Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle capacità motorie e lavorative, aumentato rischio di incidenti stradali. Inoltre possono contribuire a peggiorare le malattie cardiovascolari e aumentare la mortalità.
(Vedi anche Apnea del sonno e Disturbi del sonno nei bambini.)
I più frequenti disturbi correlati al sonno segnalati sono l'insonnia e la sonnolenza diurna eccessiva.
L'insonnia è un disturbo caratterizzato da una reiterata difficoltà di inizio, durata, mantenimento o qualità del sonno.
L'eccessiva sonnolenza diurna è la tendenza ad addormentarsi durante le normali ore di veglia.
L'eccessiva sonnolenza diurna non è una malattia di per sé ma un sintomo di vari disturbi correlati al sonno. L'insonnia può essere una malattia, coesistere nel contesto di altri disturbi, o essere un sintomo di altre patologie della sfera neurologica, psichiatrica, internistica.
Le parasonnie sono eventi anomali correlati al sonno (p. es., terrori notturni, sonnambulismo).
Fisiopatologia
Il sonno può essere suddiviso in due fasi principali, ciascuna caratterizzata da specifiche modificazioni fisiologiche:
Sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement): il sonno non associato a movimenti oculari rapidi costituisce circa il 75-80% del tempo totale di sonno nei soggetti adulti. Si ha una diminuzione della frequenza cardiaca e della temperatura corporea. Il sonno REM può essere suddiviso in 3 stadi caratterizzati da un progressivo incremento della profondità del sonno (da N1 a N3). I lenti movimenti di rotazione degli occhi, che caratterizzano lo stato di veglia silenziosa e il sonno N1 della fase iniziale, scompaiono nelle fasi del sonno più profonde. Nel sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement) si riduce anche il tono muscolare. Lo stadio N2 del sonno è caratterizzato da complessi K e fusi del sonno sull'elettroencefalografia (vedi figura ECG del sonno senza movimento oculare rapido dell'occhio [NREM]). Lo stadio N3 è definito "sonno profondo" e in questa fase esiste la più alta soglia del risveglio; le persone possono percepire questa fase come sonno ristoratore.
Sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM): il sonno REM normalmente segue le fasi del sonno non associato a movimenti oculari rapidi. Esso è caratterizzato da un'attività rapida a basso voltaggio all'elettroencefalografia e da una marcata diminuzione del tono muscolare. Durante il sonno REM sono presenti fluttuazioni della frequenza cardiorespiratoria anche molto pronunciate. La maggior parte dei sogni si presenta durante la fase del sonno REM. Normalmente, il 20-25% del sonno è REM.
Durante una notte di sonno, si verifica la progressione attraverso i 3 stadi di sonno non associato a movimenti oculari rapidi (NREM, non-rapid eye movement), tipicamente seguiti da un periodo di sonno REM. Tale ciclo viene solitamente ripetuto da 5 a 6 volte a notte (vedi figura Tipico schema del sonno nei giovani adulti). Brevi periodi di veglia (fase W, per wakefulness) si verificano periodicamente.
Elettroencefalografia in sonno non-REM (NREM, non-rapid eye movement)
Elettroencefalografia nel sonno associato a movimenti oculari rapidi (REM)
Il fabbisogno individuale di sonno varia ampiamente, con un range che va dalle 6 alle 10 h/24 h. I neonati dormono per una gran parte del giorno; con l'invecchiamento, il tempo totale di sonno (stadio N3) tende a ridursi, e il sonno diviene più frammentato. Nei pazienti anziani, la fase N3 del sonno può scomparire. Queste modificazioni possono spiegare l'aumento di incidenza della sonnolenza diurna eccessiva negli anziani, anche se il loro significato clinico non è chiaro.
