Eziologia delle emorragie del post-partum
La causa di emorragia post-partum più frequente è
Atonia uterina
I fattori di rischio per atonia uterina comprendono
Sovradistensione uterina (causata da gravidanza multifetale Gravidanza multipla La gravidanza multipla è la presenza di > 1 feto in utero. La gravidanza multifetale (multipla) si verifica fino a 1 volta ogni 30 parti. I fattori di rischio per gravidanza multipla comprendono... maggiori informazioni , polidramnios Polidramnios Il polidramnios è un eccesso di liquido amniotico; è associato a complicanze materne e fetali. La diagnosi viene effettuata con la misurazione ultrasonografica del volume del liquido amniotico... maggiori informazioni , anomalia fetale o da un feto anormalmente grande Neonato grande per l'età gestazionale I neonati il cui peso è > al 90° percentile per l'età di gestazione sono classificati come grandi per l'età gestazionale. La macrosomia corrisponde a un peso alla nascita > 4000 g in un bambino... maggiori informazioni )
Grande multipara (parto di ≥ 5 feti in vita)
Anestetici rilassanti
Parto rapido
Altre cause di emorragia post-partum comprendono
Lacerazioni del tratto genitale
Estensione di un' episiotomia Espulsione del feto
Ritenzione di materiale placentare
Ematoma
Infezione intra-amniotica
Sub-involuzione (involuzione incompleta) dell'inserzione placentare (che si verifica in genere precocemente, ma può completarsi anche in ritardo fino a 1 mese dal parto)
I fibromi uterini Fibromi uterini I fibromi uterini (leiomiomi) sono tumori benigni della muscolatura liscia dell'utero. I fibromi causano frequentemente un sanguinamento uterino anomalo, dolore e tensione pelvici, e a volte... maggiori informazioni possono contribuire all'emorragia post-partum. Un'emorragia post-partum può suggerire un aumento del rischio.
Diagnosi dell'emorragia post-partum
Stima clinica della perdita di sangue
Monitoraggio dei parametri vitali
Ci sono vari strumenti di valutazione (p. es., liste di controllo) per aiutare gli operatori ostetrici e le strutture sanitarie a sviluppare modi per riconoscere e gestire rapidamente l'emorragia post-partum (1 Riferimenti relativi alla diagnosi L'emorragia postpartum è una perdita di sangue di > 1000 mL o perdita di sangue accompagnata da sintomi o segni di ipovolemia entro 24 h dalla nascita. La diagnosi è clinica. Il trattamento... maggiori informazioni , 2 Riferimenti relativi alla diagnosi L'emorragia postpartum è una perdita di sangue di > 1000 mL o perdita di sangue accompagnata da sintomi o segni di ipovolemia entro 24 h dalla nascita. La diagnosi è clinica. Il trattamento... maggiori informazioni ). Questi strumenti sono ampiamente disponibili e possono essere adattati alle esigenze della specifica popolazione di pazienti.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. California Maternal Quality Care Collaborative Hemorrhage Task Force: OB hemorrhage toolkit V 2.0. Consultato il 2/11/2023.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002351
Trattamento dell'emorragia post-partum
Fluidoterapia e a volte trasfusione
Massaggio uterino
Rimozione del tessuto placentare trattenuto
Riparazione delle lacerazioni del tratto genitale
Uterotonici (p. es., ossitocina, prostaglandine, metilergonovina)
Talvolta correzione chirurgica
La volemia va ripristinata con soluzione fisiologica allo 0,9% EV fino a un massimo di 2 L; se il volume di soluzione fisiologica non è sufficiente si deve eseguire una trasfusione.
Si deve cercare di ottenere l'emostasi mediante il massaggio uterino bimanuale e l'infusione EV di ossitocina. Un'infusione di ossitocina diluita EV (10 o 20 [fino a 80] unità/1000 mL di liquidi EV) a 125-200 mL/h va somministrata subito dopo l'espulsione della placenta. Si continua la somministrazione del farmaco finché l'utero non risulti contratto; poi viene ridotto o sospeso. L'ossitocina non deve però essere somministrata sotto forma di un bolo EV perché può causare grave ipotensione.
Inoltre l'utero deve essere esplorato alla ricerca di lacerazioni e di tessuto placentare ritenuto. Si devono esaminare anche la cervice e la vagina; le lacerazioni devono essere riparate. Il drenaggio della vescica tramite catetere può, a volte, ridurre l'atonia uterina.
Se durante l'infusione di ossitocina il sanguinamento continua in modo eccessivo, occorre somministrare IM 15-metil prostaglandina F2-alfa 250 mcg ogni 15-90 min, fino a un massimo di 8 dosi, oppure metilergonovina 0,2 mg IM ogni 2-4 h (eventualmente seguita dalla somministrazione di 0,2 mg per via orale da 3 volte/die a 4 volte/die per 1 settimana); durante il parto cesareo questi farmaci possono essere iniettati direttamente nel miometrio. Possono anche essere iniettate direttamente nel miometrio 10 unità di ossitocina. Se l'ossitocina non è disponibile, può essere somministrata la carbetocina termostabile IM. Nelle donne affette da asma si devono evitare le prostaglandine; nelle donne ipertese deve essere evitata la metilergonovina. A volte per aumentare il tono uterino può essere impiegato il misoprostolo per via rettale alla dose di 800-1000 mcg.
