(Vedi anche Panoramica sulle infezioni fungine Panoramica sulle infezioni fungine I funghi sono microrganismi eucariotici che esistono come lieviti, muffe o entrambe le forme. I lieviti sono composti da cellule solitarie che si riproducono per gemmazione. Le muffe sono sotto... maggiori informazioni .)
Fisiopatologia dell'aspergillosi
Le infezioni invasive sono di solito acquisite per inalazione di spore o, occasionalmente, per invasione diretta attraverso la cute lesionata.
I principali fattori di rischio per l'aspergillosi comprendono
Neutropenia quando prolungata (di solito > 7 giorni)
Terapie a lungo termine con alte dosi di corticosteroidi
Trapianto d'organo (in particolare trapianto midollare con malattia del trapianto contro l'ospite)
Malattie ereditarie della funzione dei neutrofili (p. es., malattia granulomatosa cronica)
L'Aspergillus spp tende a infettare gli spazi aperti, quali cavità polmonari causate da precedenti patologie polmonari (p. es., bronchiectasie Bronchiectasie La bronchiectasia è la dilatazione e distruzione dei bronchi maggiori causata da uno stato infettivo e infiammatorio cronico. Cause frequenti sono la fibrosi cistica, le immunodeficienze e le... maggiori informazioni , tumore Panoramica sui tumori polmonari I tumori del polmone possono essere Primitivi Metastatici da altri siti del corpo I tumori primitivi del polmone possono essere Maligni (vedi tabella ) maggiori informazioni , tubercolosi Tubercolosi La tubercolosi è un'infezione micobatterica cronica e progressiva, spesso con un periodo di latenza asintomatica dopo l'infezione iniziale. La tubercolosi colpisce più comunemente i polmoni... maggiori informazioni ), i seni, o i condotti uditivi esterni (otomicosi Otite esterna (acuta) L'otite esterna è un'infezione acuta della pelle del condotto uditivo esterno ad eziologia tipicamente batterica (lo Pseudomonas è l'agente eziologico più comune). I sintomi includono... maggiori informazioni ). Queste infezioni tendono a essere localmente invasive e distruttive, sebbene sia a volte presente una diffusione sistemica, soprattutto nei pazienti immunocompromessi con neutropenia o immunosoppressione dovuta all'uso di corticosteroidi. L'aspergillosi può anche verificarsi in caso di infezione da HIV/AIDS.
A. fumigatus è la causa più frequente di malattia polmonare invasiva.
L' aspergillosi broncopolmonare allergica Aspergillosi broncopolmonare allergica L'aspergillosi broncopolmonare allergica è una reazione di ipersensibilità alla Aspergillus spp (in genere A. fumigatus) che si verifica quasi esclusivamente in pazienti con asma... maggiori informazioni è una reazione di ipersensibilità ad A. fumigatus che provoca un'infiammazione polmonare non correlata all'invasione fungina dei tessuti.
Le infezioni focali a volte determinano un nodulo micotico (aspergilloma), con caratteristica crescita di ife aggrovigliate, con essudato fibrinoso e poche cellule infiammatorie, tipicamente incapsulate da tessuto fibroso. Occasionalmente, c'è invasione locale del tessuto alla periferia della cavità, ma solitamente il fungo risiede proprio nella cavità senza un'apprezzabile invasione locale.
Raramente si sviluppa la forma cronica di aspergillosi invasiva o, in particolare in pazienti che fanno terapia corticosteroidea a lungo termine o quelli con malattia granulomatosa cronica Malattia granulomatosa cronica La malattia granulomatosa cronica è caratterizzata da globuli bianchi che non possono produrre composti reattivi dell'ossigeno e da difetti nella funzione microbicida delle cellule fagocitiche... maggiori informazioni , caratterizzata da un difetto ereditario delle cellule ad attività fagocitica.
Aspergillus spp può anche causare endoftalmite Endoftalmite L'endoftalmite è una panuveite acuta, derivante il più delle volte da infezione batterica. La maggior parte dei casi di endoftalmite è causata da batteri Gram-positivi, come Staphylococcus... maggiori informazioni dopo traumi o interventi chirurgici all'occhio o per disseminazione ematogena e può infettare protesi intravascolari e intracardiache.
