Tremore

Il tremore è classificato principalmente in base al momento in cui compare:

• I tremori a riposo sono visibili a riposo e si verificano quando una parte del corpo ha un supporto completo (scarica il peso su un punto di appoggio stabile). I tremori a riposo sono minimi o assenti durante l'attività. Il tremore classico parkinsoniano (il più frequente dei tremori a riposo) è di 3-6 cicli/secondo (hertz [Hz]).

• I tremori d'azione raggiungono la massima intensità quando una parte del corpo viene mossa volontariamente. I tremori d'azione possono o meno cambiare in gravità quando si raggiunge l'obiettivo di un movimento; possono verificarsi a frequenze diverse. I tremori d'azione possono essere suddivisi in tremore posturale e cinetico.

• I tremori posturali si verificano quando un arto viene mantenuto in una posizione fissa contro la gravità (p. es., quando si tengono le braccia tese). Il tremore posturale può variare a seconda delle posizioni specifiche.

• I tremori cinetici si verificano durante il movimento volontario e possono essere suddivisi in tremore cinetico semplice e tremore intenzionale. I tremori cinetici semplici hanno approssimativamente la stessa frequenza e ampiezza durante tutto il movimento. I tremori intenzionali hanno un crescendo e aumentano quando la parte interessata del corpo raggiunge il suo obiettivo.

I tremori complessi possono avere componenti di più di un tipo di tremore.

Il tremore può anche essere classificato in base al fatto che sia

• Fisiologico (nell'intervallo normale)

• Un disturbo primario (tremore essenziale, morbo di Parkinson)

• Secondario a un disturbo (p. es., ictus)

Il tremore è generalmente descritto in base alla frequenza delle oscillazioni (veloci o lente) e all'ampiezza del movimento (fine [ampiezza bassa] o grossolana [ampiezza alta]).

Il tremore fisiologico si verifica in persone altrimenti sane. Si tratta di un tremore d'azione o posturale che tende a colpire entrambe le mani quasi nella stessa misura; l'ampiezza va di solito bene. Spesso è evidente solo quando sono presenti alcuni fattori di stress. Questi fattori di stress comprendono

• Ansia

• Stanchezza

• Esercizio

• Deprivazione di sonno

• Astinenza da alcol o da alcuni farmaci che deprimono il sistema nervoso centrale (p. es., benzodiazepine, oppiacei)

• Alcuni disturbi (p. es., ipertiroidismo), quando sintomatici

• Consumo di caffeina o droghe illecite come cocaina, anfetamine, o fenciclidina

• Uso di alcuni farmaci, come la teofillina, agonisti beta-adrenergici, corticosteroidi e valproato

Ci sono molte cause (vedi tabella Alcune cause di tremore), ma le più frequenti sono

• Per tremori d'azione (inclusi quelli posturali): tremore essenziale

• Per tremori a riposo: morbo di Parkinson

• Per tremori intenzionali: disfunzione cerebellare (p. es., dovuta a ictus, trauma o sclerosi multipla)

I farmaci (vedi tabella Alcune cause farmacologiche di tremori in base al tipo) possono provocare o aggravare diversi tipi di tremore. Basse dosi di alcuni sedativi (p. es., alcol) possono sopprimere alcuni tremori (p. es., il tremore essenziale e fisiologico); dosi più alte possono causare o esacerbare il tremore.

L'anamnesi della malattia attuale deve coprire

• Acutezza di insorgenza (p. es., graduale, brusca)

• Età d'esordio

• Parti del corpo colpite

• Fattori scatenanti (p. es., movimento, riposo, in piedi)

• Alleviamento o esacerbazione dei fattori (p. es., alcol, caffeina, stress, ansia)

Se l'esordio è improvviso, si devono interrogare i pazienti circa potenziali eventi scatenanti (p. es., un trauma o una malattia recenti, l'assunzione di nuovi farmaci).

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui

• Problemi neurologici multipli episodici: sclerosi multipla

• Recente improvvisa insorgenza di debolezza motoria, difficoltà linguistiche, o disartria: ictus

• Confusione e febbre: meningite, encefalite, ascesso cerebrale o tumore cerebrale

• Rigidità muscolare, andatura e problemi posturali, e lentezza dei movimenti: morbo di Parkinson o altre forme di parkinsonismo

• Perdita di peso, aumento dell'appetito, palpitazioni, diarrea, e intolleranza al caldo: ipertiroidismo

• Deficit sensoriali: neuropatia periferica

• Agitazione e allucinazioni: astinenza da alcol o tossicità da farmaci

L'anamnesi patologica remota deve indagare la presenza di condizioni associate a tremore (vedi tabella Alcune cause di tremore). L'anamnesi familiare deve comprendere domande circa la presenza di tremore nei parenti di 1o grado. Si deve passare in rassegna il profilo farmacologico, indagando sui farmaci che possono indurre tremore (vedi tabella Alcune cause farmacologiche di tremori in base al tipo), si devono specificamente valutare l'assunzione di caffeina, alcol e l'uso di droghe (in particolare la loro recente sospensione).

