La febbre Q è un'infezione acuta o cronica causata da un bacillo simile alle rickettsie, la Coxiella burnetii. La malattia acuta causa una febbre che insorge improvvisamente, con cefalea, malessere e polmonite interstiziale. Le manifestazioni della forma cronica sono diverse secondo il sistema o l'organo colpito. La diagnosi è confermata da numerose tecniche sierologiche, dall'isolamento del germe o dalla PCR (Polymerase Chain Reaction). Il trattamento consiste nella doxiciclina.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni da rickettsie e correlate.)
Coxiella burnetii è un piccolo bacillo pleomorfo intracellulare, che non è più considerato una Rickettsia. Gli studi molecolari hanno permesso di riclassificarlo come un Proteobacteria dello stesso gruppo della Legionella spp.
La febbre Q può essere
Acuta
Cronica
La forma acuta determina una malattia febbrile che spesso interessa il sistema respiratorio, sebbene talvolta sia coinvolto il fegato. Le donne infette in gravidanza hanno un rischio incrementato di aborto spontaneo e parto pretermine.
La febbre Q cronica si verifica in < 5% dei pazienti. Spesso si manifesta con endocardite o epatite; può verificarsi osteomielite.
La febbre Q, distribuita in tutto il mondo, persiste come un'infezione silente degli animali domestici o da fattoria. Pecore, bovini e capre sono i principali serbatoi dell'infezione umana. C. burnetii persiste nelle feci, nelle urine, nel latte e nei tessuti (specialmente nella placenta), tanto che fomiti e aerosol infettanti si formano con facilità. La C. burnetii è mantenuta in natura anche attraverso un ciclo animale-zecca, ma gli artropodi non sono implicati nell'infezione umana.
Eziologia della febbre Q
I casi di febbre Q si presentano tra i lavoratori la cui professione determina uno stretto contatto con animali da fattoria (che sono spesso asintomatici) o con i loro prodotti. La trasmissione avviene in genere per inalazione di aerosol infettivi che possono percorrere lunghe distanze colpendo persone che vivono sottovento a una capra o a un allevamento di pecore infette. La malattia può essere contratta anche attraverso l'ingestione di latte crudo infetto.
C. burnetii è molto virulenta, resiste all'inattivazione e resta vitale nella polvere e nelle feci per mesi; anche un singolo microrganismo può causare infezione. A causa di queste caratteristiche, il C. burnetii è un potenziale agente di guerra biologica.
Molto raramente la malattia viene trasmessa da persona a persona.
Sintomatologia della febbre Q
Il periodo d'incubazione è in media di 18-21 giorni (range compreso tra 9 e 28 giorni). La febbre Q acuta è spesso asintomatica; in altri pazienti, inizia improvvisamente con sintomi simil-influenzali: febbre, forte mal di testa, brividi, malessere grave, mialgia, anoressia e sudorazione. La febbre può raggiungere i 40° C e persiste per 1 a > 3 settimane.
Raramente, la febbre Q acuta si manifesta come encefalite o meningoencefalite.
I sintomi respiratori (tosse secca non produttiva, dolore toracico pleurico) compaiono 4-5 giorni dopo l'esordio della malattia. Questi sintomi possono essere particolarmente gravi nei pazienti anziani o debilitati. All'esame obiettivo, i crepitii polmonari sono di frequente riscontro e sono presenti reperti che suggeriscono addensamento. Diversamente dalle rickettsiosi, la febbre Q acuta non causa rash.
L'interessamento epatico acuto, che si verifica in alcuni pazienti, somiglia a quello dell'epatite virale, con febbre, malessere, epatomegalia con dolore al quadrante superiore destro dell'addome e possibile ittero. La cefalea e i segni respiratori sono spesso assenti.