L'aspergillosi superficiale primaria è rara ma può verificarsi nelle ustioni; sotto bendaggio occlusivo; dopo un trauma corneale (cheratite); o nei seni paranasali, bocca, naso, o canale uditivo.
Sintomatologia dell'aspergillosi
L'aspergillosi polmonare invasiva acuta di solito causa tosse, spesso è presente emottisi, dolore toracico pleurico e respiro corto. Se non trattata, l'aspergillosi polmonare invasiva può condurre rapidamente a un'insufficienza respiratoria progressiva e infine fatale.
L'aspergillosi polmonare cronica può manifestarsi con sintomi lievi, indolenti nonostante una malattia significativa.
L'aspergillosi invasiva extrapolmonare si verifica in pazienti gravemente immunocompromessi. Essa inizia con lesioni cutanee, sinusite, o polmonite e può coinvolgere fegato, reni, cervello, e altri tessuti tramite diffusione ematogena; è spesso rapidamente fatale.
L'aspergillosi dei seni può sviluppare aspergilloma o causare sinusite fungina allergica, o infiammazione granulomatosa cronica, lentamente invasiva con febbre, rinite, e cefalea. I pazienti possono avere lesioni cutanee necrotizzanti estese oltre il naso o i seni paranasali, ulcerazioni del palato o gengivali, segni di trombosi del seno cavernoso, o lesioni polmonari o disseminate.
Gli aspergillomi sono solitamente asintomatici, ma possono causare tosse lieve e occasionalmente emottisi.
Diagnosi dell'aspergillosi
Di solito indagini colturali per funghi e istopatologia di campioni di tessuto
Test della ricerca dell'antigene galattomannano sul siero e/o sul liquido di lavaggio broncoalveolare
Dal momento che Aspergillus spp è diffuso nell'ambiente, le colture positive dell'espettorato possono essere dovute a contaminazione ambientale o a colonizzazione non invasiva in pazienti con malattia polmonare cronica; le colture positive sono significative principalmente quando l'espettorato è ottenuto da pazienti con aumentata predisposizione dovuta a immunosoppressione o neutropenia oppure con forte sospetto in immagini radiologiche tipiche (1 Riferimento relativo alla diagnosi L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente... maggiori informazioni ). Al contrario, le colture dell'espettorato dei pazienti con aspergilloma o aspergillosi polmonare sono spesso negative.
Le RX torace sono richieste; tuttavia, la TC del torace è molto più sensibile e deve essere eseguita se i pazienti sono ad alto rischio (ossia, neutropenici). Se si sospetta l'infezione, va eseguita una TC dei seni. Un nodulo micotico mobile all'interno di una lesione cavitaria è caratteristico, sebbene la maggior parte delle lesioni sia focale e solida. A volte la diagnostica per immagini rileva il segno di un alone (una vaga ombra che circonda un nodulo) o una cavitazione all'interno di una lesione necrotica. In alcuni pazienti si verificano infiltrati polmonari generalizzati e diffusi.
La coltura e l'istopatologia di un campione di tessuto solitamente sono necessari per la conferma; l'istopatologia è di aiuto nel distinguere le infezioni invasive dalle colonizzazioni. Il campione viene tipicamente prelevato dai polmoni mediante broncoscopia o agobiopsia percutanea e dai seni attraverso rinoscopia anteriore. Poiché le colture richiedono del tempo e i risultati dell'esame istopatologico possono risultare falsamente negativi, la maggior parte delle decisioni terapeutiche si basa su forti elementi clinici presuntivi. Le emocolture sono quasi sempre negative, anche nei rari casi di endocardite. Nell'endocardite da Aspergillus, grandi vegetazioni spesso rilasciano emboli di discrete dimensioni che possono ostruire i vasi sanguigni e fornire campioni per la diagnosi. Gli ecocardiogrammi, in particolare gli ecocardiogrammi transesofagei, possono mostrare una massa intracardiaca mobile compatibile con una vegetazione nonostante le emocolture negative.
