Il colera è un'infezione acuta dell'intestino tenue causata dai batteri Gram-negativi Vibrio cholerae, che secerne una tossina che causa abbondante diarrea acquosa che induce disidratazione, oliguria e collasso circolatorio. In genere l'infezione si contrae per mezzo di acqua o frutti di mare contaminati. La diagnosi si basa sugli esami colturali o sierologici. La terapia prevede una reidratazione robusta e una supplementazione di elettroliti più doxiciclina.
Il microrganismo responsabile, V. cholerae, sierogruppi O1 e O139, è un bacillo corto, ricurvo, mobile, Gram-negativo, aerobio che produce un'enterotossina, una proteina che induce ipersecrezione di una soluzione elettrolitica isotonica da parte della mucosa dell'intestino tenue. L'uomo è l'unico ospite naturale conosciuto del V. cholerae. Dopo aver penetrato lo strato di muco, questi microrganismi colonizzano il rivestimento epiteliale dell'intestino e secernono la tossina colerica. Questi microrganismi non invadono la parete intestinale; di conseguenza nelle feci vengono riscontrati solo pochi leucociti o nessuno.
Sia il biotipo El Tor che quello classico del V. cholerae O1 possono causare gravi malattie. Tuttavia, un'infezione lieve o asintomatica è molto più frequente con il biotipo El Tor al momento predominante e con i sierogruppi non-O1 e non-O139 di V. cholerae.
Il colera si diffonde per ingestione di acqua, frutti di mare, o altri cibi contaminati dalle feci di individui con infezione sintomatica o asintomatica. I contatti domestici di pazienti con il colera sono ad alto rischio di infezione, che probabilmente avviene attraverso fonti comuni di cibo e acqua contaminati. La trasmissione da persona a persona è meno probabile che avvenga in quanto è necessario un elevato inoculo del microrganismo per trasmettere l'infezione.
Il colera è endemico in alcune regioni dell'Asia, in Medio Oriente, Africa, America Centrale e Meridionale e negli Stati Uniti nella zona del Golfo del Messico. Nel 2010, un focolaio è iniziato ad Haiti e durato fino al 2017. In seguito si diffuse fino alla Repubblica Dominicana e a Cuba. Durante questa epidemia, oltre 820 000 persone si sono ammalate e quasi 10 000 sono morte. I casi importati in Europa, Giappone ed Australia hanno provocato epidemie circoscritte. Un'epidemia in Yemen è iniziata nel 2016 e non è ancora terminata. Questo focolaio ha avuto effetti devastanti ancora maggiori. Oltre 2,5 milioni di persone in Yemen si sono ammalate e quasi 4000 sono morte. Si pensa che sia l'epidemia di colera più grande e di più rapida diffusione nella storia moderna.
Nelle aree endemiche le epidemie di solito avvengono durante i mesi caldi. L'incidenza è più alta tra i bambini. Nelle zone colpite di recente, le epidemie possono verificarsi in qualsiasi stagione e interessare pazienti di tutte le fasce di età.
Una forma più lieve di gastroenterite è causata da V. cholera non colerico, ceppi O1 e O139, che non producono la tossina colerica.
La predisposizione all'infezione è variabile ed è maggiore nei soggetti di gruppo sanguigno O. Dato che i vibrioni sono sensibili all'acidità gastrica, l'ipocloridria e l'acloridria sono fattori predisponenti.
Gli individui che vivono nelle aree endemiche acquisiscono gradualmente un'immunità naturale.
Sintomatologia del colera
Il periodo d'incubazione per il colera va da 1 a 3 giorni. Il colera si può presentare in forma subclinica, come un episodio diarroico lieve e non complicato, oppure come una malattia fulminante, potenzialmente letale.
I sintomi iniziali sono in genere una diarrea acquosa improvvisa, non dolorosa e vomito. La nausea è generalmente assente. Negli adulti la perdita di feci può essere superiore a 1 L/h, ma in genere è molto minore. Spesso le feci consistono di liquido bianco privo di materiale fecale (feci ad acqua di riso).
La conseguente grave deplezione di acqua ed elettroliti induce una sensazione di sete intensa, oliguria, crampi muscolari, debolezza e marcata perdita del turgore tissutale, con occhi infossati e raggrinzimento della pelle delle dita. Si hanno anche ipovolemia, emoconcentrazione, oliguria e anuria e acidosi metabolica grave con deplezione di potassio (ma con normale concentrazione sierica di sodio). Se il colera non viene trattato possono seguire collasso cardiocircolatorio con cianosi e stato stuporoso. L'ipovolemia prolungata può provocare necrosi tubulare renale.
