Granulomi epatici

I granulomi epatici possono avere molte cause (vedi tabella Cause dei granulomi epatici); i farmaci e le patologie sistemiche (spesso infezioni) sono cause più frequenti dei disturbi epatici primitivi. Le infezioni devono essere identificate in quanto richiedono trattamenti specifici. La tubercolosi e la schistosomiasi sono le più comuni cause di infezione nel mondo; cause fungine e virali sono meno frequenti. La sarcoidosi rappresenta la più comune causa non infettiva; il fegato è coinvolto in circa due terzi dei pazienti con sarcoidosi e, di tanto in tanto, le manifestazioni cliniche della sarcoidosi sono prevalentemente epatiche.

I granulomi sono molto meno frequenti nei disturbi epatici primari; la colangite biliare primitiva (precedentemente chiamata cirrosi biliare primitiva) è l'unica causa importante. Occasionalmente si osservano dei piccoli granulomi in altre epatopatie, ma non sono di alcun significato clinico.

L'epatite granulomatosa idiopatica è una rara sindrome caratterizzata da granulomi epatici e febbre ricorrente, mialgie, affaticamento e altri sintomi sistemici, che spesso compaiono per anni in maniera intermittente. Alcuni specialisti ritengono che sia una variante della sarcoidosi.

Un granuloma è una raccolta localizzata di cellule infiammatorie croniche con cellule epitelioidi e cellule giganti multinucleate. Possono essere presenti necrosi caseosa o corpi estranei (p. es., uova di schistosoma). La maggior parte dei granulomi si verificano nel parenchima, ma nella colangite biliare primaria, i granulomi possono verificarsi nella triade epatica.

La formazione del granuloma non è completamente compresa. I granulomi si possono sviluppare in risposta a sostanze irritanti, scarsamente solubili, esogene o endogene. Sono coinvolti meccanismi immunologici.

I granulomi epatici raramente influenzano la funzione epatocellulare. Tuttavia, quando i granulomi sono parte di una reazione infiammatoria più ampia che interessa il fegato (p. es., una reazione ai farmaci, la mononucleosi infettiva), è presente una disfunzione epatocellulare. La flogosi a volte causa fibrosi epatica progressiva e ipertensione portale, tipicamente nella schistosomiasi e talvolta nei casi di estesa infiltrazione sarcoidosica.

I granulomi di per sé sono tipicamente asintomatici; anche l'infiltrazione estesa causa, in genere, soltanto una modesta epatomegalia e un ittero lieve o assente. I sintomi, se ci sono, riflettono la condizione di base (p. es., sintomi sistemici nelle infezioni, epatosplenomegalia nella schistosomiasi).

• Esami epatici

• Diagnostica per immagini

• Biopsia

I granulomi epatici sono sospettati in pazienti con

• Condizioni che comunemente causano granulomi

• Masse epatiche inspiegabili trovate in corso di tecniche di imaging

• Anomalie individuate mediante una metodica di imaging eseguita per valutare un rialzo asintomatico degli enzimi epatici, in particolare della fosfatasi alcalina

Quando si sospettano granulomi, di solito si eseguono gli esami di funzionalità epatica, ma i risultati sono aspecifici e raramente utili per la diagnosi. La fosfatasi alcalina (e la gamma-glutamil transferasi) è spesso lievemente elevata, ma occasionalmente può essere notevolmente aumentata. Gli altri test possono essere nella norma o possono mostrare delle alterazioni che riflettono un ulteriore danno epatico (p. es., infiammazione epatica diffusa dovuta a una reazione da farmaci). Solitamente le tecniche di imaging, come l'ecografia, la TC o la RM non sono diagnostiche; possono mostrare le calcificazioni (se granulomi cronici) o i difetti di riempimento, in particolare nelle lesioni confluenti. Nella sarcoidosi, i granulomi appaiono ipodensi con l'imaging trasversale e quindi possono essere erroneamente diagnosticati come metastasi epatiche.

La diagnosi si basa sulla biopsia del fegato. Tuttavia, la biopsia è di solito indicata solo per diagnosticare le cause trattabili (p. es., infezioni) o per escludere le forme non granulomatose (p. es., epatite virale cronica). La biopsia mostra talvolta l'evidenza di una causa specifica (p. es., uova di schistosoma, necrosi caseosa della tubercolosi, microrganismi fungini). Tuttavia, sono spesso necessari altri esami (p. es., colture, test cutanei, esami di laboratorio, tecniche di imaging, altri prelievi tissutali).

Nei pazienti con sintomi costituzionali o altri sintomi che suggeriscono un'infezione (p. es., febbre di origine sconosciuta), vengono adottate misure specifiche per aumentare la sensibilità diagnostica della biopsia nelle infezioni; p. es., una parte del campione di biopsia fresca viene inviata per la coltura, o sono usati terreni speciali per bacilli acido-resistenti, funghi e altri microrganismi. Frequentemente, la causa non può essere accertata.

• Trattamento della causa

Il trattamento è diretto alla patologia sottostante. Quando la causa è sconosciuta non si esegue alcun trattamento e viene organizzato un follow up con l'esecuzione periodica degli esami di funzionalità epatica. Tuttavia, quando si manifestano i sintomi della tubercolosi (p. es., febbre prolungata) e un progressivo deterioramento delle condizioni di salute, può essere giustificata una terapia empirica antitubercolare.

I corticosteroidi possono risolvere le anomalie biochimiche del fegato e le manifestazioni sistemiche della sarcoidosi, come la perdita di peso ed il coinvolgimento extraepatico; tuttavia, non prevengono la fibrosi epatica. Pertanto, i corticosteroidi sono generalmente raccomandati solo in pazienti con manifestazioni sistemiche di sarcoidosi e solo se possono essere escluse con certezza la tubercolosi e altre malattie infettive.

I granulomi epatici a eziologia infettiva o da farmaci regrediscono completamente dopo il trattamento. I granulomi della sarcoidosi possono scomparire spontaneamente o persistere per anni, di solito senza provocare un'importante epatopatia clinica. Raramente si sviluppano una fibrosi progressiva e l'ipertensione portale (cirrosi da sarcoidosi).

Nella schistosomiasi, è tipica la progressiva fibrosi portale (cirrosi parassitaria); la funzionalità epatica è abitualmente conservata, ma ci possono essere marcata splenomegalia ed emorragie da varici esofagee.