La vancomicina è un antibiotico battericida che inibisce la sintesi della parete cellulare.
Farmacocinetica
La vancomicina non è assorbita in modo significativo da un tratto gastrointestinale normale dopo somministrazione orale. Somministrata per via parenterale, penetra nella bile e nei liquidi pleurici, pericardici, sinoviali e ascitici. Tuttavia, la penetrazione nel liquido cerebrospinale anche in caso di infiammazione è bassa e irregolare.
La vancomicina viene eliminata immodificata per filtrazione glomerulare.
Indicazioni per la vancomicina
La vancomicina è attiva contro
La maggior parte dei cocchi e bacilli Gram-positivi, compresi quasi tutti i ceppi di Staphylococcus aureus e di stafilococco coagulasi-negativi che sono resistenti alle penicilline e cefalosporine
Molti ceppi di enterococchi (perlopiù Enterococcus faecalis)
Tuttavia, molti ceppi di enterococchi e alcuni ceppi di S. aureus sono resistenti.
La vancomicina è spesso usata nelle infezioni gravi e nelle endocarditi causate dai seguenti (eccetto per i ceppi resistenti alla vancomicina):
S. aureus meticillino-resistente
Stafilococchi coagulasi-negativi meticillino-resistenti
Alcuni Streptococcus pneumoniae resistenti ai beta-lattamici e multiresistenti
Streptococchi beta-emolitici (quando i beta-lattamici non possono essere usati a causa di allergie o resistenze)
Corynebacterium species including C. jeikeium, and C. striatum
Streptococchi viridanti (quando le beta-lattamine non possono essere usate a causa di allergia o resistenza)
Enterococchi (quando i beta-lattamici non possono essere utilizzati a causa di allergia farmaco o resistenza)
Tuttavia, la vancomicina è meno efficace dei beta-lattamici antistaphylococcal per le infezioni suscettibili alla meticillina S. aureus. La vancomicina è usata con altri antibiotici nelle endocarditi da stafilococco meticillino-resistente coagulasi-negativo su valvola protesica o nelle endocarditi da enterococco. La vancomicina è stata anche utilizzata come farmaco alternativo nella meningite pneumococcica causata da ceppi con ridotta sensibilità alla penicillina; tuttavia a causa della penetrazione irregolare nel liquido cerebrospinale (in particolare in caso di uso concomitante di desametasone) e dei fallimenti clinici segnalati, la vancomicina come unico farmaco non è l'opzione ottimale per il trattamento della meningite da pneumococco.
La vancomicina orale è usata per trattare la diarrea da Clostridioides (in precedenza, Clostridium difficile) (colite pseudomembranosa). La vancomicina è raccomandata rispetto al metronidazolo per un episodio iniziale di infezione da C. difficile non grave. È preferibile rispetto al metronidazolo per pazienti con gravi infezioni da C. difficile ed è preferito per i pazienti che non rispondono al metronidazolo. Tuttavia, l'Infectious Diseases Society of America (IDSA) e le Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) 2021 clinical practice guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults raccomandano che la fidaxomicina (quando disponibile) sia utilizzata rispetto alla vancomicina contro l'infezione da C. difficile.
Controindicazioni alla vancomicina
Vancomicina è controindicato nei pazienti che hanno avuto una reazione allergica a essa.
Uso in gravidanza e allattamento
Gli studi sulla riproduzione animale con vancomicina non hanno mostrato rischi per il feto. Le evidenze negli studi sugli esseri umani sono insufficienti. La vancomicina deve essere somministrata alle donne in gravidanza solo se strettamente necessario. La vancomicina può essere usata per trattare la diarrea indotta da C. difficile nelle donne incinte.
La vancomicina passa nel latte materno, e quindi il suo uso è sconsigliato durante l'allattamento per prevenire l'interruzione del microbiota gastrointestinale; tuttavia, poiché l'assorbimento orale è scarso da un normale tratto gastrointestinale, è improbabile che si manifestino effetti avversi sistemici nei neonati.
Effetti avversi della vancomicina
La principale preoccupazione con la vancomicina è
Ipersensibilità (allergica o per degranulazione diretta dei mastociti)
La vancomicina deve essere infusa lentamente in una soluzione diluita (da 2,5 a 5,0 mg/mL) in 60 minuti o più e a una velocità non superiore a 10 mg/min per evitare una reazione da infusione della vancomicina (una reazione mediata dall'istamina che può causare prurito e vampate di calore sul viso, collo e spalle). Possono verificarsi altre reazioni da ipersensibilità (p. es., rash, febbre), specialmente quando la terapia si protrae per > 2 settimane.
Altri effetti avversi potenziali includono neutropenie e trombocitopenie reversibili. La nefrotossicità è rara a meno che non vengano utilizzate dosi elevate o altre nefrotossine (p. es., gli aminoglicosidi) non vengano somministrati in concomitanza. Alcuni report suggeriscono che l'uso concomitante di piperacillina/tazobactam può anche aumentare il rischio di nefrotossicità. Episodi flebitici si verificano di rado durante l'infusione EV.
L'ototossicità dose-dipendente è rara con le attuali formulazioni; l'incidenza aumenta quando la vancomicina viene somministrata in concomitanza con altri farmaci ototossici.
Considerazioni sul dosaggio per la vancomicina
Le dosi utilizzate per la meningite devono essere più alte delle dosi abituali.
Una dose ridotta è richiesta nell'insufficienza renale.
Nei pazienti con documentata o sospetta infezione da S. aureus meticillino-resistente (MRSA) invasivo, la vancomicina deve essere dosata per colpire un'area sotto la curva concentrazione-tempo (AUC) da 400 a 600. Le dosi a valori minimi non sono più raccomandate come marker surrogato per il raggiungimento di area sotto la curva/concentrazione minima inibitoria ≥ 400. L'ottimizzazione della dose può essere effettuata valutando i valori di post-distribuzione più volte (da 1 a 2 h dopo la fine dell'infusione ed il suo valore minimo) e calcolando l'area sotto la curva utilizzando equazioni cinetiche di primo ordine, utilizzando un approccio bayseiano calcolato da un software utilizzando 1 o 2 valori, o titolando un'infusione continua fino a una concentrazione stabile di 20-25 mcg/mL (13,8-17,25 micromol/L). (Vedi anche the 2020 therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections guidelines revised by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists.)
Queste raccomandazioni di dosaggio si applicano solo allo S. aureus meticillino-resistente (MRSA) e non devono essere utilizzate per guidare il dosaggio nelle altre infezioni da Gram-positivi.
Le concentrazioni minime inibenti (CMI) della vancomicina per molti patogeni sono aumentate durante gli ultimi dieci anni. La sensibilità per lo S. aureus sulla base della concentrazione minima inibente (CMI) alla vancomicina è:
≤ 2 mcg/mL (≤ 1,4 micromol/L): sensibile
Da 4 a 8 mcg/mL (da 2,8 a 5,5 micromol/L): intermedia
> 8 mcg/mL (> 5,5 micromol/L): resistente
Tuttavia, le infezioni dovute a S. aureus con una concentrazione minima inibitoria (CMI) della vancomicina ≥ 2 mcg/mL (≥ 1,4 micromol/L) possono rispondere in modo subottimale al dosaggio standard anche quando l'area sotto la curva giornaliera è compresa tra 400 e 600, pertanto la soglia per passare a una terapia alternativa dovrebbe essere bassa per i pazienti con scarsa risposta clinica e una concentrazione minima inibitoria (CMI) di ≥ 2.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): Focused update guidelines on the management of Clostridioides difficile infection in adults (2021)
American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists: Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections guidelines (2020)
