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Gestione degli effetti avversi della terapia antineoplastica

Di

Robert Peter Gale

, MD, PhD, DSC(hc), Imperial College London

Revisionato/Rivisto ago 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie Citopenie Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni , effetti gastrointestinali Effetti gastrointestinali Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine Sindrome da lisi tumorale e sindrome da rilascio di citochine Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni . I pazienti possono anche avere effetti avversi derivanti dal loro cancro (p. es., depressione Depressione Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni , dolore Dolore Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni ). Gestire con successo questi effetti avversi è importante perché migliora la qualità della vita (vedi anche Panoramica sul trattamento oncologico Panoramica sul trattamento oncologico La cura del cancro richiede l'eliminazione di tutte le cellule in grado di provocare la recidiva del cancro nella vita di una persona. Le principali modalità di trattamento sono La chirurgia... maggiori informazioni ).

Citopenie

La riduzione delle concentrazioni ematiche dei globuli rossi (GR), dei globuli bianchi, in particolare i granulociti, e delle piastrine deriva da diverse terapie sistemiche contro il cancro, in particolare i farmaci chemioterapici convenzionali, e dalla radioterapia.

Anemia

La riduzione dei livelli di globuli rossi è frequente nei pazienti con cancro. La riduzione dei globuli rossi è dovuta a un effetto diretto del cancro (specialmente nei tumori del sangue e del midollo osseo come le leucemie, i linfomi e il mieloma multiplo) e dagli effetti della terapia del cancro, in particolare i farmaci convenzionali per il cancro (chemioterapia). Spesso l'anemia non richiede terapia. Alcuni pazienti, in particolare quelli con comorbilità come la malattia cardiovascolare arteriosclerotica, possono trarre beneficio dalle trasfusioni di globuli rossi. Altri possono trarre beneficio dal ricevere eritropoietina ricombinante, che può sostituire le trasfusioni di globuli rossi. Alcuni dati suggeriscono che l'uso di eritropoietina può avere effetti avversi sulla prognosi del cancro ed è protrombotico. Sono disponibili linee guida sulla trasfusione di globuli rossi e sull'uso di eritropoietina, ma le raccomandazioni sono controverse (1 Riferimenti per la citopenia Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni ).

Trombocitopenia

La diminuzione della concentrazione piastrinica è frequente nei pazienti con cancro. Le riduzioni delle piastrine derivano da un effetto diretto del cancro (soprattutto tumori del sangue e del midollo osseo come leucemie, linfomi e il mieloma multiplo) e dagli effetti della terapia del cancro, in particolare i farmaci chemioterapici convenzionali. Il rischio di sanguinamento è inversamente proporzionale alla conta piastrinica (vedi tabella ). Concentrazioni piastriniche < 10 000/microL (10 × 109/L) sono pericolose e richiedono trasfusioni di piastrine. Sono stati utilizzati ormoni a clonazione molecolare, come l'eltrombopag e l'avatrombopag, che stimolano i megacariociti a produrre piastrine.

La deplezione leucocitaria dei prodotti ematici trasfusi può prevenire l'alloimmunizzazione alle piastrine e deve essere usata in pazienti con necessità di trasfusioni di piastrine durante cicli multipli di chemioterapia o in candidati a trapianti di cellule ematopoietiche. La deplezione leucocitaria riduce anche la probabilità di contrarre un' infezione da cytomegalovirus Infezione da cytomegalovirus Il cytomegalovirus (CMV, herpes virus umano di tipo 5) può causare infezioni con un ampio spettro di gravità. Frequentemente dà una sindrome di mononucleosi infettiva in assenza di faringite... maggiori informazioni .

