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Prurito e secrezione vaginale

Di

David H. Barad

, MD, MS, Center for Human Reproduction

Revisionato/Rivisto feb 2022
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Il prurito vaginale (pruritus), la secrezione, o entrambi sono conseguenti a un'infiammazione infettiva o non della mucosa vaginale (vaginite Panoramica sulla vaginite La vaginite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della mucosa vaginale e, a volte, con infiammazione della vulva. I sintomi comprendono perdite vaginali, irritazione, prurito ed... maggiori informazioni Panoramica sulla vaginite ), spesso accompagnata dall'infiammazione della vulva (vulvovaginite). I sintomi possono comprendere anche l'irritazione, il bruciore, l'eritema, e a volte dispareunia. I sintomi di una vaginite sono tra le più frequenti richieste di visita in ambito ginecologico.

Fisiopatologia del prurito e della secrezione vaginali

Le perdite vaginali fisiologiche si verificano quotidianamente in molte donne e il volume può aumentare quando i livelli di estrogeni sono alti. I livelli di estrogeni sono alti nelle seguenti situazioni:

  • Alcuni giorni prima dell'ovulazione

  • Durante i pochi mesi prima del menarca e durante la gravidanza (quando la produzione di estrogeni aumenta)

  • Con l'uso di farmaci che contengono estrogeni o di quelli che producono estrogeni (p. es., alcuni farmaci per la fertilità)

  • Durante le prime 2 settimane di vita (perché gli estrogeni materni sono trasferiti prima della nascita)

Tuttavia, irritazione, bruciore e prurito non sono mai normali.

Normalmente nelle donne in età fertile, il Lactobacillus spp è il costituente predominante della flora microbica vaginale. La colonizzazione da parte di questi batteri mantiene il pH vaginale su valori normali (tra 3,8 e 4,2), prevenendo quindi l'eccessiva crescita di batteri patogeni.

I fattori che predispongono l'eccesiva proliferazione dei batteri patogeni vaginali comprendono

  • Uso di antibiotici (che può diminuire la concentrazione dei lattobacilli)

  • pH vaginale alcalino dovuto al sangue mestruale o allo sperma

  • Irrigazione vaginale

  • Gravidanza

  • Diabete mellito

  • Un corpo estraneo intravaginale (p. es., un tampone dimenticato o un pessario vaginale)

Eziologia del prurito e della secrezione vaginali

Le cause più frequenti di prurito e secrezione vaginali variano a seconda dell'età della paziente (vedi tabella Alcune cause di prurito e secrezione vaginale Alcune cause di prurito e secrezione vaginale Alcune cause di prurito e secrezione vaginale ).

Bambine

Nelle bambine, una causa frequente è una vulvovaginite Panoramica sulla vaginite La vaginite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della mucosa vaginale e, a volte, con infiammazione della vulva. I sintomi comprendono perdite vaginali, irritazione, prurito ed... maggiori informazioni Panoramica sulla vaginite aspecifica, solitamente dovuta a un'infezione da flora del tratto gastrointestinale. Un comune fattore favorente nelle bambine di età compresa tra i 2 e i 6 anni è la scarsa igiene perineale (p. es., pulirsi con movimento dal di dietro in avanti dopo la defecazione, non lavare le proprie mani dopo la defecazione).

I prodotti chimici nei bagnoschiuma o nei saponi possono causare infiammazione e prurito della vulva, spesso recidivanti.

Corpi estranei possono causare una vaginite aspecifica, spesso con scarsa secrezione ematica.

Meno comunemente, una secrezione vaginale nelle bambine deriva da abusi sessuali Abuso sessuale Il maltrattamento sui minori comprende tutti i tipi di abuso e negligenza nei confronti di un bambino di età inferiore ai 18 anni da parte di un genitore, caregiver o un'altra persona con un... maggiori informazioni Abuso sessuale . Se si sospetta un abuso, devono essere adottate misure per garantire la sicurezza del bambino/a, e bisogna fare rapporto alle autorità statali.

Donne in età fertile

La vaginite è una causa frequente anche nelle donne in età fertile. I tipi più comuni sono

La vaginite può anche derivare da corpi estranei (p. es., tamponi dimenticati).

Donne in menopausa

Donne di tutte le età

A qualsiasi età, una fistola tra l'intestino e il tratto genitale può predisporre all'infezione vaginale o vulvare. Questa rara malattia è di solito di origine ostetrica (a causa di un trauma vaginale alla nascita o di una complicanza di infezione da episiotomia), ma le fistole a volte derivano da una malattia infiammatoria intestinale Panoramica sulla malattia infiammatoria intestinale La malattia intestinale infiammatoria che comprende la malattia di Crohn e la colite ulcerosa è una condizione recidivante e remittente caratterizzata da un'infiammazione cronica in vari tratti... maggiori informazioni , da tumori pelvici, o da una chirurgia pelvica (p. es., isterectomia, chirurgia anale).