La maggior parte dei pazienti risulta libera da V. cholerae entro 2 settimane dopo la cessazione della diarrea; portatori cronici delle vie biliari sono rari.
Diagnosi del colera
Coprocoltura e sieroraggruppamento/subtipizzazione
La diagnosi di colera viene confermata dalla coprocoltura (è raccomandato l'uso di terreni selettivi) associata al successivo sieroraggruppamento/subtipizzazione. I test per V. cholerae sono disponibili nei laboratori di riferimento; il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) può essere anche un'opzione. Il test rapido per il colera con lo stick reattivo è a disposizione per la salute pubblica in aree con accesso limitato ai test di laboratorio, ma la specificità di questo test è subottimale quindi i campioni positivi allo stick devono, se possibile, essere confermati dalla coltura.
Il colera deve essere distinto da malattie clinicamente simili provocate da ceppi produttori di enterotossine di Escherichia coli e occasionalmente di Salmonella e Shigella.
Devono essere misurati elettroliti, azotemia e creatinina sierica.
Trattamento del colera
Reintegrazione dei liquidi
Doxiciclina, azitromicina, furazolidone, trimetoprim/sulfametossazolo o ciprofloxacina a seconda dei risultati dei test di sensibilità
Reintegrazione dei liquidi
È essenziale reintegrare le perdite di liquidi. I casi lievi possono essere trattati per via orale con soluzioni reidratanti standard. La rapida correzione dell'ipovolemia grave è determinante. È importante prevenire o correggere l'acidosi metabolica e l'ipokaliemia. Nei pazienti ipovolemici e gravemente disidratati, bisogna procedere con una reidratazione EV con soluzioni isotoniche (vedi reidratazione orale). Si deve anche somministrare acqua a volontà per via orale.
Per rimpiazzare la perdita di potassio può essere aggiunto cloruro di potassio alla soluzione EV 10-15 mEq/L (10 a 15 mmol/L) o si possono somministrare oralmente 1 mL/kg per via orale di una soluzione di 100 g/L di bicarbonato di potassio 4 volte/die. La reintegrazione di K+ è importante soprattutto nei bambini, che tollerano male l'ipokaliemia.
Una volta ristabilita la volemia (fase di reidratazione), le quantità di liquidi necessarie per reintegrare le perdite in corso devono essere equivalenti al volume misurato delle feci (fase di mantenimento). L'adeguatezza dell'idratazione viene confermata dalla frequente valutazione clinica (la frequenza e la forza del polso, il turgore della pelle, la diuresi). Il plasma, i plasma expander e i farmaci vasopressori non devono essere impiegati al posto dell'acqua e degli elettroliti.
Una soluzione orale di glucosio ed elettroliti è efficace per rimpiazzare le perdite fecali e può essere utilizzata dopo la reidratazione EV iniziale, e può essere il solo mezzo di reidratazione nelle aree epidemiche, in cui la disponibilità di soluzioni parenterali di liquidi è limitata. I pazienti con disidratazione lieve o moderata e che sono in grado di bere possono essere reidratati con soluzioni orali (circa 75 mL/kg in 4 h). Quelli con disidratazione più grave hanno necessità superiori e possono aver bisogno di ricevere i liquidi tramite un sondino nasogastrico.
La soluzione orale di reidratazione raccomandata dall'OMS contiene 13,5 g di glucosio, 2,6 g di cloruro di sodio, 2,9 g di citrato trisodico diidrato (o 2,5 g di bicarbonato di potassio), e 1,5 g di cloruro di potassio per litro di acqua da bere. Questa soluzione viene preparata in modo migliore utilizzando preparati sigillati e pre-dosati di glucosio e sali che sono ampiamente disponibili; un pacchetto è miscelato con 1 L di acqua pulita. Usando tali pacchetti di soluzioni orali di reidratazione si riduce al minimo la possibilità di errore quando soggetti non addestrati mescolano la soluzione. Se i pacchetti di soluzione orale di reidratazione non sono disponibili, un'alternativa potrebbe essere quella di mescolare mezzo cucchiaino di sale con 6 cucchiaini di zucchero in 1 L di acqua pulita. La soluzione orale di reidratazione deve essere continuata a volontà dopo la reidratazione in quantitativi almeno pari alle perdite in atto che si verificano con le feci e il vomito.
I cibi solidi devono essere somministrati solo dopo la scomparsa del vomito e il ritorno dell'appetito.