Neutropenia

Una diminuzione della concentrazione di granulociti è frequente nei pazienti con cancro. La neutropenia è considerata una riduzione della conta dei neutrofili ematici < 1500/mcL (< 1,5 × 109/L) nei pazienti bianchi e < 1200/mcL (< 1,2 × 109/L) nelle persone con origine africana (vedi anche Neutropenia Neutropenia La neutropenia è una riduzione del numero di neutrofili circolanti. Se di grave entità, aumenta il rischio e la gravità di infezioni batteriche e fungine. I sintomi locali di infezione possono... maggiori informazioni ). Le riduzioni dei granulociti derivano da un effetto diretto del cancro (in particolare tumori del sangue e del midollo osseo come leucemie, linfomi e il mieloma multiplo) e dagli effetti della terapia del cancro, in particolare i farmaci chemioterapici convenzionali. Il rischio di infezione è inversamente proporzionale alla conta dei granulociti. Una concentrazione di granulociti < 500/microL (0,5 × 109/L) aumenta notevolmente il rischio di infezione. Le misure per la protezione contro le infezioni, tra cui indossare una maschera, il lavaggio delle mani, e l'isolamento protettivo, sono importanti. Le camere con flusso d'aria laminare sono talvolta utilizzate ma non si sono dimostrate efficaci. Talvolta gli antibiotici non assorbibili per uso orale vengono somministrati a scopo profilattico. Quando è previsto un intervallo prolungato di bassi granulociti, vengono talvolta somministrati farmaci antifungini e antivirali profilattici, compresi i farmaci per prevenire lo Pneumocystis jirovecii. Nei pazienti oncologici che ricevono chemioterapia in cui vi è un'incidenza prevista di neutropenia febbrile > 20%, i fattori di crescita profilattici mieloidi come il filgrastrim, il sargramostim o il pegfilgastrim sono somministrati con la chemioterapia (2, 3 Riferimenti per la citopenia Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni ).

I pazienti apiretici con neutropenia richiedono un attento follow up ambulatoriale per il riscontro della febbre e devono essere istruiti per evitare il contatto con soggetti infetti o aree frequentate da grandi quantità di persone (p. es., centri commerciali, aeroporti). Sebbene la maggior parte dei pazienti non richieda antibiotici, ai pazienti con immunosoppressione grave viene talvolta somministrato il trimetoprim/sulfametossazolo (una compressa a doppia concentrazione/die) come profilassi per Pneumocystis jirovecii. Nei pazienti trapiantati o in altri pazienti trattati con chemioterapia ad alte dosi, la profilassi antivirale (aciclovir 800 mg per via orale 2 volte/die o 400 mg EV ogni 12 h) deve essere considerata qualora i test sierologici siano positivi per il virus dell'herpes simplex.

La febbre> 38,5° C in due o più occasioni in un paziente con neutropenia è una situazione di emergenza medica. Si deve effettuare una valutazione approfondita per potenziali fonti di infezione ed eseguire emocolture. In genere, vengono somministrati antibiotici sistemici ad ampio spettro prima che i risultati della coltura siano noti e la terapia modificata se necessario. I pazienti con febbre persistente che non risponde agli antibiotici sono spesso trattati con farmaci antifungini sistemici e talvolta con farmaci antivirali. Gli accertamenti devono comprendere un'immediata RX torace ed esami colturali del sangue, dell'espettorato, delle urine, delle feci e di ogni lesione cutanea sospetta. L'esame obiettivo deve comprendere una valutazione delle possibili sedi di raccolte ascessuali (p. es., cute, orecchie, seni paranasali, area peri-rettale), di cute e mucose per lesioni erpetiche, della retina per lesioni vascolari che suggeriscono emboli infettivi, e delle sedi di catetere. Si deve eseguire un'esplorazione rettale e l'uso del termometro rettale deve essere evitato. Altre valutazioni devono essere accompagnate dai reperti clinici.

I pazienti con neutropenia febbrile devono ricevere antibiotici ad ampio spettro scelti sulla base del microrganismo più sospetto. Regimi antibiotici classici consistono nell'utilizzo di cefepime o ceftazidima 2 g EV ogni 8 h subito dopo aver ottenuto i risultati dei campioni degli esami colturali. Se sono presenti infiltrati polmonari diffusi, l'espettorato deve essere testato per P. jirovecii, e se positivo, occorre iniziare una terapia appropriata. Se la febbre si risolve entro 72 h dall'inizio della terapia antibiotica empirica, questa deve essere proseguita fino a quando la conta dei neutrofili non è > 500/mcL (0,5 × 109/L). Se la febbre persiste, occorre aggiungere antifungini. Viene anche eseguita una rivalutazione dell'infezione, spesso comprendente una TC del torace e dell'addome.

