La tripanosomiasi umana africana è un'infezione da protozoi del genere Trypanosoma brucei, trasmessa dalla puntura di una mosca tse-tse. I sintomi comprendono lesioni cutanee caratteristiche, febbre intermittente, cefalea, brividi intensi, edema transitorio, linfoadenopatia generalizzata, con un quadro di meningo-encefalite spesso fatale. La diagnosi si basa sull'identificazione diretta del microrganismo nel sangue, nell'aspirato linfonodale, nel liquido cerebrospinale o talvolta viene effettuata attraverso test sierologici. La terapia si basa su fexinidazolo, suramina, pentamidina, melarsoprol, o eflornitina, a seconda della sottospecie infettante, dallo stadio clinico e dalla disponibilità dei farmaci.
La tripanosomiasi umana africana è causata da Trypanosoma brucei gambiense in Africa occidentale e centrale e da T. brucei rhodesiense in Africa orientale; entrambe le specie sono endemiche in Uganda. Il Trypanosoma brucei gambiense rappresenta il 98% di tutti i casi di tripanosomiasi africana, e il T. brucei rhodesiense rappresenta il 2%. La tripanosomiasi africana è stata identificata per l'eradicazione dall'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e, grazie agli sforzi di controllo, c'è stato un drastico calo (> 95%) nel numero di casi segnalati in tutto il mondo. Nel 2021, circa 800 casi combinati sono stati segnalati all'OMS, con oltre il 90% causato da T. b. gambiense (vedi WHO: Human African trypanosomiasis). In media, ogni anno viene diagnosticato 1 caso negli Stati Uniti, sempre in viaggiatori che tornano negli Stati Uniti da regioni endemiche.
I microrganismi vengono trasmessi dalle mosche tse-tse e l'infezione può essere trasmessa in fase prenatale dalla madre al feto. Raramente, l'infezione si trasmette attraverso trasfusioni di sangue; in linea teorica, allo stesso modo, potrebbe essere trasmessa attraverso il trapianto di organi.
Un'altra specie di Trypanosoma, il Trypanosoma cruzi, è endemico in America del Sud e in America Centrale, ed è la causa della malattia di Chagas (tripanosomiasi americana).
Fisiopatologia della tripanosomiasi africana
I tripomastigoti metaciclici inoculati dalle mosche tse-tse si trasformano in tripomastigoti nel flusso sanguigno, che si moltiplicano tramite scissione binaria e si diffondono per via ematica e linfatica dopo l'inoculo. I tripomastigoti circolanti nel flusso sanguigno si moltiplicano fino a quando gli anticorpi specifici prodotti dall'ospite non riducono bruscamente i livelli del parassita. Tuttavia, un sottogruppo di parassiti è in grado di evadere la distruzione immuno-mediata attraverso una modifica delle glicoproteine di superficie e di iniziare un nuovo ciclo di moltiplicazione. Il ciclo di moltiplicazione e lisi si ripete.
Più avanti nel corso della tripanosomiasi africana, i tripanosomi compaiono nei fluidi interstiziali di molti organi, tra cui il miocardio e anche infine il sistema nervoso centrale. Il ciclo continua quando una mosca tse-tse punge un essere umano o un animale infetto.
Gli esseri umani sono il principale serbatoio di T. b. gambiense, ma questa specie può riscontrarsi anche negli animali. Il principale serbatoio di T. b. rhodesiense sono capi di selvaggina.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Sintomatologia della tripanosomiasi africana
La tripanosomiasi africana ha 3 fasi:
Cutanea
Emolinfatica
Sistema nervoso centrale
Cutanea
Una papula può svilupparsi a livello della sede della puntura della mosca tse tse in un tempo variabile da pochi giorni a 2 settimane. Essa evolve in un nodulo rosso, dolente, indurito che può ulcerare (sifiloma tripanosomico).
