Gli antibiotici polipeptidici distruggono le pareti cellulari batteriche.
La bacitracina è un antibiotico polipeptide che inibisce la sintesi della parete cellulare ed è attivo nei confronti dei batteri Gram-positivi.
La colistina (polimixina E) e la polimixina B sono antibiotici cationici polipeptidici che scompaginano la membrana cellulare batterica esterna in quanto si legano alla membrana esterna anionica, e neutralizzano così l'azione tossica dei batteri causando la morte delle cellule batteriche.
La colistina metano sulfonato (colistimetato di sodio) è una preparazione parenterale di un pro-farmaco che viene trasformato nel sangue e nelle urine in colistina. Il (colistimetato di sodio) è meno tossico della colistina.
I polipeptidi diversi dalla colistina sono generalmente usati per via topica; l'assorbimento sistemico è trascurabile.
Resistenza
La resistenza alla colistina e alla polimixina B è tipicamente acquisita tramite modifiche alla frazione lipidica della membrana esterna del lipopolisaccaride; queste modifiche caricano positivamente la superficie cellulare, che manca di affinità per le polimixine che hanno carica positiva. La resistenza acquisita può essere trasferita su elementi genetici mobili (p. es., mcr-1, 2, 3 [mobilized colistin resistance] plasmid), aumentando il rischio di trasferimento orizzontale. La resistenza crociata tra colistina e polimixina B è quasi del 100%.
Indicazioni per gli antibiotici polipeptidici
I polipeptidi vengono utilizzati per molti tipi di infezioni (vedi tabella Alcuni usi clinici dei polipeptidi).
La bacitracina viene utilizzata principalmente come trattamento topico per
Infezioni superficiali della cute causate da Staphylococcus aureus
La polimixina B e la colistina hanno una rapida attività battericida concentrazione-dipendente nei confronti della
Maggior parte dei bacilli Gram-negativi aerobi e aerobi facoltativi, tra cui Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp
Questi farmaci non sono attivi contro Proteus, Providencia, Burkholderia, e Serratia spp e alcuni anaerobi obbligati, tra cui Bacteroides fragilis e i batteri Gram-positivi (1).
La crescente prevalenza di bacilli Gram-negativi estensivamente resistenti ai farmaci negli ospedali ha portato a una recrudescenza dell'uso di colistina EV per le infezioni sistemiche gravi (p. es., la polmonite associata alla ventilazione meccanica, batteriemia). Tuttavia, polimixina B EV e colistina devono generalmente essere utilizzati solo quando non ci sono opzioni meno tossiche. Quando si usano le polimixine, devono essere usate in combinazione con altri farmaci come il meropenem, non in monoterapia. La colistina è spesso combinata con altri antibiotici per trattare le infezioni causate da batteri resistenti a più farmaci; l'efficacia di queste combinazioni non è stata ancora rigorosamente valutata negli studi clinici. Alcuni dei più recenti farmaci combinati beta-lattamici più inibitori sono preferibili alla terapia a base di polimixina quando possibile.
