore Xa) 5 mg 2 volte/die; 2,5 mg se i pazienti hanno ≥ 2 dei seguenti: età > 80 anni, peso < 60 kg, creatinina sierica ≥ 1,5 mg/dL
Rivaroxaban (un inibitore del fattore Xa diretto) 20 mg 1 volta/die per i pazienti senza insufficienza renale grave (clearance della creatinina < 15 mL/min)
Il vantaggio principale di questi nuovi anticoagulanti è la facilità d'uso (p. es., non c'è bisogno di controllare il livello di anticoagulazione con un esame del sangue dopo la dose iniziale o di utilizzare un anticoagulante parenterale come l'eparina non frazionata somministrato in infusione continua durante la transizione da anticoagulanti parenterali ad orali). Il loro principale svantaggio è il costo. Nel caso si verifichi una complicanza emorragica, l'antidoto per il dabigatran è l'idarucizumab (13), e l'antidoto dell'apixaban o il rivaroxaban è l'andexanet alfa. L'efficacia e la sicurezza di combinare uno qualsiasi di questi nuovi anticoagulanti con un farmaco antiaggregante non sono state stabilite.
Le statine sono utilizzate per prevenire le recidive di ictus; i livelli di lipidi devono essere diminuiti di notevoli quantità. L'atorvastatina 80 mg o la rosuvastatina 40 mg 1 volta/die è raccomandata nei pazienti con evidenza di ictus aterosclerotico e colesterolo LDL (lipoproteine a bassa densità) ≥ 100 mg/dL. Un obiettivo di colesterolo LDL ragionevole è una riduzione del 50% o un livello di < 70 mg/dL. Possono anche essere utilizzate altre statine (p. es., simvastatina, pravastatina).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Tsivgoulis G, Zand R, Katsanos AH, et al: Safety of intravenous thrombolysis in stroke mimics: prospective 5-year study and comprehensive meta-analysis. Stroke 46 (5):1281–1287, 2015. doi: 10.1161/STROKEAHA.115.009012
2. Menon BK, Singh N, Sylaja, PN: Tenecteplase use in patients with acute ischaemic stroke. Lancet 25;401(10377):618–619, 2023. doi: 10.1016/S0140-6736(22)02633-2 Epub 2023 Feb 9.
3. Frank B, Grotta JC,.Alexandrov AV, et al: Thrombolysis in stroke despite contraindications or warnings? Stroke 44 (3):727–733, 2013. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.674622 Epub 2013 Feb 6.
4. Highlights of prescribing information for alteplase. Consultato il 17/06/23.
5. Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al: Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med 378 (8):708–718, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1713973 Epub 2018 Jan 24.
6. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al: Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between deficit and infarct. N Engl J Med 378 (1):11–21, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1706442 Epub 2017 Nov 11.
7. Jovin TG, Li C, Wu L, et al: Trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion. N Engl J Med 2022; 387:1373-1384, 2022. doi: 10.1056/NEJMoa2207576
8. Abecassis IJ, Almallouhi E, Chalhoub R, et al: Outcomes after endovascular mechanical thrombectomy for low compared to high National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS): A multicenter study. Clin Neurol Neurosurg 225:107592, 2023. doi: 10.1016/j.clineuro.2023.107592 Epub 2023 Jan 13.
9. Masoud HE, de Havenon A, Castonguay AC, et al: 2022 Brief practice update on intravenous thrombolysis before thrombectomy in patients with large vessel occlusion acute ischemic stroke: A statement from Society of Vascular and Interventional Neurology Guidelines and Practice Standards (GAPS) Committee. Stroke. Vasc Interv Neurol 2 (4) 2022. doi: 10.1161/SVIN.121.000276
10. Zheng-Ming C, CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group: CAST: Randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 349 (9065):1641–1649, 1997.
11. Hao Q, Tampi M, O'Donnell M, et al: Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for acute minor ischaemic stroke or high risk transient ischaemic attack: Systematic review and meta-analysis. BMJ 363:k5108, 2018. doi: 10.1136/bmj.k5108
12. Alexander MJ, Zauner A, Chaloupka JC, et al: WEAVE Trial: Final results in 152 on-label patients. Stroke 50 (4):889–894, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.118.023996
13. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al:Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 50 (12):3331–3332, 2019. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.027708 Epub 2019 Oct 30.
14. Kavinsky CJ, Szerlip M, Goldsweig AM, et al: SCAI guidelines for the management of patent foramen ovale. Standards and guidelines 1 (4), 100039, 2022. doi: 10.1016/j.jscai.2022.100039
Prognosi dell'ictus ischemico
La gravità e la progressione dell'ictus vengono spesso valutate utilizzando misure standardizzate, come la National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale (vedi tabella National Institutes of Health Stroke Scale); il punteggio di questa scala correla con il grado di compromissione funzionale e con la prognosi. Durante i primi giorni la progressione e l'esito possono essere difficili da predire. L'età avanzata, l'alterazione dello stato di coscienza, l'afasia e i segni di compromissione del tronco encefalico suggeriscono una prognosi infausta. Un miglioramento precoce e la giovane età suggeriscono una prognosi favorevole.
Circa il 50% dei pazienti con emiplegia moderata o grave e la maggior parte di quelli con deficit minore hanno un sensorio integro e alla fine riesce ad avere cura di sé, a svolgere le funzioni giornaliere basilari e a camminare in maniera adeguata. Un recupero neurologico completo si verifica in circa il 10% dei casi. L'uso dell'arto colpito è solitamente limitato e la maggior parte dei deficit residui dopo 12 mesi è permanente. I pazienti che hanno avuto un ictus sono ad alto rischio di ictus successivi ed ognuno di essi tende a peggiorare la funzione neurologica. Circa il 25% dei pazienti che si riprende da un primo ictus ha un altro ictus entro 5 anni.
Dopo un ictus ischemico, circa il 20% dei pazienti muore in ospedale; la mortalità aumenta con l'età.
Punti chiave
Differenziare l'ictus ischemico dai mimici (p. es., paralisi post-ictale, emicrania emiplegica, infezioni del sistema nervoso centrale, disturbi neurologici funzionali).
Anche se la differenziazione clinica è imprecisa, alcuni indizi per aiutare a distinguere tra i tipi più comuni di ictus includono la progressione dei sintomi (deficit massimo entro minuti dall'esordio con embolico versus talvolta esordio graduale o lento con trombotico), il tempo di esordio (giorno con embolico versus notte con trombotico) e il tipo di deficit (p. es., sindromi specifiche e assenza di segni corticali con infarti lacunari).
Controllare i pazienti per cause cardiache (compresa la fibrillazione atriale) e stenosi arteriosa (con imaging vascolare), e fare esami del sangue (p. es., per disturbi trombotici, reumatici, e altri) come indicato.
In generale, non ridurre drasticamente la pressione arteriosa subito dopo ictus ischemico acuto.
Per determinare l'idoneità per l'attivatore tissutale del plasminogeno, utilizzare una lista di controllo e, se disponibile, consultare un esperto, di persona o tramite telemedicina.
Per ottimizzare il recupero del tessuto penombra, iniziare la terapia trombolitica indicata o la trombectomia meccanica il più presto possibile ("il tempo è cervello").
Per prevenire ictus ischemici futuri, controllare i fattori di rischio modificabili e trattare, quando è il caso, con la terapia antiaggregante, la terapia con statine, e/o l'endoarterectomia o lo stenting.