Emolinfatica
Febbre intermittente, cefalea, brividi intensi, edemi fugaci del volto e artromialgie si sviluppano nel corso di vari mesi nell'infezione da T. b. gambiense, invece in termini di settimane nell'infezione da T. b. rhodesiense. Può manifestarsi un rash eritematoso evanescente, circinato. Questo è più facilmente visibile nei pazienti di pelle chiara. Spesso si riscontra linfoadenopatia generalizzata.
Il segno di Winterbottom (linfonodi ingrossati nel triangolo cervicale posteriore) è caratteristico della malattia del sonno africana da T. b. gambiense.
Disturbo del sistema nervoso centrale
Nella forma gambiense, il coinvolgimento del sistema nervoso centrale si verifica da mesi a diversi anni dopo l'esordio della malattia acuta. Nella forma rhodesiense, la malattia è fulminante e l'invasione del sistema nervoso centrale si verifica spesso in poche settimane.
Il coinvolgimento del sistema nervoso centrale può dare origine a cefalea persistente, incapacità di concentrazione, alterazioni della personalità (p. es., stanchezza progressiva e apatia), sonnolenza diurna, tremore, atassia e coma terminale.
In assenza di trattamento, il decesso avviene entro pochi mesi dall'insorgenza della malattia con T. b. rhodesiense e durante il 2o o 3o anno con T. b. gambiense. I pazienti non trattati muoiono nella fase di coma per mancata alimentazione o per infezioni secondarie.
Diagnosi della tripanosomiasi africana
Osservazione in microscopia ottica di sangue (striscio sottile o goccia spessa) o altro fluido corporeo
La diagnosi di tripanosomiasi africana viene fatta attraverso l'individuazione dei tripanosomi nel liquido di un sifiloma, nell'aspirato linfonodale, nel sangue, nell'aspirato midollare o nel liquido cerebrospinale, durante la fase tardiva di infezione. I campioni con maggiore sensibilità diagnostica sono gli strisci di sangue per T. b. rhodesiense e l'agoaspirato linfonodale per T. b. gambiense. Le preparazioni a fresco devono essere esaminate per tripanosomi motili, e gli strisci devono essere fissati, colorati con la colorazione di Giemsa (o Field), ed esaminati. La concentrazione di tripanosomi nel sangue è spesso bassa e le tecniche di concentrazione (p. es., centrifugazione, centrifugazione con scambio anionico in miniatura, tecnica del buffy coat quantitativo) aumentano la sensibilità.
I test di rilevazione degli anticorpi non sono clinicamente molto utili perché la sieroconversione si verifica dopo l'insorgenza dei sintomi. Tuttavia, un test di agglutinazione per T. b. gambiense è utile nei programmi di screening di massa per individuare i candidati per l'esame microscopico.
Una puntura puntura lombare va eseguita in tutti i pazienti con tripanosomiasi africana. Quando il liquido cerebrospinale è coinvolto, la pressione all'introduzione può essere aumentata e il liquido cerebrospinale presenta incrementato numero di linfociti (≥ 6 cellule/mcL), proteine totali e IgM non specifiche. Oltre ai tripanosomi, possono essere presenti le caratteristiche cellule di Mott (plasmacellule con vacuoli citoplasmatici che contengono immunoglobuline [corpi di Russel]).
Altri reperti di laboratorio aspecifici comprendono anemia, monocitosi e livelli sierici marcatamente elevati di IgM policlonali.
Trattamento della tripanosomiasi africana
Il trattamento della tripanosomiasi africana dipende dalla sottospecie e dello stadio della malattia.
