La loiasi è un'infezione da nematode filariale da Loa loa. I sintomi comprendono edema localizzato (edema del Calabar) nella pelle e migrazione sottocongiuntivale dei vermi adulti. La diagnosi si basa sul ritrovamento delle microfilarie nel sangue periferico o sull'osservazione dei vermi che migrano attraverso l'occhio. La terapia è a base di dietilcarbamazina.
(Vedi anche Approccio alle infestazioni parassitarie e Panoramica sulle infestazioni da filarie [nematodi].)
La loiasi è limitata alla zona delle foreste pluviali dell'Africa occidentale e centrale. L'uomo è l'unico serbatoio naturale conosciuto di questo parassita.
Le microfilarie del Loa loa vengono trasmesse da mosche del genere dei tabanidi che si nutrono durante il giorno (Chrysops [la mosca del cervo o il tafano]). Le microfilarie maturano in vermi adulti nei tessuti sottocutanei dell'ospite umano; le femmine sono lunghe da 40 a 70 mm e i maschi sono lunghi da 30 a 34 mm. Gli adulti producono microfilarie. Le forme adulte migrano nei tessuti sottocutanei e sotto la congiuntiva dell'occhio, mentre le microfilarie circolano nel sangue. Le mosche si infettano quando ingeriscono del sangue da un ospite umano durante il giorno (quando i livelli di microfilaremia sono più alti).
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Occasionalmente l'infestazione causa miocardiopatia, nefropatia o encefalite. L'eosinofilia è frequente ma aspecifica.
Sintomatologia della loiasi
La maggior parte delle persone infette è asintomatica. L'infestazione può produrre aree di angioedema (edema di Calabar) che si sviluppano in qualsiasi distretto dell'organismo ma prevalentemente alle estremità; si presume che esse siano dovute a reazioni di ipersensibilità verso gli allergeni rilasciati dai vermi adulti che migrano. Nei residenti nativi, l'edema dura in genere solo 1-3 giorni ma è più frequente e grave nei turisti. I vermi possono migrare anche nella zona sotto-congiuntivale attraverso gli occhi. Questa migrazione può creare disturbi, ma un danno oculare residuo è raro.
La nefropatia generalmente si manifesta con proteinuria accompagnata o meno da lieve ematuria e si ritiene sia causata da deposizione di immunocomplessi.
L'encefalopatia si presenta in forma lieve ed è in genere associata a lievi e vaghi sintomi del sistema nervoso centrale.
Diagnosi della loiasi
Osservazione di un verme adulto che attraversa l'occhio nella subcongiuntiva
Identificazione di un verme adulto rimosso dall'occhio o dalla pelle
Identificazione e quantificazione delle microfilarie nel sangue al microscopio o attraverso PCR (Polymerase Chain Reaction) quantitativa
La loiasi deve essere sospettata negli immigrati e nei viaggiatori che hanno una storia di esposizione a un'area endemica e che si presentano con vermi nell'occhio, edema di Calabar o eosinofilia periferica inspiegabile.
Occasionalmente, la diagnosi di loiasi è confermata osservando un verme adulto che migra sotto la congiuntiva o identificando un verme dopo che è stato rimosso dall'occhio o dalla pelle.
La diagnosi consiste nel riscontro di microfilarie nel sangue periferico alla microscopia ottica; deve essere quantificato il numero di microfilarie per millilitro di sangue. I campioni ematici devono essere prelevati tra le 10 e le 14, quando i livelli di microfilaremia sono più alti.
Molti test sierologici per gli anticorpi non differenziano il Loa loa da infestazioni da altre filarie. Sono stati sviluppati test per anticorpi Loa-specifici, ma non sono ampiamente disponibili negli Stati Uniti. Inoltre, un test sierologico positivo non distingue tra infezione passata e presente. Una PCR (Polymerase Chain Reaction) quantitativa per confermare la diagnosi e quantificare l'entità dell'infezione da microfilaria è disponibile presso il Laboratorio di Malattie Parassitarie, National Institutes of Health.
Persone provenienti da regioni endemiche dell'Africa devono essere controllate per Loa loa prima di essere trattate con dietilcarbamazina o ivermectina per altri disturbi, perché questi farmaci possono avere effetti avversi significativi nelle persone con loiasi. Se trattati con dietilcarbamazina o ivermectina, soggetti con ≥ 8000 microfilarie di Loa loa mL di sangue sono a rischio di encefalopatia potenzialmente fatale, causata dal rilascio di antigeni dalle microfilarie morenti.