Il galattomannano sierico di Aspergillus è specifico, ma spesso non sufficientemente sensibile per identificare la maggior parte dei casi nelle loro fasi iniziali. Nell'aspergillosi polmonare invasiva, il test del galattomannano sul liquido di lavaggio broncoalveolare è molto più sensibile di quello sul siero ed è spesso l'unica opzione diagnostica per i pazienti con trombocitopenia, per i quali la biopsia è controindicata. Test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) sono disponibili in commercio.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw326
Trattamento dell'aspergillosi
Voriconazolo
Posaconazolo
Isavuconazonio
Amfotericina B (incluse le formulazioni lipidiche)
Echinocandine come terapia di salvataggio
A volte rimozione chirurgica per aspergilloma
(Vedi anche Antifungini Farmaci antifungini I farmaci per il trattamento antimicotico sistemico comprendono i seguenti (vedi anche tabella ): Amfotericina B (e le sue formulazioni lipidiche) Vari derivati azolici (fluconazolo, isavuconazonio... maggiori informazioni ).
Le infezioni invasive solitamente richiedono un trattamento aggressivo con voriconazolo (1 Riferimenti relativi al trattamento L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente... maggiori informazioni ), posaconazolo (2 Riferimenti relativi al trattamento L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente... maggiori informazioni ) o isavuconazonio (3 Riferimenti relativi al trattamento L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente... maggiori informazioni ). Il posaconazolo e l'isavuconazonio hanno pari efficacia e minori effetti avversi rispetto al voriconazolo (2 Riferimenti relativi al trattamento L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente... maggiori informazioni , 3 Riferimenti relativi al trattamento L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente... maggiori informazioni ). L'amfotericina B (in particolare le formulazioni lipidiche) è efficace anche se più tossica (4 Riferimenti relativi al trattamento L'aspergillosi è un'infezione opportunistica che solitamente colpisce il tratto respiratorio inferiore ed è causata dall'inalazione di spore del fungo filamentoso Aspergillus, comunemente... maggiori informazioni ). L'itraconazolo (ma non il fluconazolo) può essere efficace in alcuni casi. La caspofungina può essere impiegata come terapia di salvataggio in combinazione con un azolo attivo contro le muffe o con l’amfotericina B. In certi pazienti può essere efficace la terapia di combinazione con voriconazolo ed echinocandine.
Generalmente, il trattamento richiede la risoluzione dell'immunosoppressione (p. es., risoluzione della neutropenia, sospensione dei corticosteroidi). La recidiva è frequente se si ripresenta la neutropenia.
Gli aspergillomi non richiedono né rispondono alla terapia sistemica antimicotica ma possono richiedere la resezione chirurgica a causa degli effetti locali, specialmente emottisi.
La profilassi con posaconazolo o itraconazolo può essere considerata per i pazienti ad alto rischio (quelli con malattia del trapianto contro l'ospite [graft-versus-host disease, GVHD] o neutropenia dovuta a leucemia mieloide acuta).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Herbrecht R, Denning DW, Patterson TF, et al: Voriconazole versus amphotericin B for primary treatment of invasive aspergillosis. N Engl J Med 347(6):408–415, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa020191
2. Maertens JA, Rahav G, Lee DG, et al: Posaconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive aspergillosis: A phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet 397(10273):499–509, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00219-1. Clarification and additional information. Lancet 398(10299):490, 2021.
3. Maertens JA, Raad II, Marr KA, et al: Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. Lancet 387(10020):760–769, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01159-9
4. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al: Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 63(4):e1–e60, 2016. doi: 10.1093/cid/ciw326
Punti chiave
L'inalazione di spore della muffa Aspergillus può causare malattie polmonari localizzate o invasive e, raramente, infezione disseminata (p. es., nel cervello) in pazienti gravemente immunocompromessi.
L'aspergillosi invasiva è più comune nei pazienti immunocompromessi con neutropenia o con immunosoppressione dovuta all'uso di corticosteroidi, ma può verificarsi anche in quelli con infezione da HIV/AIDS.
La coltura e l'istopatologia di un campione di tessuto solitamente sono necessari, ma il test del galattomannano su lavaggio broncoalveolare può aiutare a diagnosticare infezioni polmonari.
Trattare le infezioni invasive con voriconazolo o isavuconazonio; l'amfotericina B è un'alternativa.
Gli aspergillomi non richiedono né rispondono agli antifungini ma va considerata una resezione chirurgica se causano emorragia o altri sintomi.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillus (2016)