Tipico schema del sonno nei giovani adulti
La fase del sonno con movimenti rapidi degli occhi (REM) si presenta ciclicamente durante la notte, ogni 90-120 min. Brevi periodi di veglia (fase W, per wakefulness) si verificano periodicamente. Il tempo del sonno è speso come segue:
|
Eziologia
Alcuni disturbi possono causare insonnia o eccessiva sonnolenza diurna (e a volte entrambe), e alcuni causano solo una delle due (vedi tabella Alcune cause di insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna).
L'insonnia è il più delle volte causata da
Un disturbo idiopatico del sonno (p. es., sonno da adattamento, insonnia psicofisiologica)
Inadeguata igiene del sonno
Patologie psichiatriche, in particolare disturbi dell'umore, ansia ed abuso di sostanze
Varie malattie internistiche, come patologie cardiopolmonari, muscoloscheletriche e dolore cronico
L'eccessiva sonnolenza diurna è il più delle volte causata da
Varie patologie mediche, neurologiche (p. es., narcolessia, disturbo da movimento periodico degli arti), e psichiatriche
Disturbi del ritmo circadiano del sonno come jet lag e disturbi del sonno legati a turni di lavoro
Inadeguata igiene del sonno è un'espressione che si riferisce a comportamenti che non sono favorenti il sonno. Essi comprendono
Consumo di caffeina o simpaticomimetici o di altre sostanze stimolanti (di solito vicino all'ora di coricarsi ma anche nel pomeriggio per soggetti particolarmente sensibili)
Esercizio fisico intenso o eccitazione (p. es., una trasmissione televisiva emozionante) nelle ore serali/notturne
Un ciclo sonno-veglia irregolare
I pazienti che compensano il sonno perduto dormendo fino a tardi la mattina o facendo un sonnellino durante il giorno possono frammentare ulteriormente il loro sonno notturno.
L'insonnia da adattamento è causata da stress emotivi intensi (p. es., perdita del posto di lavoro, ospedalizzazione) che disturbano il sonno.
L'insonnia psicofisiologica è quella forma di insonnia (a prescindere dalla causa) che persiste ben oltre la risoluzione dei fattori precipitanti, in genere perché i pazienti avvertono un'ansia preventiva circa la prospettiva di un'altra notte senza sonno prima di un giorno lavorativo. Tipicamente i pazienti trascorrono ore nel letto focalizzandosi e rimuginando sulla mancanza del sonno; talvolta hanno maggiori difficoltà ad addormentarsi nel proprio letto di quante non ne abbiano lontano da casa.
Le patologie organiche che provocano dolore o sconforto (p. es., artrite, cancro, ernie del disco) ed in particolare quelle che peggiorano con il movimento, possono causare risvegli transitori e scarsa qualità del sonno. Anche le crisi epilettiche notturne possono interferire con il sonno.
La maggior parte delle patologie psichiatriche è associata a eccessiva sonnolenza diurna e insonnia. Circa l'80% dei pazienti con depressione maggiore riferisce eccessiva sonnolenza diurna e insonnia; viceversa, il 40% degli insonni cronici soffre di un'importante malattia mentale, più comunemente un disturbo dell'umore.
La sindrome del sonno mancante comporta il non dormire abbastanza di notte malgrado un'opportunità adeguata per farlo, tipicamente a causa di vari impegni sociali o lavorativi.
I disturbi del sonno correlati a sostanze derivano dall'uso cronico o dall'astinenza di varie sostanze (vedi tabella Alcune sostanze che interferiscono col sonno).
I disturbi del ritmo circadiano del sonno sono dovuti a una mancata coincidenza tra i ritmi endogeni di sonno/veglia e il ciclo ambientale di luce/buio. La causa può essere esterna (p. es., disturbo da jet lag, disturbo del sonno causato da un lavoro a turni) o interna (p. es., disturbo da fase del sonno ritardata o avanzata).
Il disturbo da apnee centrali nel sonno è causato da ripetuti episodi di interruzione del respiro o respirazione inefficace in durante il sonno, della durata di almeno 10 secondi ed è determinato da un diminuito sforzo respiratorio a causa di alterazioni del controllo troncoencefalico del respiro. Il disturbo si manifesta tipicamente come un sonno disturbato e non riposante.