Trattamento della loiasi
Dietilcarbamazina
Per le infezioni gravi, trattamento iniziale con albendazolo e/o aferesi
Il trattamento della loiasi è complicato. La dietilcarbamazina è l'unico farmaco in grado di uccidere le microfilarie e i vermi adulti. Negli Stati Uniti, è disponibile solo dail Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dopo la conferma di laboratorio dello loiasi; i medici devono chiedere il parere di un esperto prima di iniziare il trattamento e devono fare quanto segue prima di iniziare il trattamento con dietilcarbamazina:
Misurare il numero di microfilarie nel sangue perché l'uso di dietilcarbamazina per il trattamento di infezioni gravi (≥ 8000 microfilarie/mL di sangue) può provocare un'encefalopatia potenzialmente fatale
Escludere la coinfezione con oncocercosi perché la dietilcarbamazina può causare una grave reazione di ipersensibilità (reazione di Mazzotti) e peggiorare la malattia degli occhi e della pelle in pazienti con oncocercosi
I medici devono cercare l'assistenza di un esperto quando misurano il numero di microfilarie e determinano in tal modo la gravità dell'infezione.
Trattamento dell'infezione lieve
Ai pazienti con loiasi sintomatica e < 8000 microfilarie/mL di sangue si somministra dietilcarbamazina da 2,7 a 3,3 mg/kg 3 volte/die per 21 giorni.
Trattamento dell'infezione grave
Nei pazienti gravemente infetti, gli antigeni filaratici (rilasciati dalle microfilarie mentre la dietilcarbamazina li uccide) possono scatenare encefalopatia, portando a coma e morte. I pazienti con ≥ 8000 microfilarie/mL di sangue sono a rischio di questo effetto e possono trarre beneficio di aferesi o di un trattamento iniziale con albendazolo 200 mg per via orale 2 volte/die per 21 giorni; l'obiettivo è quello di ridurre il carico di microfilarie a < 8000/mL prima che la dietilcarbamazina (DEC) sia iniziata. Più cicli di dietilcarbamazina possono essere necessari.
Ai pazienti che hanno fallito ≥ 2 cicli di trattamento con dietilcarbamazina si possono somministrare albendazolo 200 mg per via orale 2 volte/die per 21 giorni.
L'ivermectina è stata utilizzata anche per ridurre la microfilaremia, ma l'albendazolo è preferito perché il suo inizio d'azione è più lento e il rischio di encefalopatia precipitante è inferiore.
Prevenzione della loiasi
La dietilcarbamazina (DEC) 300 mg per via orale 1 volta/settimana può essere usata per prevenire la loiasi nei viaggiatori a lungo termine in regioni endemiche.
Utilizzare repellenti per insetti (compresi gli indumenti impregnati di permetrina) e indossare abiti con le maniche lunghe e pantaloni lunghi può ridurre il numero di punture da mosche infette. Dato che le mosche pungono durante il giorno, le zanzariere a protezione del letto non sono di ausilio.
Punti chiave
L'uomo è l'unico serbatoio naturale conosciuto di Loa loa, che viene trasmesso da mosche del genere dei tabanidi che si nutrono durante il giorno.
La maggior parte delle persone infette è asintomatica, ma alcune hanno aree di angioedema (edema di Calabar), che si verificano principalmente sulle estremità, o segnalano vermi che si muovono attraverso i loro occhi.
Diagnosticare mediante esame microscopico del sangue periferico prelevato tra le 10 e le 14, quando i livelli di microfilaremia sono i più alti; confermare e misurare la concentrazione di microfilarie mediante qPCR (Polymerase Chain Reaction) quantitativa.
Occasionalmente, la diagnosi di loiasi è confermata osservando un verme adulto che migra sotto la congiuntiva o identificando un verme dopo che è stato rimosso chirurgicamente dall'occhio o dalla pelle.
La dietilcarbamazina, che non dev'essere somministrata a pazienti con infezione concomitante da Onchocerca volvulus, è l'unico farmaco che uccide le microfilarie e i vermi adulti; negli Stati Uniti, è disponibile solo presso i Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Cercare l'assistenza di un esperto per misurare il numero di microfilarie e determinare la gravità dell'infezione e chiedere il parere di un esperto prima di iniziare il trattamento.
Nei pazienti con infezione grave, si raccomanda il pretrattamento con aferesi o albendazolo poiché in questi pazienti gli antigeni filaratici rilasciati con la dietilcarbamazina uccidono le microfilarie che possono scatenare encefalopatia, portando a coma e morte.