In assenza di coinvolgimento del sistema nervoso centrale, fexinidazolo o come alternativa la pentamidina per T. b. gambiense; suramina per T. b. rhodesiense
In caso di coinvolgimento del sistema nervoso centrale, fexinidazolo T. gambiense per non-grave; eflornitina (se disponibile) sola o in combinazione con il nifurtimox, o il melarsoprol (se l'eflornitina non è disponibile) per T. b. gambiense grave; melarsoprol per T. b. rhodesiense
Il fexinidazolo è il trattamento di prima scelta per T. b. gambiense non grave, con o senza coinvolgimento del sistema nervoso centrale. (Vedi the World Health Organization.) Il fexinidazolo viene assunto per via orale 1 volta/die per 10 giorni alle seguenti dosi:
Per i pazienti ≥ 35 kg: 1800 mg/die nella fase di carico (4 giorni), seguito da 1200 mg/die nella fase di mantenimento (6 giorni)
Per i pazienti da 20 a 34 kg: 1200 mg/die nella fase di carico (4 giorni), seguiti da 600 mg/die nella fase di mantenimento (6 giorni)
I criteri per il trattamento ambulatoriale con fexinidazolo comprendono l'aderenza affidabile al dosaggio, l'assenza di disturbi psichiatrici e un peso corporeo ≥ 35 kg.
I criteri per il trattamento ospedaliero comprendono una delle seguenti caratteristiche:
Peso corporeo < 35 kg
A rischio di scarsa compliance
Anamnesi di disturbi psichiatrici (da monitorare per reazioni neuropsichiatriche)
I pazienti con segni e sintomi di malattia grave devono essere valutati mediante puntura lombare ed esame del liquido cerebrospinale. I pazienti con malattia grave (conta dei globuli bianchi ≥ 100 cellule/microL nel liquido cerebrospinale), dove la puntura lombare non è praticabile, o che non possono essere trattati con fexinidazolo devono essere trattati come indicato di seguito.
Senza coinvolgimento del sistema nervoso centrale
Il fexinidazolo è il trattamento di prima scelta per T. b. gambiense non grave senza coinvolgimento del sistema nervoso centrale.
La pentamidina e la suramina sono efficaci nei confronti degli stadi del flusso sanguigno di entrambe le sottospecie T. brucei ma non attraversano la barriera emato-encefalica e non sono utili per infezioni del sistema nervoso centrale.
La pentamidina è usata per il T. b. gambiense in pazienti non trattati con fexinidazolo.
La suramina è l'unico farmaco efficace per la fase emolinfatica del T. b. rhodesiense. La suramina non è utilizzata per trattare T. b. gambiense, poiché sebbene potenzialmente efficace, è stata associata ad effetti collaterali tra cui nausea, vomito, fotofobia, iperestesia, neuropatia periferica, nefrotossicità, orticaria e prurito. Inoltre, possono verificarsi gravi reazioni di ipersensibilità nei pazienti co-infettati dall'Onchocerca volvulus, che è endemico in molte aree dell'Africa occidentale dove si verifica la T. b. gambiense.
Le dosi di pentamidina sono pari a 4 mg/kg IM o EV 1 volta/die per 7-10 giorni.
Una dose test iniziale di 100 mg di suramina (disponibile presso il CDC [Centers for Disease Control and Prevention]) EV (per escludere l'ipersensibilità) viene seguita dalla somministrazione di 20 mg/kg (fino a 1 g) EV il giorno successivo e nei giorni 1, 3, 7, 14 e 21.
Con coinvolgimento del sistema nervoso centrale
Il fexinidazolo è il trattamento di prima scelta per la malattia non grave con interessamento del sistema nervoso centrale dovuta a T. b. gambiense.
Quando disponibile, l'eflornitina 100 mg/kg EV ogni 6 h per 14 giorni viene utilizzata per la malattia grave con coinvolgimento del sistema nervoso centrale da T. b. gambiense (l'eflornitina è inefficace per T. b. rhodesiense). L'OMS raccomanda l'eflornitina 200 mg/kg EV ogni 12 h per 7 giorni in combinazione con il nifurtimox 5 mg/kg per via orale 3 volte/die per 10 giorni (1). L'eflornitina (100 mg/kg EV ogni 6 h per 14 giorni) in monoterapia può essere somministrata quando il nifurtimox non è disponibile o controindicato e quando il fexinidazolo non può essere somministrato. Gli effetti collaterali dell'eflornitina comprendono sintomi gastrointestinali, mielosoppressione e convulsioni. Gli effetti avversi comuni del nifurtimox sono anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, polineuropatia, mal di testa, capogiri e vertigini.