Il disturbo da apnea ostruttiva nel sonno consiste in episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno, che portano alla cessazione del respiro ≥ 10 secondi. La maggior parte dei pazienti affetti russa durante il sonno, e talvolta si hanno dei risvegli improvvisi, caratterizzati da boccheggio e fame d'aria. Questi episodi interrompono il sonno e portano a una sensazione di sonno non riposante e a un'eccessiva sonnolenza diurna.
La narcolessia è caratterizzata da eccessiva sonnolenza diurna cronica; spesso con cataplessia, paralisi al risveglio, allucinazioni ipnagogiche o ipnopompiche:
La cataplessia è un'improvvisa debolezza muscolare o paralisi che può avvenire senza perdita di coscienza; è evocata da improvvise reazioni emotive (p. es., risate, rabbia, paura, gioia, sorpresa). La debolezza può essere localizzata agli arti (p. es., i pazienti lasciano cadere la canna da pesca non appena un pesce abbocca all'amo) o può causare una caduta improvvisa per una forte risata (p. es., nella "debolezza da risata") o un attacco di rabbia improvviso. La cataplessia può anche manifestarsi come offuscamento della vista o linguaggio confuso.
La paralisi al risveglio si verifica quando ci si sta addormentando o immediatamente dopo il risveglio ed è caratterizzata da una forte riduzione del tono muscolare.
I fenomeni ipnagogici e ipnopompici consistono in illusioni e allucinazioni particolarmente vivide di tipo visivo o uditivo che si presentano all'inizio del sonno (ipnagogiche) o meno frequentemente al momento del risveglio (ipnopompiche).
Il disturbo da movimenti periodici degli arti è caratterizzato da ripetute (abitualmente ogni 20-40 secondi) contrazioni degli arti inferiori durante il sonno. I pazienti solitamente lamentano un sonno notturno interrotto o un'eccessiva sonnolenza diurna. I pazienti sono tipicamente ignari dei movimenti e dei brevi risvegli che li seguono, e non hanno sensazioni anormali negli arti.
La sindrome delle gambe senza riposo è caratterizzata da un irresistibile bisogno di muovere le gambe e, meno frequentemente, le braccia, solitamente accompagnato da parestesie (p. es., sensazioni di nuotare o arrampicarsi) degli arti in clinostatismo. Per alleviare i sintomi, i pazienti muovono l'arto interessato stirandolo, muovendolo o camminando. Come risultato, presentano difficoltà ad addormentarsi, ripetuti risvegli notturni, o entrambi.
Valutazione dei disturbi del sonno o dell'insonnia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere la durata e l'età di insorgenza dei sintomi e degli eventi (p. es., un cambiamento di vita o di lavoro, nuovo farmaco, nuova malattia) che sono coincisi con l'inizio dei disturbi. Si devono tenere in considerazione sia i sintomi durante il sonno sia nelle ore di veglia (per esempio eccessiva sonnolenza diurna).
La qualità e la quantità del sonno vengono identificate determinando
La durata di tempo trascorso a letto
La latenza del sonno (tempo che intercorre fra l'andare a letto e l'addormentarsi)
Il numero e la durata dei risvegli
L'ora del risveglio mattutino e il tempo per iniziare le attività dal risveglio
La frequenza e la durata dei pisolini diurni
La qualità del sonno (se è rinfrescante)
Si deve chiedere ai pazienti di tenere un diario del sonno per molte settimane, dato che è più accurato di una semplice intervista. Sono da valutare le attività effettuate al momento di coricarsi (p. es., consumo di cibo o di alcol, attività fisica o mentale). Si deve anche comprendere nell'indagine anamnestica se vi è assunzione o sospensione di farmaci, alcol, caffeina e nicotina, nonché il livello di attività fisica e il momento in cui viene svolta.