La vulvite non infettiva rappresenta fino al 30% dei casi di vulvovaginite. Può derivare da reazioni di ipersensibilità o irritazione dovute a vari agenti, tra cui spray igienici o profumi, assorbenti, detersivi di lavanderia, candeggine, ammorbidenti dei tessuti, e a volte spermicidi, creme o lubrificanti vaginali, preservativi in lattice, anelli vaginali contraccettivi e diaframmi.

Tabella

Valutazione del prurito e della secrezione vaginali

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale comprende la natura dei sintomi (p. es., prurito, bruciore, dolore, secrezioni vaginali), la durata e l'intensità. Se è presente la secrezione vaginale, occorre indagare sul colore e l'odore della secrezione e su eventuali fattori esacerbanti e allevianti (in particolare quelli correlati con il flusso mestruale e ai rapporti sessuali). Occorre raccogliere informazioni relativamente all'uso di spray igienici o profumi, spermicidi, creme o lubrificanti vaginali, preservativi in lattice, anelli vaginali contraccettivi, diaframmi e pessari.

La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi che suggeriscano possibili cause, comprese le seguenti:

  • Febbre o brividi e dolore addominale o sovrapubico: malattia infiammatoria pelvica o cistite

  • Poliuria e polidipsia: diabete di nuova insorgenza

L'anamnesi patologica remota deve comprendere i fattori di rischio per le seguenti condizioni:

  • Infezione da candida (p. es., recente uso di antibiotici, diabete, infezione da HIV, altre condizioni associate ad immunosoppressione)

  • Fistole (p. es., morbo di Crohn, cancro delle vie genitourinarie o gastrointestinali, chirurgia pelvica o rettale, lacerazioni durante il parto)

  • Infezioni a trasmissione sessuale (p. es., rapporti non protetti, partner multipli)

Se si sospetta l'abuso sessuale di un bambino/a, un colloquio forense strutturato basato sul National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) Protocol può essere utilizzato. Aiuta il bambino/a riportare informazioni sull'esperienza e migliora la qualità delle informazioni ottenute.

Esame obiettivo

L'esame obiettivo si focalizza sull'esame pelvico.

I genitali esterni sono esaminati valutando la presenza di eritema, escoriazioni e tumefazione. Si utilizza uno speculum lubrificato con acqua per controllare le pareti vaginali alla ricerca di eritema, secrezioni, e fistole. La cervice è ispezionata alla ricerca di segni di infiammazione (p. es., tricomoniasi) e secrezioni anomale. Viene misurato il pH vaginale, e si prelevano campioni delle secrezioni per testarle. Si esegue un'esplorazione bimanuale per valutare la dolorabilità alla mobilizzazione cervicale e la dolorabilità annessiale o uterina (segni di una malattia infiammatoria pelvica).

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

  • Febbre o dolore pelvico

  • Perdita sanguinolente nelle donne in menopausa

  • Secrezioni fecaloidi (che suggeriscono una fistola, anche se non osservabile)

  • Vaginite da Trichomonas nelle bambine (indicativa di abuso sessuale)

Interpretazione dei reperti

Spesso l'anamnesi e l'esame obiettivo aiutano a suggerire una diagnosi (vedi tabella Alcune cause di prurito e secrezione vaginale Alcune cause di prurito e secrezione vaginale Alcune cause di prurito e secrezione vaginale ), benché vi possano essere molte sovrapposizioni diagnostiche.

In bambine con secrezioni vaginali, si sospetta la presenza di un corpo estraneo in vagina. Se non è presente un corpo estraneo, e le bambine hanno una vaginite da Trichomonas, è probabile l'abuso sessuale. Deve essere presa in considerazione anche qualora esse presentino perdite vaginali atipiche, cervicite Cervicite La cervicite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della cervice. I reperti possono comprendere perdite cervicali o vaginali, eritema e friabilità cervicale. La diagnosi si basa... maggiori informazioni Cervicite , che possono essere causate da una infezione a trasmissione sessuale e colture cervicali devono essere eseguite. La vulvovaginite aspecifica è una diagnosi di esclusione.

Nelle donne in età fertile la secrezione dovuta a una vaginite deve essere distinta da una secrezione normale:

Agenti irritanti per contatto o reazioni allergiche causano una significativa irritazione e infiammazione, con una secrezione relativamente modesta.

Le secrezioni cervicali da cervicite Cervicite La cervicite è un processo flogistico infettivo o non infettivo della cervice. I reperti possono comprendere perdite cervicali o vaginali, eritema e friabilità cervicale. La diagnosi si basa... maggiori informazioni Cervicite (p. es., dovuta alla malattia infiammatoria pelvica) possono assomigliare a quelle di una vaginite. Il dolore addominale, la dolorabilità alla mobilizzazione cervicale o l'infiammazione cervicale suggeriscono una malattia infiammatoria pelvica.

