L'istoplasmosi è una malattia polmonare ed ematogena causata da Histoplasma capsulatum; è una malattia spesso cronica che normalmente fa seguito a un'infezione primaria asintomatica. I sintomi sono quelli della polmonite o di una malattia cronica non specifica. La diagnosi si basa sull'identificazione del microrganismo nell'escreato o nei tessuti o tramite la ricerca sierica e urinaria dell'antigene. La terapia, se necessario, si attua con amfotericina B o un azolico.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni fungine.)
L'istoplasmosi si verifica in tutto il mondo, comprese parti dell'America centrale e meridionale, Africa, Asia e Australia.
Negli Stati Uniti, l'area endemica per istoplasmosi comprende
Valli dei fiumi Ohio-Mississippi e si estende in parti del nord Maryland, Pennsylvania meridionale, centro di New York, e in Texas
Si sono verificate epidemie associate alle caverne di pipistrelli in tutto il mondo e in America sono state segnalate in Florida, in Texas e a Porto Rico.
H. capsulatum è un fungo dimorfico che cresce come muffa in natura o quando è coltivato a temperatura ambiente ma si trasforma in una piccola cellula di lievito (diametro di 1-5 micrometri) a 37° C e durante l'invasione delle cellule dell'ospite. L'infezione segue l'inalazione di conidi (spore prodotte dalle forme miceliali del fungo) dal terreno o dalla polvere contaminata con escrementi di uccelli o di pipistrelli. Il rischio di infezione è maggiore quando la rimozione di alberi o edifici genera spore disperse nell'aria (p. es., nei cantieri in aree abitate da uccelli o pipistrelli) o quando si esplorano le grotte.
I fattori di rischio per l'istoplasmosi grave comprendono
Esposizione pesante e prolungata
Età ≥ 55 anni
Infanzia
Immunità compromessa da cellule T mediata (p. es., in coloro che hanno l'HIV/AIDS o un trapianto di organi o che stanno assumendo immunosoppressori quali corticosteroidi o inibitori del tumor necrosis factor [TNF])
L'infezione iniziale è a livello dei polmoni e normalmente persiste in tale sede ma può diffondersi per via ematogena ad altri organi se non è controllata dalle normali difese cellulo-mediate dell'ospite. L'istoplasmosi disseminata progressiva è una delle infezioni opportunistiche che definiscono l'AIDS.
Sintomatologia dell'istoplasmosi
La maggior parte delle infezioni da istoplasmosi è asintomatica o lievemente sintomatica e il paziente può non rivolgersi a un medico.
L'istoplasmosi ha 3 principali forme.
L'istoplasmosi acuta primaria è una sindrome con febbre, tosse, mialgie, dolore toracico, e malessere di gravità variabile. Alcune volte si sviluppa una polmonite acuta (evidente all'esame obiettivo e alla RX torace).
L'istoplasmosi cavitaria cronica è caratterizzata da lesioni polmonari che spesso sono apicali e assomigliano alla tubercolosi cavitaria. Le manifestazioni includono un peggioramento della tosse e della dispnea, che evolvono infine in disfunzione respiratoria invalidante. Non si verifica disseminazione.
L'istoplasmosi progressiva disseminata caratteristicamente comporta un coinvolgimento generalizzato del sistema reticolo-endoteliale, con epato-splenomegalia, linfoadenopatia, interessamento del midollo osseo, e alcune volte ulcerazioni orali o del tratto gastrointestinale. Il decorso è di solito subacuto o cronico, con sintomi aspecifici, spesso insidiosi (p. es., febbre, spossatezza, perdita di peso, debolezza, e malessere generale); la condizione dei pazienti HIV-positivi può inspiegabilmente peggiorare. Il sistema nervoso centrale può essere coinvolto con conseguenti meningiti e lesioni focali cerebrali. L'infezione dei surreni è rara ma può determinare morbo di Addison. La polmonite grave è rara, ma pazienti con AIDS possono sviluppare una grave polmonite acuta con ipossia, così come ipotensione, alterazioni dello stato mentale, coagulopatia, o rabdomiolisi.
La mediastinite fibrosante, una forma cronica ma rara, alla fine determina compromissione circolatoria. Si ritiene che la mediastinite fibrosante sia dovuta a una reazione immunitaria eccessiva alla presenza persistente dell'antigene fungino non vitale, la quale porta a cicatrici e ostruzione dei vasi sanguigni mediastinici o delle vie aeree.
I pazienti con istoplasmosi possono perdere la vista, ma i germi non sono presenti nelle lesioni, la chemioterapia antifungina non è di aiuto, e il legame con l'infezione da H. capsulatum non è chiaro.
Diagnosi dell'istoplasmosi
Istopatologia e colture
Test sierologici
Esame degli antigeni
Bisogna essere molto prudenti con l'istoplasmosi poiché i sintomi non sono specifici.