Se la sonnolenza diurna eccessiva è il disturbo principale, la sua gravità deve essere quantificata in base alla tendenza all'addormentarsi in diverse condizioni (p. es., da riposo in condizioni confortevoli contro durante la guida). Si può usare la scala della sonnolenza di Epworth; un punteggio cumulativo ≥ 10 rappresenta un'eccessiva sonnolenza diurna.
La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di specifici disturbi del sonno, come
Russamento, interruzione del ciclo respiratorio, presenza di eventi apneici, rantoli e soffocamento notturni, e nicturia (sindromi di apnea del sonno)
Depressione, ansia, mania e ipomania (disturbi del sonno legati a patologie mentali)
Irrequietezza nelle gambe, un'irresistibile compulsione a muoverle, e movimenti a scatto delle gambe (sindrome delle gambe senza riposo, disturbo da movimenti periodici degli arti)
Cataplessia, paralisi da sonno e fenomeni ipnagogici (narcolessia)
I compagni di letto o altri membri della famiglia possono identificare meglio alcuni di questi sintomi.
L'anamnesi patologica remota deve ricercare patologie note che possono interferire con il sonno, come broncopneumopatia cronica ostruttiva, asma, insufficienza cardiaca, ipertiroidismo, reflusso gastroesofageo, patologie neurologiche (in particolare, disturbi del movimento e malattie degenerative), incontinenza urinaria, o altri disturbi urinari e patologie che causano dolore cronico (p. es., artrite reumatoide). I fattori di rischio per apnea ostruttiva del sonno comprendono obesità, cardiopatie, ipertensione, ictus, fumo, russamento e trauma nasale. L'anamnesi farmacologica deve comprendere domande circa l'uso di eventuali sostanze associate a disturbi del sonno (vedi tabella Alcune sostanze che interferiscono col sonno).
Esame obiettivo
L'esame clinico è utile principalmente per identificare i segni associati all'apnea ostruttiva del sonno:
Obesità con grasso distribuito attorno al collo o alla porzione centrale del torace
Circonferenza del collo di grandi dimensioni (≥ 43,2 cm [17 pollici] nei maschi, ≥ 40,6 cm [16 pollici] nelle femmine)
Ipoplasia mascellare e retrognazia
Ostruzione nasale
Tonsille ingrandite (palatine o linguali), adenoidi, lingua, ugola, pareti laterali della faringe o palato molle (punteggio di Mallampati modificato 3 o 4, vedi figura Punteggio di Mallampati modificato)
Riduzione della pervietà faringea
Mucosa faringea laterale ridondante
Punteggio di Mallampati modificato
Il punteggio di Mallampati modificato è il seguente:
|
Il torace va esaminato ricercando sibili espiratori e cifoscoliosi. Si devono notare i segni di insufficienza ventricolare destra, compreso l'edema agli arti inferiori. Deve essere indicato un esame neurologico approfondito.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Addormentarsi durante la guida o in altre situazioni potenzialmente pericolose
Ripetuti attacchi di sonno (addormentarsi senza preavviso)
Compagno di letto che riferisce interruzioni del respiro o risvegli boccheggiando
Stato cardiaco o polmonare instabile
Ictus recente
Stato cataplettico (continui attacchi cataplettici)
Anamnesi positiva per comportamenti violenti o lesioni a sé stessi o ad altri durante il sonno
Frequente sonnambulismo o altre manifestazioni comportamentali durante il sonno compiute fuori dal letto
Interpretazione dei reperti
Inadeguata igiene del sonno e fattori situazionali di stress sono in genere evidenti all'anamnesi. L'eccessiva sonnolenza diurna che scompare quando il tempo del sonno è aumentato (p. es., durante il fine settimana o le vacanze) suggerisce una sindrome da inadeguata igiene del sonno. L'eccessiva sonnolenza diurna accompagnata da cataplessia, allucinazioni ipnagogiche/ipnopompiche, o paralisi al risveglio suggerisce narcolessia.