A volte l'emorragia può essere arrestata mediante tamponamento uterino o posizionamento di un palloncino di Bakri. Questo palloncino in silicone può contenere fino a 500 mL e resistere a pressioni interne ed esterne fino a 300 mmHg. Se con tali manovre non si ottiene l'emostasi, possono essere necessari l'esecuzione di una sutura di B-Lynch (che ha lo scopo di comprimere il segmento uterino inferiore tramite legature multiple), la legatura dell'arteria ipogastrica o l'isterectomia. La rottura uterina richiede la riparazione chirurgica.
Può essere utilizzato un dispositivo di controllo dell'emorragia che utilizza un dispositivo di vuoto intrauterino. Esso applica un'aspirazione di basso livello per indurre le contrazioni uterine, causando il collasso dell'utero su se stesso; di conseguenza, i vasi sanguigni nel miometrio si restringono e l'emorragia viene rapidamente arrestata (1 Riferimento relativo al trattamento L'emorragia postpartum è una perdita di sangue di > 1000 mL o perdita di sangue accompagnata da sintomi o segni di ipovolemia entro 24 h dalla nascita. La diagnosi è clinica. Il trattamento... maggiori informazioni ). Il dispositivo è costituito da un anello intrauterino, un sigillo espandibile che viene riempito con liquido sterile e blocca la cervice per mantenere il vuoto, e un connettore del vuoto collegato a un tubo che si collega con una sorgente di vuoto. L'aspirazione viene applicata per 1 h dopo che il sanguinamento è controllato.
Gli emocomponenti devono essere trasfusi in base alle necessità, a seconda dell'entità della perdita ematica e dell'evidenza clinica di uno stato di shock. Una trasfusione massiccia Complicanze della trasfusione massiva Le complicanze più frequenti delle trasfusioni sono Reazioni febbrili non emolitiche Reazioni brividi-rigidità La maggior parte delle complicazioni gravi, che hanno tassi di mortalità molto... maggiori informazioni di globuli rossi concentrati, plasma fresco congelato e piastrine in rapporto 1:1:1 può essere considerata dopo aver consultato il centro trasfusionale (2 Riferimento relativo al trattamento L'emorragia postpartum è una perdita di sangue di > 1000 mL o perdita di sangue accompagnata da sintomi o segni di ipovolemia entro 24 h dalla nascita. La diagnosi è clinica. Il trattamento... maggiori informazioni ).
L'acido tranexamico può anche essere usato se la terapia medica iniziale è inefficace (1 g EV in 10 minuti).
Riferimento relativo al trattamento
1. D’Alton ME, Rood KM, Smid M C, et al: Intrauterine vacuum-induced hemorrhage-control device for rapid treatment of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 136 (5):1–10, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004138
Prevenzione delle emorragie post-partum
Le condizioni predisponenti (p. es., fibromi uterini Fibromi uterini I fibromi uterini (leiomiomi) sono tumori benigni della muscolatura liscia dell'utero. I fibromi causano frequentemente un sanguinamento uterino anomalo, dolore e tensione pelvici, e a volte... maggiori informazioni , polidramnios Polidramnios Il polidramnios è un eccesso di liquido amniotico; è associato a complicanze materne e fetali. La diagnosi viene effettuata con la misurazione ultrasonografica del volume del liquido amniotico... maggiori informazioni , gravidanza multipla Gravidanza multipla La gravidanza multipla è la presenza di > 1 feto in utero. La gravidanza multifetale (multipla) si verifica fino a 1 volta ogni 30 parti. I fattori di rischio per gravidanza multipla comprendono... maggiori informazioni , una coagulopatia Sanguinamento eccessivo Un sanguinamento insolito o eccessivo può dare diversi segni e sintomi. I pazienti possono presentarsi con Epistassi inspiegabile Eccessivo o prolungato flusso mestruale (menorragia) Sanguinamento... maggiori informazioni materna, una pregressa emorragia puerperale o postpartum) vanno identificate prima del parto e, quando possibile, corrette.
Se le donne hanno un gruppo sanguigno insolito, sangue disponibile per una trasfusione appropriata per quel tipo di sangue deve essere reso disponibile in anticipo. Attento, è opportuno organizzare il parto senza fretta e con il minimo di invasività possibile.
Dopo il distacco della placenta, la somministrazione IM di 10 unità di ossitocina o l'infusione EV di ossitocina diluita (10-20 unità in 1000 mL alla velocità di 125-200 mL/h per 1-2 h) assicurano, in genere, la contrazione uterina e riducono la perdita di sangue.
Dopo l'espulsione della placenta, essa va meticolosamente esaminata per verificarne la completezza; se è incompleta, la cavità uterina deve essere esplorata manualmente e i frammenti ritenuti devono essere rimossi. Di rado, è necessario il raschiamento.
Le contrazioni uterine e l'entità del sanguinamento vaginale devono essere controllate per 1 h dopo il completamento del 3o stadio del travaglio.
Punti chiave
Prima del parto, valutare il rischio di emorragia post-partum, compresa l'identificazione dei fattori di rischio prenatali (p. es., disturbi della coagulazione, gravidanza multifetale, polidramnios, un feto eccessivamente grande, grande multiparità).
Gli strumenti di valutazione dell'emorragia post partum sono ampiamente disponibili e possono essere adattati per la specifica popolazione di pazienti.
Ricostituire il volume intravascolare, riparare le lacerazioni genitali, e rimuovere i tessuti placentari trattenuti.
Massaggiare l'utero e, se necessario, utilizzare uterotonici (p. es., l'ossitocina, prostaglandine, metilergonovina).
Se l'emorragia persiste, prendere in considerazione l'uso di un dispositivo per il vuoto intrauterino, tamponamento con palloncino intrauterino, un riempimento, delle procedure chirurgiche, e una trasfusione di emoderivati.
Per le donne a rischio, fare partorire lentamente e senza interventi inutili.