Nella sindrome genitourinaria della menopausa, la secrezione è scarsa e può essere acquosa e sottile o spessa e giallastra. La dispareunia è frequente, e il tessuto vaginale appare sottile e atrofico.

Esami

Tutte le pazienti con prurito o secrezione vaginale richiedono i seguenti esami ambulatoriali:

  • pH

  • Preparato a fresco

  • Preparazione a base di idrossido di K (KOH)

Le secrezioni vaginali sono testate utilizzando la carta con 0,2 intervalli di sensibilità a un pH compreso tra 4,0-6,0. Quindi, si utilizza un cotton fioc per porre le secrezioni su 2 vetrini; le secrezioni sono diluite con 0,9% di NaCl in un primo vetrino (esame a fresco con soluzione fisiologica) e con il 10% di idrossido di potassio, nel secondo (preparato a fresco con idrossido di potassio).

Il preparato in idrossido di potassio viene odorato (test dell'odore) per valutare la presenza di odore di pesce, che deriva dalla liberazione delle amine prodotte nella vaginite dal Trichomonas e nella vaginosi batterica. Il vetrino è esaminato al microscopio; l'idrossido di potassio scioglie la maggior parte del materiale cellulare eccetto le ife dei lieviti, rendendo più facile l'identificazione.

Il esame a fresco con soluzione fisiologica è esaminato utilizzando un microscopio il più rapidamente possibile per rilevare la presenza di cellule traccia (clue cells) e di Trichomonas mobili, che possono perdere tale funzione rendendosi più difficili da riconoscere entro pochi minuti dalla preparazione del vetrino.

Se i criteri clinici e i risultati degli esami in ambulatorio sono inconcludenti, la secrezione può essere posta in coltura alla ricerca di funghi e Trichomonas.

Trattamento del prurito e della secrezione vaginali

Ogni causa specifica del prurito o delle secrezioni viene trattata.

Bisogna evitare saponi e preparati topici non essenziali (p. es., spray igienici femminili). Se è necessario utilizzare un sapone, deve essere un sapone ipoallergenico. L'uso intermittente di impacchi di ghiaccio o di semicupi caldi può ridurre l'irritazione e il prurito. Anche il lavaggio della zona genitale con acqua tiepida può fornire sollievo.

Se l'infiammazione vulvare cronica è dovuta ad allettamento o incontinenza, può essere utile mantenere una miglior igiene vulvare. Alle ragazze in età prepuberale bisogna insegnare l'igiene vulvare (p. es., pulirsi dall'avanti verso il dietro dopo la defecazione e la minzione).

Le donne devono essere avvertite di non usare le lavande vaginali.

Se i sintomi sono moderati o intensi o non rispondono a misure igieniche, può essere necessario l'uso di farmaci. Per il prurito, gli antimicotici topici o i corticosteroidi a bassa potenza (p. es., idrocortisone topico all'1% 2 volte/die) possono essere applicati sulla vulva ma non all'interno della vagina.

Elementi di geriatria

Nelle donne in menopausa, una marcata diminuzione di estrogeni fa sì che il pH vaginale diventi meno acido e provoca assottigliamento vaginale. L'assottigliamento vaginale è un sintomo della sindrome genitourinaria della menopausa. In questa sindrome, l'infiammazione vaginale si traduce spesso in perdite anomale, che sono scarse e possono essere acquose e sottili o spesse e giallastre. La dispareunia è frequente, e il tessuto vaginale appare fragile e atrofico.

Altre cause frequenti di diminuzione degli estrogeni nelle donne anziane comprendono l'ovariectomia bilaterale, la radioterapia pelvica e alcuni farmaci chemioterapici.

Le basse dosi di estrogeni vaginali sono il trattamento preferito per la sindrome genitourinaria della menopausa.

La scarsa igiene (p. es., in pazienti incontinenti o allettate) può causare un'infiammazione vulvare cronica da irritazione chimica da urina o feci.

La vaginosi batterica, la vaginite da Candida e la vaginite da Trichomonas possono comparire nelle donne in menopausa.

Dopo la menopausa, il rischio di cancro aumenta, ed è più probabile che le perdite sanguinolenti siano dovute a un cancro; in tal modo, qualsiasi perdita vaginale nelle donne in menopausa deve essere prontamente valutata.

Punti chiave

  • Le cause variano del prurito vaginale a seconda dell'età della paziente.

  • Per la maggior parte delle pazienti, misurare il pH vaginale e ottenere un campione delle secrezioni per l'esame microscopico e le analisi; se necessario, effettuare test per infezioni a trasmissione sessuale.

  • Nelle donne in menopausa, esaminare immediatamente qualsiasi secrezione vaginale.

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