Una difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) deve essere distinta dalla difficoltà nel mantenere il sonno e dal risveglio precoce (insonnia da mantenimento del sonno).
Una difficoltà ad addormentarsi (insonnia iniziale) suggerisce sindrome da fase del sonno ritardata, insonnia psicofisiologica cronica, sindrome delle gambe senza riposo o fobie dell'infanzia.
L'insonnia da mantenimento del sonno suggerisce depressione maggiore, apnea centrale del sonno, apnea ostruttiva del sonno, disturbo da movimenti periodici degli arti, o invecchiamento.
L'addormentarsi presto e il risveglio precoce suggeriscono sindrome da fase ritardata del sonno.
I medici devono sospettare una sindrome da apnee ostruttive del sonno dei pazienti con un russare significativo, con frequenti risvegli, e altri fattori di rischio. Il questionario STOP-BANG può aiutare a identificare i pazienti che hanno un aumentato rischio di apnee ostruttive nel sonno (vedi tabella Questionario STOP-BANG per le apnee ostruttive del sonno).
Esami
Gli approfondimenti sono solitamente richiesti quando i sintomi e i segni specifici suggeriscono la presenza di sindrome delle apnee ostruttive del sonno, epilessia con crisi nel sonno, narcolessia, disturbo da movimenti periodici degli arti, o di altri disturbi per i quali la diagnosi è basata sull'identificazione di caratteristici reperti polisonnografici. Gli esami sono in genere eseguiti anche quando la diagnosi clinica è dubbia o quando la risposta all'iniziale trattamento empirico è inadeguata. Se i sintomi o i segni clinici indirizzano fortemente verso alcuni disturbi (p. es., sindrome delle gambe senza riposo, cattive abitudini di sonno, stress transitorio, disturbo del sonno da turni di lavoro), gli approfondimenti (polisonnografia) non sono essenziali.
La polisonnografia è particolarmente utile quando si sospettano sindrome delle apnee ostruttive del sonno, narcolessia, presenza di crisi epilettiche nel sonno, disturbo da movimenti periodici degli arti o in caso siano presenti parasonnie. Essa inoltre aiuta i clinici a valutare i comportamenti violenti e potenzialmente dannosi correlati al sonno. La polisonnografia monitora l'attività cerebrale (con l'elettroencefalografia), i movimenti oculari, il ritmo cardiaco, il respiro, la saturazione di ossigeno e il tono e l'attività muscolare durante il sonno. Si può associare una videoregistrazione per identificare la presenza di movimenti anomali durante il sonno. La polisonnografia viene in genere effettuata in un laboratorio di medicina del sonno; attualmente gli studi del sonno a casa sono comunemente usati per diagnosticare l'apnea ostruttiva del sonno, ma non per altri disturbi del sonno (1).
Il test delle latenze multiple del sonno valuta la rapidità dell'insorgenza del sonno in 4-5 sonnellini diurni a 2 h di distanza l'uno dall'altro. Spesso è eseguito durante una tipica giornata del paziente. I pazienti stanno in una stanza buia e viene loro chiesto di dormire. Il tempo di addormentamento e lo stadio di esordio del sonno (inclusa la fase REM) sono monitorati con la polisonnografia per determinare il grado di sonnolenza. Questo test è principalmente utilizzato per la diagnosi di narcolessia.
Per il test del mantenimento dello stato di veglia, viene richiesto ai pazienti di restare svegli in una stanza silenziosa durante 4 successivi tentativi a 2 h di distanza l'uno dall'altro, mentre sono seduti su un letto o una poltrona.
Per la valutazione dei pazienti con eccessiva sonnolenza diurna si possono richiedere anche esami di laboratorio relativi alle funzioni renale, epatica e tiroidea.
