La candidosi è un'infezione causata da Candida spp (di solito C. albicans) caratterizzata da lesioni mucocutanee, fungemia, e a volte infezioni focali in molteplici sedi. I sintomi dipendono dalla sede di infezione e comprendono disfagia, lesioni cutanee e mucose, cecità, sintomi vulvovaginali (prurito, bruciore e perdite), febbre, shock, oliguria, blocco renale e coagulazione intravascolare disseminata. La diagnosi è confermata dalle colture da sedi normalmente sterili. Per la candidemia e la candidosi invasiva, si raccomanda un trattamento iniziale con un'echinocandina e un potenziale passaggio al fluconazolo o a un altro azolo.
(Vedi anche Panoramica sulle infezioni fungine, Candidiasi [mucocutanea], vaginite da Candida, e Candidosi mucocutanea cronica.)
Candida spp sono microrganismi commensali che popolano il tratto gastrointestinale e a volte la cute (vedi eziologia della candidosi mucocutanea). Diversamente da altre micosi sistemiche, la candidosi deriva da microrganismi endogeni.
La maggior parte delle infezioni è causata da C. albicans; tuttavia, Nakaseomyces glabrata (C. glabrata) e altre specie non-albicans sono coinvolte in misura crescente nelle fungemie, nelle infezioni delle vie urinarie e, occasionalmente, in altre malattie focali.
La sensibilità antimicrobica varia tra le specie di Candida:
N. glabrata è meno sensibile al fluconazolo rispetto ad altre specie.
Il Pichia kudriavzevii (C. krusei) è intrinsecamente resistente al fluconazolo; la frequenza di resistenza a voriconazolo e amfotericina B varia. La P. kudriavzevii è più frequentemente sensibile alle echinocandine.
La C. auris è una specie emergente e multiresistente, che ha causato epidemie negli ospedali.
Le specie di Candida sono una causa importante di infezioni fungine sistemiche e la causa più comune di infezioni fungine nei pazienti immunocompromessi. Le infezioni da candida sono tra le più frequenti infezioni nosocomiali. Poiché resistenza e trasmissione di C. auris nelle strutture sanitarie sono diventate una preoccupazione, special infection control precautions sono state istituite per i pazienti che sono stati colonizzati o infetti da C. auris.
La candidosi dell'esofago è un'infezione opportunistica che consente di porre la diagnosi di AIDS. Sebbene la candidosi mucocutanea sia frequentemente presente in pazienti affetti da AIDS, la disseminazione ematogena è inusuale a meno che altri fattori di rischio siano presenti (vedi Candidosi disseminata).
Immagine per gentile concessione di Jonathan Ship, MD.
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Image courtesy of Dr. Hardin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Candidosi disseminata
I pazienti neutropenici (p. es., durante una chemioterapia di tumori) sono ad alto rischio di sviluppare candidosi disseminata potenzialmente letale.
La candidemia può verificarsi in pazienti non neutropenici nel corso di ospedalizzazione prolungata. Tale infezione del flusso sanguigno è spesso legata a uno o più dei seguenti:
Cateteri venosi centrali
Intervento chirurgico maggiore
Terapia ad ampio spettro antibatterico
Iperalimentazione EV
Le linee EV e il tratto gastrointestinale sono le usuali porte di entrata.
La candidemia spesso prolunga l'ospedalizzazione e aumenta la mortalità legata a malattie intercorrenti. La candidosi può manifestarsi con altre forme di candidosi invasiva, come l'endocardite o la meningite, così come il coinvolgimento focale della cute, dei tessuti sottocutanei, delle ossa, delle articolazioni, del fegato, della milza, dei reni, degli occhi e di altri tessuti. L'endocardite è frequentemente correlata all'uso di droghe illecite EV, a sostituzione valvolare, o a un trauma intravascolare indotto da cateteri EV a permanenza.
Tutte le forme di candidosi disseminata devono essere considerate gravi, progressive, e potenzialmente fatali.
Sintomatologia della candidosi invasiva
La candidosi esofagea si manifesta il più delle volte con disfagia.
La candidemia provoca di solito febbre, ma i sintomi non sono specifici. Alcuni pazienti sviluppano una sindrome che ricorda la sepsi batterica, con decorso fulminante che può comprendere shock, oliguria, lesione renale acuta, e coagulazione intravascolare disseminata.
L'endoftalmite da candida inizia con lesioni retiniche bianche che sono inizialmente asintomatiche ma possono progredire, opacizzando il vitreo e causando cicatrici e cecità potenzialmente irreversibili. Nei pazienti neutropenici, emorragie retiniche possono verificarsi occasionalmente, ma un'infezione vera degli occhi è rara.
Possono anche svilupparsi lesioni cutanee papulo-nodulari, specialmente nei pazienti neutropenici, che indicano disseminazione ematogena diffusa ad altri organi. I sintomi di altre infezioni focali o invasive dipendono dall'organo coinvolto.