Il melarsoprol, un arsenicale organico, è spesso usato nei paesi africani a causa della limitata disponibilità di eflornitina, anche se gli effetti avversi possono essere gravi e fatali. Il dosaggio di melarsoprol è il seguente:
Per T. b. gambiense: 2,2 mg/kg (dose massimale 180 mg) EV 1 volta/die per 10 giorni
Per T. b. rhodesiense: 2-3,6 mg/kg EV 1 volta/die per 3 giorni; dopo 7 giorni, 3,6 mg/kg 1 volta/die per 3 giorni, seguiti 7 giorni dopo da un altro ciclo di 3 giorni allo stesso dosaggio
Negli Stati Uniti, l'eflornitina, il nifurtimox e il melarsoprol possono essere ottenuti dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Sono stati proposti regimi terapeutici alternativi per i pazienti debilitati con grave compromissione del sistema nervoso centrale. Controlli seriati di follow up, tra cui l'analisi del liquido cerebrospinale, sono consigliati ogni 6 mesi (prima se i sintomi si ripresentano) per 2 anni.
Gli effetti avversi gravi del melarsoprol comprendono reazioni encefalopatiche, dermatite esfoliativa, tossicità cardiovascolare (ipertensione, aritmia, insufficienza cardiaca) e tossicità gastrointestinale e renale comune a tutti gli arsenicali.
I corticosteroidi vengono utilizzati per ridurre il rischio di encefalopatia reattiva.
Non esiste un test di guarigione. Dopo il trattamento, i pazienti devono essere monitorati per le recidive per 24 mesi. La recidiva dei sintomi richiede un riesame del liquido cerebrospinale per i parassiti.
Riferimento relativo al trattamento
1. World Health Organization: WHO publishes new guidelines for the treatment of sleeping sickness; August 2019.
Prevenzione della tripanosomiasi africana
Le misure di prevenzione della tripanosomiasi africana comprendono l'evitare le aree endemiche e la protezione nei confronti delle mosche tse-tse.
I visitatori dei parchi devono indossare abiti a manica lunga e pantaloni fino alle caviglie, di tessuto spesso (le mosche tse-tse pungono attraverso i tessuti sottili) preferibilmente di colore neutro che si mimetizzi con l'ambiente e devono utilizzare repellenti per insetti, sebbene l'efficacia degli insetticidi contro la mosca tse-tse sia alquanto limitata.
La pentamidina può aiutare a prevenire l'infezione da T. b. gambiense, ma potrebbe danneggiare le beta-cellule pancreatiche, con conseguente liberazione di insulina e ipoglicemia e predisposizione al diabete; pertanto, non è più utilizzata per la profilassi.
Punti chiave
La tripanosomiasi africana è causata da Trypanosoma brucei gambiense in Africa occidentale e centrale e da T. b. rhodesiense in Africa orientale; le mosche tse-tse ne sono il vettore.
Ci sono 3 fasi della malattia: cutanea, emolinfatica, e del sistema nervoso centrale (la cosiddetta malattia del sonno).
L'osservazione al microscopio ottico di sangue (strisci sottili o spessi) o altro liquido campione è il principale mezzo diagnostico.
Il trattamento della tripanosomiasi africana varia a seconda della sottospecie e dello stadio della malattia.
Senza coinvolgimento del sistema nervoso centrale, utilizzare il fexinidazolo o, in alternativa, la pentamidina per T. b. gambiense e la suramina per T. b. rhodesiense.
In caso di coinvolgimento del sistema nervoso centrale, utilizzare il fexinidazolo per T. gambiense non grave; l'eflornitina (se disponibile) da sola o in combinazione con il nifurtimox, o il melarsoprol (se l'eflornitina non è disponibile) per T. b. gambiense grave; e il melarsoprol per T. b. rhodesiense.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