Oltre a un esame neurologico completo, l'esame mirato deve rilevare la distribuzione e la frequenza del tremore mentre

• Le parti del corpo interessate sono a riposo e completamente supportate (p. es., nel braccio del paziente).

• Il paziente assume certe posizioni (p. es., che fissano le braccia tese).

• Il paziente sta camminando o attuando compiti con la parte del corpo affetta.

L'esaminatore deve notare se il tremore cambia durante compiti che provocano una distrazione mentale (p. es., partendo da 100 sottrarre 7 di volta in volta). La qualità della voce deve essere osservata mentre il paziente mantiene una nota a lungo.

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Inizio brusco

• Esordio in soggetti di età < 50 anni e senza anamnesi familiare per tremore benigno

• Presenza di altri deficit neurologici (p. es., alterazione dello stato mentale, ipostenia, paralisi di nervi cranici, andatura atassica, disartria)

• Tachicardia e agitazione

I segni clinici aiutano a suggerire la causa (vedi tabella Alcune cause di tremore).

Il tipo di tremore e l'esordio sono elementi utili:

• Il tremore a riposo di solito indica il morbo di Parkinson, soprattutto quando è unilaterale o quando il tremore è isolato a mento o arto inferiore.

• Il tremore intenzionale suggerisce una patologia cerebellare, ma può derivare da sclerosi multipla o malattia di Wilson.

• I tremori posturali suggeriscono un tremore fisiologico o essenziale se l'esordio è graduale; mentre se l'esordio è improvviso suggerisce una patologia tossica o metabolica.

Il tremore essenziale grave è spesso confuso con il morbo di Parkinson, ma le due condizioni possono essere distinte sulla base delle caratteristiche specifiche del tremore (vedi tabella Alcune caratteristiche che differenziano il morbo di Parkinson dal tremore essenziale). Occasionalmente, le due sindromi si sovrappongono (malattia mista tremore essenziale-Parkinson).

I seguenti reperti possono aiutare a suggerire le cause del tremore:

• Il tremore funzionale è caratterizzato da una rapida insorgenza, con una frequenza e una distribuzione variabili, che possono essere modificate dal battere la misura e da una distrazione Questo tremore era precedentemente indicato come tremore psicogeno, anche se una malattia mentale non è essenziale per la diagnosi.

• La progressione graduale suggerisce una malattia vascolare ischemica o sclerosi multipla.

• Lo sviluppo del tremore dopo l'uso di un nuovo farmaco suggerisce che il farmaco è la causa.

• L'insorgenza di tremore con agitazione, tachicardia e ipertensione entro 24-72 h dal ricovero può suggerire astinenza da alcol, da un altro sedativo o da una sostanza illecita.

Viene effettuata una valutazione dell'andatura. Anomalie della deambulazione possono suggerire sclerosi multipla, ictus, morbo di Parkinson o una patologia cerebellare. L'andatura nel morbo di Parkinson è caratteristicamente a base-stretta e strascicata mentre è a base-allargata e atassica nelle patologie cerebellari. La deambulazione spesso presenta caratteristiche variabili o incostanti nei pazienti con tremore psicogeno. Nei pazienti con tremore essenziale, l'andatura è spesso normale, ma l'andatura alternata (tacco-punta) può essere anormale.

Il tremore funzionale può essere identificato perché i tremori funzionali diminuiscono o scompaiono quando il paziente è mentalmente distratto e quando la frequenza del tremore si sincronizza (in concomitanza) con un ritmo di percussione volontario eseguito da una parte sana del corpo. È difficile mantenere simultaneamente diverse frequenze di movimento volontario in due diverse parti del corpo.

Nella maggior parte dei pazienti, anamnesi ed esame obiettivo sono sufficienti a identificare la probabile eziologia del tremore. Tuttavia, si devono eseguire una TC o una RM encefalo se

• L'esordio del tremore è acuto.

• La progressione è rapida.

• I segni neurologici focali suggeriscono una lesione strutturale (p. es., un ictus, un tumore cerebrale, una malattia demielinizzante).

Quando la causa del tremore non è chiara (basata sulla storia e sui risultati dell'esame fisico), vengono attuati i seguenti:

• L'ormone stimolante la tiroide (TSH) e la tiroxina (T₄) sono misurati per verificare la presenza di ipertiroidismo.

• Il calcio e il paratormone sono misurati per verificare la presenza di iperparatiroidismo o ipoparatiroidismo.

• Il test per la glicemia viene effettuato per escludere l'ipoglicemia.

