L'actinomicosi è un'infezione cronica localizzata o un'infezione ematogena anaerobica causata da Actinomyces israelii e da altre specie di Actinomyces. La diagnosi prevede la presenza di un ascesso locale con multiple fistole drenanti, una polmonite simil-tubercolosi, e sintomi sistemici di basso grado. La diagnosi viene posta grazie alla tipica presentazione e all'identificazione di laboratorio. Il trattamento consiste in una terapia antibiotica protratta e nella chirurgia.
(Vedi anche Panoramica sui batteri anaerobi.)
I microrganismi responsabili, specie Actinomyces (più comunemente A. israelii), sono spesso batteri commensali delle gengive, delle tonsille e dei denti e possono essere presenti nell'intestino e nella vagina. Tuttavia, molte, se non la maggior parte, delle infezioni sono polimicrobiche, con altri batteri (anaerobi del cavo orale, stafilococchi, streptococchi, Aggregatibacter [precedentemente Actinobacillus] actinomycetemcomitans, Enterobacteriaceae [precedentemente Enterobacteriaceae]) che vengono frequentemente coltivati dalle lesioni.
L'actinomicosi si manifesta il più delle volte in soggetti adulti di sesso maschile e si presenta in diverse forme:
Cervico-facciale (mascella grumosa): la più comune porta d'accesso è la malattia parodontale.
Toracica: la malattia polmonare è conseguente a inalazione di secrezioni orali.
Addominale: la malattia deriva presumibilmente o da una rottura nella mucosa di un diverticolo o dell'appendice o da un trauma.
Uterina: questa forma pelvica localizzata è una complicanza di alcuni tipi di dispositivi intrauterini.
Generalizzata: raramente l'infezione si diffonde dai siti primari, presumibilmente per via ematogena.
Sintomatologia dell'actinomicosi
La lesione caratteristica dell'actinomicosi consiste in un'area indurita con ascessi multipli, piccoli e comunicanti, circondati da tessuto di granulazione. Le lesioni tendono a formare cavità che comunicano con la pelle e drenano materiale purulento contenente granuli "sulfurei" (rotondi o sferici, solitamente giallastri, e ≤ 1 mm di diametro). I granuli di zolfo, che non contengono zolfo, sono così chiamati per il loro aspetto giallo; essi consistono in una massa aggrovigliata dei filamenti ramificati dell'Actinomyces. L'infezione si diffonde ai tessuti contigui, ma soltanto raramente per via ematogena.
La forma cervico-facciale inizia di solito come un rigonfiamento piccolo, piatto e duro, con o senza dolore, al di sotto della mucosa orale o della pelle del collo, oppure come un rigonfiamento subperiostale della mandibola. Successivamente, compaiono aree di rammollimento e si sviluppano cavità e fistole che espellono i caratteristici granuli sulfurei. Possono essere interessate guance, lingua, faringe, ghiandole salivari, ossa del cranio, meningi, o cervello, di solito per estensione diretta.
Nella forma addominale sono interessati dall'infezione l'intestino (solitamente il cieco e l'appendice) e il peritoneo. Sintomi caratteristici sono dolore, febbre, vomito, diarrea o stipsi ed emaciazione. Compaiono una o più masse addominali che causano segni di parziale occlusione intestinale. Le fistole drenanti e le fistole intestinali possono svilupparsi ed estendersi alla parete addominale esterna.
Nella forma pelvica localizzata, le pazienti che usano un dispositivo intrauterino presentano secrezione vaginale e dolori pelvici o al basso ventre.
Nella forma toracica, l'interessamento polmonare assomiglia alla tubercolosi. Un'invasione massiva può verificarsi prima che compaiano dolore toracico, febbre e tosse produttiva. Può anche verificarsi perforazione della parete toracica con fistole croniche drenanti.
Nella forma generalizzata, l'infezione si diffonde per via ematogena ad aree multiple che includono cute, corpi vertebrali, cervello, fegato, reni, ureteri e, nelle donne, gli organi pelvici. Possono presentarsi sintomi diversi (p. es., dolore alla schiena, cefalea, dolore addominale) correlati a queste sedi.