Diagnosi della candidosi invasiva
Esame istopatologico e colturale dei funghi
Emocolture
(1,3)beta-D-glucano sierico
Pannello T2Candida
Poiché i Candida spp sono commensali, il loro isolamento da colture di escreato, bocca, vagina, urine, feci, o cute, non necessariamente indica infezione invasiva e progressiva. Inoltre deve essere presente una caratteristica lesione clinica, e comunque deve essere documentata istopatologicamente l'invasione tissutale (p. es., lieviti, pseudoife, e/o ife in campioni di tessuto), e devono essere escluse altre eziologie. Le colture positive di campione ottenuto da siti normalmente sterili, come sangue, liquido cerebrospinale, pericardio, liquido pericardico, o tessuto bioptico forniscono la prova definitiva che è necessaria una terapia sistemica.
Le tecniche di laboratorio standard spesso identificano erroneamente C. auris come C. haemulonii, C. famata, C. sake, o un'altra specie. La spettrometria di massa a desorbimento/ionizzazione laser assistito da matrice-tempo di volo (matrix-assisted laser desorption ionization–time of flight [MALDI-TOF]) è un metodo più affidabile per una corretta identificazione. È ora disponibile anche un test basato sugli acidi nucleici.
Il (1,3)beta-D-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva; al contrario, un risultato negativo indica bassa probabilità di infezione sistemica.
Il pannello T2Candida è un test in risonanza magnetica che rileva direttamente 5 Candida spp (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, P. kudriavzevii e N. glabrata) in campioni di sangue intero in 3-5 h. È altamente sensibile e ha un eccellente valore predittivo negativo (1). Sono disponibili anche altri test diagnostici molecolari, tra cui la spettrometria di massa con desorbimento/ionizzazione laser assistito da matrice-tempo di volo (matrix-assisted laser desorption ionization–time of flight [MALDI-TOF]) e i test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction).
Un esame oftalmologico per verificare la presenza di endoftalmite è raccomandato per i pazienti con candidemia. Le opinioni degli esperti variano rispetto alla necessità di un esame fundoscopico per tutti i pazienti o solo per quelli con sintomi visuali.
Immagine per gentile concessione di Pasqualis Vergidis, MD, MSc.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetic resonance for fungal diagnosis. Methods Mol Biol 1508:305–319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18
Trattamento della candidosi invasiva
Un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se c'è il sospetto di infezione da N. glabrata, C. auris, o P. kudriavzevii
Fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili, se si sospetta un'infezione da C. albicans o da C. parapsilosis, o non appena sono disponibili i testi di sensibilità agli antifungini
In alternativa voriconazolo o amfotericina B
(Vedi anche Antifungini.)
Per la candidemia e la candidosi invasiva, si raccomanda un trattamento iniziale con un'echinocandina e un potenziale passaggio al fluconazolo o un altro azolo.
Candidosi invasiva
Nei pazienti con candidosi invasiva, condizioni predisponenti (p. es., neutropenia, immunosoppressione, uso di antibiotici antibatterici a largo spettro, iperalimentazione, e cateteri a permanenza) devono essere eliminate o controllate se possibile.
Nei pazienti non neutropenici, i cateteri EV devono essere rimossi.
Quando un'echinocandina è indicata (se i pazienti sono moderatamente o gravemente malati o in condizioni critiche [la maggior parte dei pazienti neutropenici] o se si sospettano N. glabrata, C. auris, o P. kudriavzevii), uno dei seguenti farmaci può essere utilizzato:
Caspofungina
Micafungina
Anidulafungina
Il fluconazolo è indicato se i pazienti sono clinicamente stabili, se si sospetta C. albicans o da C. parapsilosis, o non appena sono disponibili i testi di sensibilità agli antifungini
In caso di intolleranza, disponibilità limitata o resistenza ad altri antifungini, è possibile utilizzare una formulazione lipidica di amfotericina B (1).
Il trattamento della candidemia viene continuato per 14 giorni dopo l'ultima emocoltura negativa.
Candidosi esofagea
La candidosi esofagea viene trattata con uno dei seguenti:
Fluconazolo
Itraconazolo
Se questi farmaci risultano inefficaci o in caso di gravità dell'infezione, uno dei seguenti può essere utilizzato:
Voriconazolo
Posaconazolo
Isavuconazonio
Un'echinocandina
Il trattamento della candidosi esofagea è continuato per 14-21 giorni.
Riferimento relativo al trattamento
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Punti chiave
Diversamente da altre infezioni fungine, la candidosi invasiva è solitamente dovuta a microrganismi endogeni.
L'infezione invasiva si verifica in genere nei pazienti immunocompromessi e/o ospedalizzati, in particolare quelli che hanno subito un intervento chirurgico o a cui sono stati dati antibiotici ad ampio spettro.
Colture positive di campioni prelevati da siti normalmente sterili (p. es., sangue, liquido cerebrospinale, campioni bioptici tissutali) sono necessari per distinguere le infezioni invasive da una colonizzazione normale; il (1,3)beta-D-glucano sierico è spesso positivo in pazienti con candidosi invasiva.
Un pannello T2Candida su sangue intero può essere utilizzato per diagnosticare un'infezione del sangue da Candida.
Utilizzare un'echinocandina se i pazienti sono gravemente o criticamente malati o se si sospetta un'infezione da N. glabrata, C. auris, o P. kudriavzevii (C. krusei).
Utilizzare il fluconazolo se i pazienti sono clinicamente stabili, se si sospetta un'infezione da C. albicans o da C. parapsilosis, o se sono disponibili le sensibilità agli antifungini.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update