Riferimenti relativi alla valutazione
1. Rosen IM, Kirsch DB, Chervin RD, et al: Clinical Use of a Home Sleep Apnea Test: An American Academy of Sleep Medicine Position Statement. J Clin Sleep Med 13 (10):1205–1207, 2017. doi: 10.5664/jcsm.6774
Trattamento dei disturbi del sonno e dell'insonnia
Vengono trattate le singole condizioni particolari. Il trattamento principale per l'insonnia è la terapia cognitivo-comportamentale, che idealmente deve essere effettuata prima che vengano prescritti gli ipnotici. Una buona igiene del sonno è una componente della terapia cognitivo-comportamentale che è importante qualunque sia la causa ed è spesso il solo trattamento di cui necessitano i pazienti con problemi lievi.
Terapia cognitivo-comportamentale
La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia si concentra sulla gestione dei pensieri, delle preoccupazioni e dei comportamenti comuni che interferiscono con il sonno. Di solito è eseguita in 4-8 sessioni individuali o di gruppo, ma può essere eseguita in remoto online o per telefono; tuttavia, le evidenze che supportano l'efficacia della terapia a distanza sono più scarse.
La terapia cognitivo-comportamentale per l'insonnia consiste in:
Aiutare i pazienti a migliorare l'igiene del sonno, particolarmente riducendo il tempo trascorso a letto, stabilendo un programma di sonno regolare e controllando gli stimoli
Insegnare ai pazienti gli effetti dell'insonnia e aiutarli a identificare le aspettative inappropriate su quanto devono dormire
Insegnare ai pazienti tecniche di rilassamento
Utilizzare altre tecniche di terapia cognitiva, se necessario
Limitare la quantità di tempo trascorso a letto mira a limitare il tempo che i pazienti trascorrono sdraiati a letto cercando inutilmente di dormire. Inizialmente, il tempo a letto è limitato al tempo medio di sonno totale notturno, ma non < 5,5 h. Ai pazienti viene chiesto di alzarsi dal letto la mattina a orari prestabiliti e quindi calcolare l'orario al quale andare a letto in base al tempo di sonno totale. Dopo una settimana, questo approccio migliora in genere la qualità del sonno. Quindi, il tempo trascorso a letto può essere incrementato suggerendo di andare gradualmente a dormire prima, a patto che i risvegli nel mezzo della notte rimangano minimi.
Ipnotici
Le linee guida generali per l'utilizzo di ipnotici (vedi tabella Linee guida per l'uso degli ipnotici) mirano a minimizzarne l'abuso, l'uso scorretto e la dipendenza.
Per gli ipnotici comunemente usati, vedi tabella Ipnotici orali di uso comune. Tutti gli ipnotici (eccetto ramelteon, basse dosi di doxepina e suvorexant) agiscono sul sito di riconoscimento per le benzodiazepine sul recettore gamma-aminobutirrico e aumentano gli effetti inibitori dell'acido gamma-aminobutirrico.
Gli ipnotici differiscono soprattutto per l'eliminazione, l'emivita e il principio d'azione. Per l'insonnia iniziale si usano farmaci con un'emivita breve. I farmaci con un'emivita più lunga sono utili sia per l'insonnia iniziale sia per quella del prolungamento del sonno; o nel caso di doxepina a basse dosi solo per il mantenimento del sonno. Alcuni ipnotici (p. es., le benzodiazepine più vecchie) hanno maggiori possibilità che l'effetto perduri nelle ore diurne, soprattutto dopo un uso prolungato e/o nelle persone anziane. I nuovi farmaci con una breve durata d'azione (p. es., zolpidem a basso dosaggio sublinguale) possono essere presi anche nel mezzo della notte, in seguito a un risveglio notturno, purché i pazienti continuino a rimanere a letto per almeno 4 h dopo la somministrazione.
I pazienti che presentano sedazione diurna, incoordinazione o altri effetti durante il giorno devono evitare attività che richiedono attenzione (p. es., guida) e la dose deve essere ridotta, il farmaco interrotto oppure, se necessario, somministrare un altro farmaco. Altri effetti avversi comprendono amnesia, allucinazioni, incoordinazione e cadute. Le cadute sono un fattore di rischio significativo con tutti gli ipnotici.
