Il travaglio prolungato si verifica in presenza di rallentamento della dilatazione cervicale o della discesa fetale durante la fase di travaglio attivo. La diagnosi è clinica. Il trattamento si basa sulla somministrazione di ossitocina, sull'esecuzione di un parto vaginale operativo, o di un parto cesareo.
La dilatazione cervicale di solito accelera dopo il passaggio ≥ 4-6 cm (1). Normalmente, la dilatazione cervicale e la discesa della testa nel bacino procedono a una velocità di almeno 1 cm/h e anche più velocemente nelle donne multipare.
Riferimento generale
1. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116 (6):1281–1287, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e
Eziologia
Il travaglio prolungato può essere causato da una sproporzione fetopelvica (il feto non si adatta alla pelvi materna), condizione che può verificarsi quando la pelvi materna è abnormemente piccola o perché il feto è troppo grande o in posizione anomala (distocia fetale).
Un'altra causa di un travaglio prolungato è rappresentata da contrazioni uterine troppo deboli o poco frequenti (utero ipotonico) oppure, occasionalmente, troppo forti o ravvicinate (utero ipertonico).
Diagnosi
Valutazione delle dimensioni del bacino, delle dimensioni e della posizione fetale, e delle contrazioni uterine
Spesso risposta al trattamento
La diagnosi del travaglio prolungato è clinica.
La causa, dal momento che condiziona il trattamento, deve essere identificata.
La valutazione delle dimensioni pelviche e fetali e della posizione fetale (parte di un esame ostetrico completo) può talvolta aiutare a comprendere se la causa è una sproporzione fetopelvica. Per esempio, un peso fetale > 5000 g (> 4500 g nelle donne diabetiche) suggerisce una sproporzione fetopelvica.
La disfunzione uterina è diagnosticata valutando la forza e frequenza delle contrazioni tramite la palpazione dell'utero o l'uso di un catetere pressorio intrauterino.
La diagnosi spesso si basa sulla risposta al trattamento.
Trattamento
Ossitocina
A volte parto operativo se il 2o stadio di travaglio è prolungato
Parto cesareo in caso di sproporzione fetopelvica o di utero ipotonico intrattabile
Se il 1° o il 2° stadio del travaglio procedono troppo lentamente e il peso fetale è < 5000 g (< 4500 g nelle donne diabetiche), il travaglio può essere facilitato con l'ossitocina, che rappresenta il trattamento della disfunzione ipotonica. Il travaglio può procedere se si ripristina una progressione normale. In caso contrario, possono essere presenti una sproporzione o una disfunzione ipotonica non responsiva al trattamento, e può essere necessario il taglio cesareo.
Se il 2o stadio del travaglio è prolungato, si può prendere in considerazione l'estrazione con forcipe o con ventosa previa valutazione delle dimensioni fetali, della presentazione, del livello della parte presentata (2 cm sotto le spine ischiatiche materne [+2 o più in basso]) e della valutazione della pelvi materna.
La seconda fase del travaglio si considera prolungata nei seguenti casi:
Nelle donne nullipare: mancanza di progresso continuo per 4 h con un anestetico locale o 3 h senza anestesia locale
Nelle donne multipare: mancanza di progresso continuo per 3 h con un anestetico locale o 2 h senza anestesia locale (1)
La disfunzione uterina ipertonica è difficile da trattare, ma possono essere utili la manovra di riposizionamento, l'uso di tocolitici a breve durata d'azione (p. es., terbutalina 0,25 mg EV in dose unica), la sospensione dell'ossitocina se è in corso, e la somministrazione di analgesici.
Riferimento relativo al trattamento
1. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al: Preventing the first cesarean delivery: Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 120 (5):1181–1193, 2012. doi: http://10.1097/AOG.0b013e3182704880
Punti chiave
Il travaglio prolungato può derivare da una sproporzione fetopelvica o da contrazioni uterine troppo deboli o poco frequenti o, occasionalmente, troppo forti o ravvicinate.
Valutare le dimensioni fetali e pelviche e la posizione fetale, e valutare le contrazioni palpando l'utero o utilizzando un catetere pressorio intrauterino.
Se la prima e la seconda fase del travaglio procede troppo lentamente e il peso fetale è accettabilmente basso, stimolare il travaglio con ossitocina; se il trattamento non ha successo, la causa può essere una sproporzione fetale o una disfunzione ipotonica intrattabile, che potrebbe richiedere un parto cesareo.
Se la seconda fase del travaglio è prolungata, prendere in considerazione il forcipe o la ventosa ostetrica, se necessario, dopo aver valutato le dimensioni, la posizione e la presentazione del feto e la pelvi materna.
Per la disfunzione uterina ipertonica considerare la manovra di riposizionamento, l'uso di tocolitici a breve durata d'azione, la sospensione dell'ossitocina se è in corso, e la somministrazione di analgesici.