Diagnosi dell'actinomicosi
Microscopia
Coltura
L'actinomicosi è sospettata clinicamente e confermata dall'identificazione di A. israelii o altri Actinomyces spp utilizzando la microscopia e la coltura di espettorato (idealmente ottenuto endoscopicamente), di un campione di pus, o di una biopsia. Test di imaging (p. es., RX torace, TC addominale o toracica) vengono spesso effettuati a seconda dei risultati.
Nel pus o nei tessuti, il microrganismo appare come caratteristici granuli sulfurei oppure come una massa aggrovigliata di filamenti batterici intrecciati ramificati e non ramificati, cellule del pus, e detriti, circondati da una zona periferica di filamenti radiali, a forma di bastoncino, ialini, con filamenti rifrangenti che si colorano con ematossilina-eosina nei tessuti ma sono positivi alla colorazione di Gram. È tassativo avvertire il laboratorio del sospetto di actinomicosi, perché sono richieste procedure speciali per isolare e identificare tali microrganismi.
Le lesioni in ogni sede possono simulare neoplasie maligne. Le lesioni polmonari devono essere distinte da quelle della tubercolosi e del cancro. La maggior parte delle lesioni addominali si verifica nella regione ileo-cecale ed è difficile da diagnosticare, tranne che durante laparotomia o quando le fistole drenanti compaiono sulla parete addominale.
Trattamento dell'actinomicosi
Penicillina ad alte dosi
La maggior parte dei pazienti con actimomicosi risponde agli antibiotici, ma la risposta è in genere lenta per il marcato indurimento del tessuto e la natura relativamente avascolare delle lesioni. Pertanto, il trattamento deve essere continuato per almeno 8 settimane e occasionalmente per un tempo ≥ 1 anno, fino alla regressione dei segni e dei sintomi.
Alte dosi di penicillina G (p. es., 3-5 milioni di unità EV ogni 6 h) sono in genere efficaci. La penicillina V 1 g per via orale 4 volte/die può essere utilizzata in sostituzione, dopo circa 2-6 settimane. Al posto della penicillina si può somministrare tetraciclina alla dose di 500 mg per via orale ogni 6 h o doxiciclina alla dose di 100 mg ogni 12 h. Anche la minociclina, la clindamicina e l'eritromicina sono state utilizzate con successo. Il regime di trattamento antibiotico può essere ampliato per coprire altri patogeni coltivati dalle lesioni.
Il trattamento dell'actinomicosi pelvica associata a dispositivo intrauterino comporta anche la rimozione del dispositivo intrauterino. La malattia pelvica estesa può richiedere il drenaggio degli ascessi intra-addominali, a volte con isterectomia e salpingo-ooforectomia.
Segnalazioni aneddotiche suggeriscono che la terapia con ossigenoterapia iperbarica sia utile.
Possono essere necessarie procedure chirurgiche estese e ripetute. A volte possono essere aspirati piccoli ascessi; gli ascessi più grandi vengono drenati, e le fistole asportate chirurgicamente.
Prognosi dell'actinomicosi
L'actinomicosi è lentamente progressiva. La prognosi correla direttamente con una diagnosi precoce ed è più favorevole nella forma cervico-facciale e progressivamente peggiore nelle forme toraciche, addominali e generalizzate, specialmente se è interessato il sistema nervoso centrale.
Punti chiave
L'actinomicosi di solito coinvolge ascessi più piccoli, comunicanti con fistole che drenano una secrezione purulenta.
L'infezione in genere interessa il collo e il viso, i polmoni, o gli organi pelvici e addominali.
Microscopicamente, Actinomyces appare tipicamente come granuli di "zolfo" (particelle arrotondate o sferiche, di solito giallastre, e ≤ diametro di 1 mm) o come masse aggrovigliate di filamenti batterici ondulati ramificati e non ramificati.
Alte dosi di penicillina sono in genere efficaci, ma deve essere data a lungo termine (da 8 settimane a 1 anno).
Può rendersi necessaria un'operazione chirurgica per drenare gli ascessi e rimuovere le fistole.