Antimicrobici
Una terapia precoce con un antibiotico orale efficace eradica i vibrioni, riduce il volume fecale del 50% e fa scomparire la diarrea nell'arco di 48 h. La scelta dell'antibiotico deve essere basata sulla sensibilità del V. cholerae isolato dalla comunità.
La doxiciclina è raccomandata come trattamento di prima linea per adulti (comprese le donne in gravidanza) e bambini. Se la resistenza alla doxiciclina è documentata, l'azitromicina e la ciprofloxacina sono opzioni alternative (vedi anche le Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera dei Centers for Disease Control and Prevention [CDC]).
I dosaggi orali raccomandati (vedi anche le Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera dei Centers for Disease Control and Prevention [CDC]) per i ceppi sensibili comprendono
Doxiciclina: per gli adulti, comprese le donne in gravidanza e i bambini di età ≥ 12 anni, una singola dose di 300 mg; per i bambini < 12 anni, una singola dose di 2-4 mg/kg
Azitromicina: per gli adulti, comprese le donne in gravidanza e i bambini ≥ 12 anni, una singola dose di 1 g; per i bambini < 12 anni, una singola dose di 20 mg/kg (massimo 1 g)
Ciprofloxacina: per gli adulti, comprese le donne in gravidanza e i bambini ≥ 12 anni, una singola dose di 1 g; per i bambini < 12 anni, una singola dose di 20 mg/kg (massimo 1 g)
Prevenzione del colera
Per il controllo del colera, gli escrementi umani devono essere eliminati in maniera adeguata e le forniture d'acqua devono essere depurate. Nelle regioni endemiche l'acqua da bere deve essere bollita o clorata e le verdure e i crostacei devono essere consumati dopo adeguata cottura.
La profilassi antibiotica non è raccomandata in caso di contatti domestici con pazienti affetti da colera a causa della carenza di dati a supporto di ciò. Inoltre, la resistenza agli antibiotici è emersa nelle precedenti epidemie quando la profilassi antibiotica è stata somministrata ai contatti domestici dei pazienti affetti da colera.
Vaccini contro il colera
Sono disponibili numerosi vaccini anticolera orali.
Un vaccino monovalente monodose vivo attenuato, liofilizzato, V. cholerae CVD 103-HgR è disponibile negli Stati Uniti per gli adulti di età compresa tra i 18 e i 64 anni che si recano in aree colpite da colera. Protegge dalle malattie causate da V. cholerae O1. L'efficacia di questo vaccino oltre i 3-6 mesi è sconosciuta.
Tre vaccini orali a cellula intera uccisa sono disponibili per l'uso in bambini e adulti a livello internazionale, ma non negli Stati Uniti:
Un vaccino monovalente (vaccino contro la diarrea del viaggiatore e il cholera [Dukoral®]): contiene solo batteri V. cholera O1 e El Tor più una piccola quantità di subunità b non tossica della tossina del colera; prima di prenderlo, deve essere miscelato in un liquido tampone (il pacchetto di liquido tampone viene sciolto in 150 mL di acqua fredda).
Due vaccini bivalenti (ShanChol® e Euvichol®) contengono sia i sierogruppi O1 che O139 di V. cholera e non hanno componenti aggiuntivi, eliminando la necessità di ingestione di liquidi al momento della vaccinazione.
Questi 3 vaccini forniscono dal 60 all'85% di protezione per un massimo di 5 anni. Richiedono 2 dosi e le dosi di richiamo sono raccomandate dopo 2 anni per le persone con rischio continuo di colera.
I vaccini iniettabili forniscono meno protezione per periodi di tempo più brevi, con più effetti avversi e non sono raccomandati quando un vaccino orale è disponibile.
Punti chiave
I sierogruppi O1 e O139 di V. cholerae producono un'enterotossina che può causare una grave diarrea, a volte fatale, che spesso si verifica in diffuse epidemie causate da esposizione di massa ad acqua o cibo contaminati.
Altri sierogruppi di V. cholerae possono causare patologie più lievi e non epidemiche.
La diagnosi avviene per mezzo della coprocoltura e della sierotipizzazione; un test rapido con lo stick reattivo è utile per identificare i focolai in aree remote.
La reidratazione è critica; la soluzione orale di reidratazione è generalmente sufficiente per la maggior parte dei casi ma i pazienti con grave ipovolemia richiedono la somministrazione di liquidi EV.
Somministrare ad adulti infetti doxiciclina o azitromicina (per donne in gravidanza e bambini) in attesa dei risultati dei test di sensibilità.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommendations for the Use of Antibiotics for the Treatment of Cholera