È stata segnalata una sindrome da affaticamento post-febbre Q in fino al 20% dei pazienti con febbre Q acuta (1). I pazienti riferiscono stanchezza grave, dolori muscolari, cefalea, fotofobia e/o alterazioni dell'umore e del sonno.
La febbre Q cronica può manifestarsi nel giro di poche settimane a molti anni dopo l'infezione iniziale. I soggetti con un'anamnesi positiva per difetti delle valvole cardiache, aneurismi arteriosi o innesti vascolari sono a maggior rischio di sviluppare una febbre Q cronica. La gravidanza e l'immunosoppressione sono state anche legate allo sviluppo della febbre Q cronica. L'epatite può somigliare a una febbre di origine sconosciuta. La biopsia epatica può mostrare granulomi, che devono essere differenziati da quelli dovuti ad altre cause (p. es., tubercolosi, sarcoidosi, istoplasmosi, brucellosi, tularemia, sifilide).
L'endocardite somiglia alle forme batteriche subacute con colture negative; la valvola aortica è frequentemente interessata, ma le vegetazioni possono comparire su qualsiasi valvola cardiaca. Possono verificarsi marcati segni di ippocratismo, embolia arteriosa, epatomegalia e splenomegalia e un'eruzione purpurica. Solo il 20-40% dei pazienti che sviluppano endocardite da febbre Q presenta sintomi di infezione acuta.
Il tasso di mortalità della febbre Q acuta è solo dell'1% circa nei pazienti non trattati. L'endocardite cronica Q non trattata è sempre fatale. Un adeguato trattamento antibiotico riduce il tasso di mortalità per endocardite da febbre Q a < 5% (2). Alcuni pazienti con coinvolgimento neurologico mostrano un danno residuo.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever
2. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3
Diagnosi della febbre Q
Test di immunofluorescenza (IFA) o PCR (Polymerase Chain Reaction) su frammenti di tessuti infetti o di prelievi di sangue
Talvolta test sierologici in fase acuta e in convalescenza
I segni e i sintomi non indirizzano facilmente verso la diagnosi di febbre Q. Nella fase precoce, la febbre Q somiglia a molte infezioni (p. es., influenza, altre infezioni virali, salmonellosi, malaria, epatite e brucellosi). Successivamente, si configura un quadro di polmonite sovrapponibile a quelle a eziologia batterica, virale, da micoplasmi e altre polmoniti atipiche. Il contatto con animali o prodotti animali è un elemento importante.
Il test in immunofluorescenza (IFA) dei tessuti infetti è il metodo diagnostico di scelta; in alternativa possono essere usati EIA (Enzyme ImmunoAssay) e il saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]). I campioni di siero possono essere prelevati sia in fase acuta che di convalescenza (per lo più si usa la fissazione del complemento). Gli anticorpi per l'antigene di fase II sono usati per diagnosticare la malattia acuta, e gli anticorpi sia di per l'antigene di fase I sia di fase II sono utilizzati per diagnosticare malattie croniche.
La PCR (Polymerase Chain Reaction) permette di identificare il microrganismo nei campioni bioptici o di sangue, ma risultati negativi non escludono la diagnosi.
La C. burnetii può essere isolata dai campioni, ma solo con speciali tecniche di laboratorio; le colture di routine del sangue e dell'espettorato possono essere negative.
I pazienti con segni o sintomi respiratori devono eseguire una RX torace; i reperti possono comprendere atelettasie, opacità pleuriche basali, versamento pleurico e addensamento lobare. L'aspetto macroscopico dei polmoni può somigliare alla polmonite batterica, ma, istologicamente, ricorda più la psittacosi e alcune polmoniti virali.
Nella febbre Q acuta, l'emocromo con formula può essere normale, ma circa il 30% dei pazienti presenta leucocitosi. I livelli di fosfatasi alcalina, aspartato aminotransferasi (AST), e alanina aminotransferasi (ALT) nei casi tipici sono modicamente elevati, 2-3 volte i livelli normali. Se ottenuti, i campioni bioptici del fegato spesso mostrano diffusi segni di granulomatosi.