Quando le benzodiazepine devono essere sospese, devono essere scalate e non interrotte bruscamente.
Tre doppi antagonisti del recettore dell'orexina (daridorexante, lebrorexant, suvorexant) possono essere utilizzati per trattare l'insonnia iniziale e l'insonnia di mantenimento. Essi bloccano i recettori dell'orexina nel cervello, bloccando così i segnali di veglia indotti dall'orexina e consentendo l'inizio del sonno. I doppi antagonisti del recettore dell'orexina bloccano i recettori dell'orexina-1 e -2. Il recettore-1 dell'orexina è coinvolto nel sopprimere l'inizio del sonno REM; il recettore-2 dell'orexina è coinvolto nel sopprimere l'esordio del sonno non-REM e, in una certa misura, nel controllare il sonno REM. Tuttavia, il meccanismo d'azione per i doppi antagonisti del recettore dell'orexina non è completamente chiaro. Sono utilizzati per trattare l'insonnia iniziale e/o l'insonnia di mantenimento, ma questi farmaci non sono eccessivamente efficaci per l'insonnia, e i medici devono considerare l'emivita di questi farmaci.
Per il suvorexant, la dose raccomandata è di 10 mg da prendere non più di 1 volta/notte; da assumere 30 minuti prima di andare a letto, con almeno 7 h prima dell'orario previsto di risveglio. La dose può essere aumentata, ma non deve superare i 20 mg 1 volta/die. L'effetto avverso più frequente è la sonnolenza.
Il lemborexant 5 mg viene assunto 1 volta al giorno entro 30 minuti prima di andare a letto; la dose può essere aumentata fino a 10 mg (dose massima) in base alla risposta del paziente e alla tollerabilità.
Si assume daridorexante 25-50 mg 1 volta/die entro 30 minuti dal coricarsi. Il daridorexante ha la più breve emivita (8 h) dei doppi antagonisti del recettore dell'orexina.
Gli ipnotici devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza respiratoria. Negli anziani, qualunque ipnotico, anche a dosi ridotte, può causare irrequietezza, eccitazione psicomotoria, cadute o esacerbazione di stati quali il delirium e la demenza. Raramente, gli ipnotici possono causare complessi comportamenti correlati al sonno, come il sonnambulismo e perfino la guida durante il sonno; l'uso di dosi superiori a quelle raccomandate e il contemporaneo consumo di bevande alcoliche può aumentare il rischio di tali comportamenti. Raramente, si verificano gravi reazioni allergiche.
L'uso prolungato degli ipnotici è tipicamente sconsigliato perché può svilupparsi un'assuefazione e perché un'improvvisa sospensione può causare insonnia di rimbalzo o perfino ansia, tremori e, seppur raramente, crisi epilettiche. Questi effetti sono più frequenti con le benzodiazepine (specialmente il triazolam) e meno frequenti con gli ipnotici non-benzodiazepinici. Le difficoltà possono essere ridotte al minimo usando la più bassa dose efficace per brevi periodi e riducendo gradualmente la dose prima di sospendere il farmaco (vedi anche Sospensione e disintossicazione).
Altri farmaci usati per trattare l'insonnia
Molti farmaci non specificamente indicati per l'insonnia sono usati per indurre e mantenere il sonno.
L'alcol è utilizzato da molti pazienti per riuscire a dormire, ma l'alcol è un'abitudine da sconsigliare perché produce un sonno non riposante, disturbato con frequenti risvegli notturni, spesso con aumento della sonnolenza diurna. L'alcol può compromettere ulteriormente la respirazione durante il sonno in pazienti con sindrome delle apnee ostruttive e altre malattie polmonari come la broncopneumopatia cronica ostruttiva.