In pazienti con encefalopatia tossica, la condizione sottostante è di solito immediatamente evidente, ma il dosaggio dell'azotemia e dell'ammoniaca può aiutare a confermare l'eziologia. La misurazione delle metanefrine libere nel plasma è indicata nei pazienti con ipertensione refrattaria inspiegabile. La ceruloplasmina sierica e il dosaggio del rame nelle urine devono essere misurati per verificare la presenza di malattia di Wilson se i pazienti hanno < 40 anni con un tremore di causa non chiara soprattutto se il tremore ha una qualità a tipo di battito d'ala (con o senza parkinsonismo e caratteristiche distoniche) e un'anamnesi familiare positiva per tremore benigno. (Il battito d'ala è un tremore delle braccia a bassa frequenza, ad alta ampiezza e indotto dalla postura, provocato da un'abduzione sostenuta delle braccia, con gomiti e palmi flessi.)

L'elettromiografia può aiutare a differenziare il tremore da altri disturbi del movimento (p. es., mioclono o distonia), ma è raramente necessaria.

Non è necessario alcun trattamento se i sintomi non sono fastidiosi. Evitando elementi scatenanti (come caffeina, affaticamento, deprivazione di sonno, alcuni farmaci/droghe, e, quando possibile, stress e ansia) è possibile aiutare a prevenire o ridurre i sintomi.

Il tremore fisiologico è accentuato dall'astinenza dall'alcol, dall'ipertiroidismo, e dall'uso di farmaci e da condizioni che possono causare tremore. Il tremore risponde al trattamento delle condizioni concomitanti.

Le benzodiazepine orali possono fornire benefici a breve termine, ma l'uso continuo deve essere evitato perché una dipendenza è possibile. L'uso a lungo termine intermittente è ragionevole, ma l'uso quotidiano cronico è associato a un aumentato rischio di demenza. Il propanololo da 20 a 80 mg per via orale 4 volte/die (e altri beta-bloccanti) sono spesso efficaci per il tremore intensificato da farmaci o da ansia acuta (p. es., terrore da palcoscenico).

Il propanololo a un dosaggio compreso tra 20 e 80 mg per via orale 4 volte/die (o altri beta-bloccanti) è spesso efficace, così come il primidone a un dosaggio compreso tra 50 e 250 mg per via orale 3 volte/die.

Per alcuni pazienti, una piccola quantità di alcol è efficace; tuttavia, l'alcol non è raccomandato di routine per il trattamento in quanto l'abuso è un rischio.

Farmaci di seconda linea sono il topiramato da 25 a 100 mg per via orale 2 volte/die e il gabapentin 300 mg per via orale 2 volte/die o 3 volte/die. Benzodiazepine possono essere aggiunte se altri farmaci non controllano il tremore, ma l'uso a lungo termine deve essere evitato, se possibile.

Non è disponibile alcun farmaco efficace; talvolta può essere utile una terapia fisica (p. es., apporre dei pesi sull'arto affetto o educare il paziente ad immobilizzare la porzione prossimale dell'arto durante l'attività).

La levodopa è di solito il trattamento di scelta per la maggior parte dei tremori parkinsoniani.

I farmaci anticolinergici possono essere considerati in alcuni casi, ma i loro effetti negativi (riduzione della concentrazione mentale, secchezza delle fauci, secchezza degli occhi, ritenzione urinaria e la possibilità che aumentino la patologia tau) possono superare i loro benefici, in particolare negli anziani.

Altri farmaci parkinsoniani, compresi gli agonisti della dopamina, possono essere efficaci.

Per il tremore essenziale grave refrattario ai farmaci, si può effettuare un trattamento chirurgico con talamotomia stereotassica monolaterale o stimolazione cerebrale profonda cronica del talamo, mono o bilaterale. Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) possono essere utilizzati per ablare il nucleo intermedio ventrale del talamo e quindi controllare il tremore essenziale controlaterale grave.

Il tremore distonico può rispondere meglio alla neurochirurgia funzionale mirata alla parte interna del globo pallido.

Nel morbo di Parkinson, il tremore si attenua considerevolmente dopo stimolazione cerebrale profonda del talamo, del globo pallido interno, o del nucleo subtalamico.

Benché queste tecniche siano ampiamente disponibili, devono essere utilizzate soltanto dopo che un approccio farmacologico ragionevole si sia rivelato inefficace, e solo su pazienti che non presentano deficit cognitivi o psichiatrici significativi.

Per i pazienti con tremore funzionale, può essere utile la ricerca della scomparsa del tremore quando il paziente effettua un movimento ritmico volontario con l'arto non affetto Questo trattamento si riferisce al cambiamento o all'eliminazione del tremore quando il paziente esegue un movimento ritmico volontario dell'arto non affetto (1). Anche la terapia cognitivo-comportamentale e una valutazione multidisciplinare possono essere d'aiuto.

1. 1.Espay AJ, Edwards MJ, Oggioni GD, et al: Tremor retrainment as therapeutic strategy in psychogenic (functional) tremor. Parkinsonism Relat Disord 20 (6):647–650, 2014. Epub 2014 Mar 20. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.02.029