Alcuni usi clinici dei polipeptidi
Preparazione | Indicazioni | Commenti |
|---|---|---|
Trattamenti combinati | ||
Pomata contenente bacitracina più neomicina, polimixina B, o entrambi | Infezione della ferita | — |
Spray contenente neomicina, bacitracina e polimixina | Prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche | Sembra utile |
Pomate oftalmiche con polimixina B e soluzioni con altri antimicrobici (p. es., bacitracina, neomicina, trimetoprim/sulfametossazolo) e corticosteroidi | Uso oftalmico | Tassi di remissione clinica precoce significativamente migliorati (nonostante la congiuntivite batterica acuta sia spesso autolimitante) |
Sospensione auricolare con polimixina B, neomicina e idrocortisone o con colistina, neomicina e idrocortisone | Otite esterna (comunemente dovuta a Pseudomonas aeruginosa) | Clinicamente efficace, ma può non essere più efficace di una soluzione di acido acetico 2% con idrocortisone In pazienti con un tubo timpanostomico o una perforazione nota della membrana timpanica, deve essere utilizzata una preparazione topica non ototossica (non ad aminoglicoside o alcol) |
Bacitracina | ||
Topica | Eradicazione dello stato di portatore nasale di Staphylococcus aureus | Meno efficace rispetto agli altri trattamenti |
Colistina | ||
Aerosol di colistina metano sulfonato (colistimetato di sodio) | Occasionalmente polmonite acquisita in ospedale da bacilli Gram-negativi multiresistenti | Associata a minori effetti avversi (p. es., senso di costrizione toracica, irritazione della gola, tosse) rispetto alla colistina solfato |
Aerosol di colistina solfato | Come per aerosol di colistina metano sulfonato | Può essere utile per i pazienti affetti da fibrosi cistica o polmonite nosocomiale (associata o meno a ventilatore) dovuta a batteri Gram-negativi multi-resistenti |
Colistimetato di sodio parenterale | Infezioni gravi dovute a bacilli Gram-negativi multi-resistenti, come P. aeruginosa o Acinetobacter spp | Dose ridotta in pazienti con insufficienza renale |
Polimixina B | ||
Soluzioni | Irrigazione genitourinaria | — |
Parenterale | Infezioni gravi dovute a bacilli Gram-negativi multi-resistenti, come P. aeruginosa o Acinetobacter spp | — |
Riferimento relativo alle indicazioni
1. Lenhard JR, Bulman ZP, Tsuji BT, Kaye KS: Shifting gears: The future of polymyxin antibiotics. Antibiotics (Basel) 8(2):42, 2019. doi: 10.3390/antibiotics8020042
Controindicazioni agli antibiotici polipeptidici
Tutti i polipeptidi sono controindicati nei pazienti che hanno avuto una reazione allergica a essi.
Quando possibile, colistimetato di sodio e polimixina B non devono essere somministrati contemporaneamente a farmaci che bloccano la trasmissione neuromuscolare (p. es., rocuronio) o che sono nefrotossici (p. es., aminoglicosidi).
Uso in gravidanza e allattamento
La bacitracina può comportare un rischio minimo durante la gravidanza e l'allattamento in quanto l'assorbimento sistemico è minimo; tuttavia, la sua sicurezza non è stata determinata.
La polimixina B non è stata adeguatamente valutata da studi sulla riproduzione animale. Non sono stati condotti studi controllati nelle donne in gravidanza. La sicurezza della polimixina/B nelle donne in gravidanza non è stata determinata.
La colistina metansulfonato ha mostrato un certo rischio negli studi sulla riproduzione animale. I dati relativi alla gravidanza nell'uomo sono inadeguati. Non è noto se sia sicuro usare la colistina o il colistimetato di sodio durante l'allattamento.
Effetti avversi degli antibiotici polipeptidici
Gli effetti avversi dei polipeptidi comprendono
Nefrotossicità
Neurotossicità centrale e periferica
Le polimixine sono nefrotossiche. Colistimetato di sodio e polimixina B possono causare parestesie periorali e degli arti, vertigini, eloquio impacciato, debolezza muscolare e difficoltà respiratoria da blocco neuromuscolare, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale.
Considerazioni sul dosaggio per gli antibiotici polipeptidici
Poiché la colistina è stata rilasciata prima dell'avvento della moderna analisi farmacocinetica/farmacodinamica, il dosaggio appropriato non è stato studiato nel modo più rigoroso come per molti antibiotici moderni. Inoltre, i produttori non usano un metodo uniforme per descrivere la quantità di farmaco; alcuni utilizzano unità internazionali, e altri usano milligrammi di attività base di colistina o milligrammi di colistimetato reale.
Qualsiasi unità sia utilizzata, molti esperti ritengono che la dose di 2,5-5 mg/kg di attività base di colistina per giorno suddivisa in 2-4 dosi consigliata dal produttore sia troppo bassa e raccomandano regimi di dosaggio superiori, compreso l'uso di una dose di carico (1). Tuttavia, la nefrotossicità è dose-dipendente e comporta maggiore preoccupazione con dosi più elevate. Il dosaggio deve essere discusso con un esperto.
Riferimenti relativi alle considerazioni riguardo al dosaggio
1. Nation RL, Garonzik SM, Thamlikitkul V, et al: Dosing guidance for intravenous colistin in critically-ill patients. Clin Infect Dis 64:565–571, 2017. doi: 10.1093/cid/ciw839