Gli antistaminici da banco (p. es., doxilamina, difenidramina) possono indurre il sonno. Tuttavia, la loro efficacia è imprevedibile, e tali farmaci hanno una lunga emivita e hanno effetti avversi come sedazione diurna, confusione, ritenzione urinaria e possibili effetti anticolinergici sistemici, potenzialmente gravi nei pazienti anziani. Gli antistaminici da banco non devono essere utilizzati per trattare l'insonnia.
Gli antidepressivi presi a basse dosi al momento di coricarsi (p. es., doxepina 25-50 mg, paroxetina 5-20 mg, trazodone 50 mg, trimipramina 75-200 mg) possono migliorare il sonno. Tuttavia, gli antidepressivi devono essere usati a queste basse dosi principalmente quando gli ipnotici standard non sono tollerati (raro) o in alte dosi (antidepressive) quando è presente una concomitante depressione del tono dell'umore. La doxepina a bassissimo dosaggio (3 o 6 mg) è indicata per l'insonnia con difficoltà a mantenere il sonno.
La melatonina è un ormone che viene secreto dalla ghiandola pineale (e che si trova naturalmente in alcuni alimenti). L'oscurità ne stimola la secrezione, e la luce la inibisce. Attraverso il legame con i mediatori della melatonina nel nucleo soprachiasmatico, la melatonina concilia i ritmi circadiani con il ritmo sonno-veglia, soprattutto durante l'insorgenza fisiologica del sonno.
La melatonina orale (tipicamente da 0,5 a 5 mg prima di coricarsi) può essere efficace per i problemi del sonno legati a una sindrome da ritardata fase del sonno. Quando viene utilizzata per il trattamento di questo disturbo, deve essere presa al momento opportuno (in genere poche ore prima dell'aumento di produzione della melatonina endogena, solitamente nelle prime ore serali per la maggior parte delle persone, tipicamente da 3 a 5 h prima di coricarsi), e con una dose bassa da 0,5 a 1 mg; presa al momento sbagliato, può peggiorare i problemi di sonno.
Per altre forme di insonnia, l'inefficacia da parte della melatonina è largamente dimostrata.
La melatonina può causare cefalea, vertigini, nausea e sonnolenza. Tuttavia, dopo un uso diffuso, non sono stati segnalati altri effetti avversi preoccupanti. Tuttavia, alcune preparazioni disponibili in commercio di melatonina non sono regolamentate, per cui contenuto e purezza non possono essere assicurati, e gli effetti a lungo termine sono sconosciuti.
I cannabinoidi comprendono le seguenti:
L'olio di CBD (cannabidiolo), che provoca sedazione e ridotta latenza del sonno ma senza euforia
Il CBN (cannabinolo), che provoca sedazione, riduce il dolore e aumenta l'appetito
Il THC (tetraidrocannabinolo), che causa euforia, riduce il dolore e la nausea e ha effetti variabili sulle fasi del sonno
Il dronabinolo, che è un analogo sintetico
Non è chiaro se la cannabis sia efficace per l'insonnia, ma è utile per il dolore cronico.
Si può sviluppare tolleranza; la sospensione della cannabis dopo l'uso a lungo termine provoca insonnia.
Punti chiave
Scarsa igiene del sonno e situazioni che interrompono il ciclo sonno-veglia (p. es., turni di lavoro, stress emotivi) sono cause frequenti di insonnia.
Bisogna considerare sia disturbi internistici (p. es., sindrome delle apnee notturne, disturbi a causa del dolore) che i disturbi psichiatrici (p. es., disturbi dell'umore) come possibili cause di insonnia.
Di solito, bisogna indagare i disturbi del sonno con esami specifici (p. es., polisonnografia) quando sono sospettati una sindrome delle apnee notturne, un disturbo del sonno da movimenti periodici degli arti, o si sospettano altri disturbi, quando la diagnosi clinica è in dubbio, o quando la risposta al trattamento empirico iniziale non è adeguata.
Una buona igiene del sonno, a volte come parte della terapia cognitivo-comportamentale, è il trattamento di prima linea.
Bisogna usare ipnotici e sedativi con cautela, soprattutto nei pazienti anziani.