La diagnosi di endocardite da febbre Q può essere difficile perché le emocolture sono negative e le lesioni vegetanti della valvola cardiaca sono piccole e vengono visualizzate mediante ecocardiografia solo nel 12% circa dei pazienti (vedi CDC: Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group).
Trattamento della febbre Q
Doxiciclina
Per la febbre Q acuta, il trattamento primario è la doxiciclina fino a quando il paziente non migliora, è rimasto apiretico per circa 5 giorni e ha ricevuto il trattamento per 14 giorni; per una malattia grave può essere necessario un trattamento più lungo. Non sono documentati casi di resistenza alla tetraciclina.
Anche se alcune tetracicline possono causare la colorazione dei denti nei bambini < 8 anni di età, il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) consiglia che un ciclo di doxiciclina è giustificato (1), somministrato per 5 giorni per la malattia lieve e per 10 giorni per i bambini ad alto rischio. La ricerca indica che brevi cicli di doxiciclina (da 5 a 10 giorni, come quelli usati per la malattia da rickettsie) possono essere utilizzati nei bambini senza causare colorazione dei denti o indebolimento dello smalto dei denti (2). Alle donne in gravidanza può essere somministrato il trimetoprim/sulfametossazolo, ma non oltre le 32 settimane di gestazione.
Nell'endocardite, è necessario prolungare il trattamento (per mesi, anni o a vita), generalmente per almeno 18 mesi (3). La doxiciclina più idrossiclorochina è attualmente raccomandata. A causa degli effetti avversi cardiaci dell'idrossiclorochina, i pazienti che assumono questo farmaco devono monitorare il loro intervallo QTc con ripetuti ECG. Segni clinici, velocità di eritrosedimentazione, emocromo e titoli anticorpi devono essere monitorati per aiutare a determinare quando interrompere il trattamento. La consultazione con uno specialista in malattie infettive può aiutare a gestire le complessità della malattia e il suo trattamento. Spesso, la terapia antibiotica risulta solo parzialmente efficace, ed è necessario sostituire chirurgicamente le valvole danneggiate, sebbene si siano verificate alcune guarigioni senza intervento chirurgico.
Per epatite granulomatosa cronica, il regime ottimale non è stato determinato.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever
2. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015
3. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3
Prevenzione della febbre Q
I vaccini sono efficaci, e in Australia, dove un vaccino contro la febbre Q è disponibile in commercio, la vaccinazione è raccomandata per proteggere le persone a rischio professionale (p. es., macellai e lavoratori caseari, lavoratori di impianti di rendering, pastori, tosatori, agricoltori).
La prevaccinazione di screening con test cutanei e del sangue deve essere eseguita per identificare l'immunità preesistente alla febbre Q perché vaccinare persone che hanno già l'immunità può causare gravi reazioni locali.
Punti chiave
Pecore, bovini e capre sono i principali serbatoi dell'infezione da febbre Q umana, che si verifica in tutto il mondo.
La trasmissione agli umani avviene di solito attraverso l'inalazione di aerosol infettivi; non sono coinvolti gli antropodi.
I sintomi acuti assomigliano all'influenza; i sintomi respiratori possono essere particolarmente gravi nei pazienti anziani o debilitati.
La febbre Q cronica si verifica in < 5% dei pazienti e spesso si manifesta con endocardite o epatite.
Diagnosticare utilizzando test di immunofluorescenza o test di PCR (Polymerase Chain Reaction) su frammenti di tessuti o di sangue infetti.
Trattare la febbre Q acuta con doxiciclina, in genere per 2 settimane o più a lungo per la malattia grave; l'endocardite richiede un trattamento prolungato (da mesi a anni a per tutta la vita).
Un vaccino per prevenire la febbre Q è disponibile in commercio, ma solo in Australia.