Si deve effettuare la RX torace che può mostrare quanto segue:
Nell'infezione acuta: aspetto normale o nodulare diffuso o simil miliare
Nell'istoplasmosi polmonare cronica: lesioni cavitarie nella maggior parte dei pazienti
Nella malattia progressiva: adenopatia ilare con infiltrati nodulari diffusi in circa il 50% dei pazienti
Può essere necessario il lavaggio broncoalveolare o biopsia di tessuto per ottenere campioni istologici; si effettuano inoltre analisi sierologiche e coltura delle urine, sangue, e campioni di espettorato. Poiché la coltura di Histoplasma può rappresentare un grave rischio biologico per il personale di laboratorio, il laboratorio deve essere informato del sospetto diagnostico.
La microscopica istopatologia può fortemente confermare la diagnosi, in particolare nei pazienti con AIDS e infezioni estese; in tali pazienti, lieviti intracellulari possono essere visti in preparati microscopici da sangue periferico o da sovranatante ("buffy coat") colorati con colorazioni di Wright o Giemsa. Le colture fungine confermano la diagnosi di istoplasmosi. La centrifugazione dopo lisi ematica o la coltura del sovranatante ("buffy coat") aumenta la resa dai campioni di sangue. Le sonde a DNA possono identificare rapidamente il fungo una volta che la crescita si verifica in laboratorio.
Un test per la ricerca dell'antigene di H. capsulatum è sensibile e specifico, in particolare quando vengono testati simultaneamente campioni di siero e urine; l'antigene dell'Histoplasma è presente nel siero nell'80% dei pazienti con istoplasmosi disseminata ed è presente nelle urine in > 90% di questi pazienti. Tuttavia, sono state osservate reazioni crociate con altre specie fungine (Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, e Penicillium marneffei).
Trattamento dell'istoplasmosi
Nessun trattamento necessario per l'infezione acuta autolimitante
Per l'infezione lieve o moderata, itraconazolo
Per l'infezione grave, amfotericina B
(Vedi anche Antifungini.)
Durante il trattamento devono essere monitorati i livelli sierici di itraconazolo e l'urina o i livelli ematici dell'antigene Histoplasma.
Il fluconazolo e il voriconazolo possono essere meno efficaci (1). Posaconazolo e isavuconazonio sono attivi contro H. capsulatum e possono essere efficaci nel trattamento dei pazienti con istoplasmosi. Ulteriori dati e l'esperienza sono necessari per determinare quale farmaco è il migliore in ogni situazione clinica.
Istoplasmosi primaria acuta
L'istoplasmosi acuta primaria non richiede alcun trattamento antimicotico a meno che non vi sia assenza di miglioramento spontaneo dopo 1 mese. Se l'infezione non si risolve, il trattamento è con itraconazolo 200 mg somministrato per via orale 3 volte/die per 3 giorni, poi 2 volte/die per 6-12 settimane.
Il fluconazolo è meno efficace, e altri azoli non sono stati ben studiati, ma sono stati utilizzati con successo.
La polmonite grave richiede una terapia più aggressiva con amfotericina B.
Istoplasmosi cavitaria cronica
Nell'istoplasmosi cavitaria cronica, si somministra itraconazolo 200 mg per via orale 3 volte/die per 3 giorni, poi 2 volte/die per 12-24 mesi.
Vengono somministrati altri azolici o l'amfotericina B qualora i pazienti siano gravemente malati o non rispondano o non tollerino l'itraconazolo.
Istoplasmosi disseminata grave
Nell'istoplasmosi disseminata grave, l'amfotericina B liposomiale 3 mg/kg EV 1 volta/die (preferita) o amfotericina B 0,5-1,0 mg/kg EV 1 volta/die per 2 settimane o fino a quando il paziente non è stabile, è il trattamento di scelta. I pazienti possono poi passare a itraconazolo 200 mg per via orale 3 volte/die per 3 giorni, poi continuare 2 volte/die per 12 mesi dopo che diventano apiretici e non richiedono alcun supporto ventilatorio o della pressione arteriosa.
Nei pazienti con AIDS, è somministrato itraconazolo a tempo indeterminato per prevenire le ricadute o fino a che la conta delle cellule CD4 sia > 150/mcL.
Riferimento relativo al trattamento
1. Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, et al: Clinical practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis: 2007 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 45(7):807-825, 2007. doi: 10.1086/521259
Prognosi dell'istoplasmosi
La forma primaria acuta di istoplasmosi è quasi sempre autolimitante; tuttavia, se molto di rado, il decesso si verifica successivamente a un'infezione massiva.
L'istoplasmosi cronica cavitaria può causare il decesso per grave insufficienza respiratoria.
L'istoplasmosi disseminata progressiva non trattata ha un tasso di mortalità > 90%.
Punti chiave
L'istoplasmosi è una comune infezione fungina acquisita dall'inalazione di spore.
È endemica nelle valli dei fiumi Ohio-Mississippi e si estende in parti del nord Maryland, Pennsylvania meridionale, New York centrale e in Texas.
Essa può causare un'infezione acuta primaria polmonare, un'infezione polmonare cronica cavitaria, o infezione disseminata progressiva.
Si diagnostica con istopatologia, colture, e/o test antigenici.
L'infezione acuta primaria è quasi sempre autolimitante.
Per la malattia lieve o moderata, itraconazolo.
Per l'infezione grave, utilizzare amfotericina B liposomiale, seguita da itraconazolo.
L'istoplasmosi disseminata progressiva non trattata ha un tasso di mortalità > 90%.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Management of Patients with Histoplasmosis (2007)