Le concentrazioni di granulociti possono essere aumentate somministrando fattori di crescita mieloidi clonati molecolarmente come granulociti (G) o fattori stimolanti le colonie di granulociti o granulociti/macrofagi (GMF) come il filgrastim, il sargramostim e il peg-filgrastim. Sono disponibili linee guida per l'uso appropriato di questi farmaci (2 Riferimenti per la citopenia Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni ). In pazienti selezionati con neutropenia dovuta a chemioterapia, soprattutto dopo chemioterapia ad alte dosi, si possono somministrare fattore stimolante le colonie granulocitarie (granulocyte colony-stimulating factor [G-CSF]) o fattore stimolante le colonie granulocitarie-macrofagiche (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor [GM-CSF]) al fine di abbreviare la durata della neutropenia. Per accelerare la ripresa dei globuli bianchi possono essere impiegati GM-CSF 5 mcg/kg 1 volta/die sottocute fino a 14 giorni e formulazioni a più lunga durata d'azione (p. es., pegfilgrastim 6 mg sottocute in singola somministrazione una volta per ogni ciclo di chemioterapia). Questi farmaci non devono essere somministrati nelle prime 24 h dopo la chemioterapia e, per il pegfilgrastim, devono intercorrere almeno 14 giorni sino alla successiva somministrazione programmata di chemioterapia. Questi farmaci vanno incominciati all'inizio della febbre o della sepsi o, in pazienti ad alto rischio apiretico, quando la conta dei neutrofili scende < 500/mcL.

Molti centri utilizzano una terapia domiciliare con G-CSF in pazienti selezionati a basso rischio con febbre e neutropenia. I candidati non devono presentare ipotensione, stato mentale alterato, dispnea, dolore incontrollato o gravi comorbilità, come diabete, cardiopatie o ipercalcemia. La terapia in questi casi richiede un follow up quotidiano e spesso interessa servizi infermieristici domiciliari e infusione antibiotica a domicilio. Alcuni regimi comportano l'utilizzo di antibiotici orali, tra cui ciprofloxacina 750 mg 2 volte/die con amoxicillina/clavulanato 875 mg 2 volte/die o 500 mg 3 volte/die. Se non sono disponibili programmi istituzionali prestabiliti per il follow up e il trattamento della febbre neutropenica in regime ambulatoriale, allora è opportuno ricorrere all'ospedalizzazione.

Riferimenti per la citopenia

  • 1. Bohlius J, Bohlke K, Castelli R, et al: Management of cancer-associated anemia with erythropoiesis-stimulating agents: ASCO/ASH Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 37(15):1336–1351, 2019. doi: 10.1200/JCO.18.02142

  • 2. Crawford J, Becker PS, Armitage JO, et al: Myeloid Growth Factors, Version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw 15, 12; 10.6004/jnccn.2017.0175

  • 3. Smith TJ, Bohlke K, Lyman GH, et al: Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 33(28):3199–3212, 2015. doi: 10.1200/JCO.2015.62.3488

Effetti gastrointestinali

Gli effetti avversi gastrointestinali sono frequenti nei pazienti con cancro. Questi effetti possono essere causati dal cancro stesso, dalla terapia del cancro o da entrambi.

Anoressia

L'anoressia è frequente nei pazienti con cancro e può essere causata direttamente dal cancro o come conseguenza della (e) terapia (e) tumorale (i). Una perdita di oltre il 10% del peso corporeo ideale predice una prognosi sfavorevole. Bisogna fare degli sforzi per mantenere una nutrizione ragionevole. Talvolta è necessaria la nutrizione parenterale parziale o totale. I pazienti con interruzione chirurgica del tratto gastrointestinale possono aver bisogno di una gastrostomia di alimentazione. I farmaci che possono aumentare l'appetito comprendono corticosteroidi, megestrolo acetato, steroidi androgeni e dronabinolo. Non è chiaro se questi farmaci possano ridurre in modo convincente l'anoressia, invertire la perdita di peso, migliorare la qualità della vita o prolungare la sopravvivenza. Alcuni steroidi, come il testosterone, sono controindicati nei pazienti con cancro alla prostata o al fegato.

Stipsi

La stipsi è frequente nei pazienti con cancro ed è spesso aggravata dagli oppiacei usati per trattare il dolore. Deve essere iniziato un lassativo stimolante come la senna 2 compresse per via orale prima di coricarsi (massimo 8 compresse/die) o bisacodile 5-15 mg per via orale al momento di coricarsi nel caso sia prevista un'assunzione ripetuta di oppiacei. Una volta instauratasi, la stipsi può essere trattata con vari farmaci (p. es., bisacodile 5-15 mg per via orale ogni 24 h, latte di magnesio 15-30 mL per via orale prima di coricarsi, lattulosio 15-30 mL (10 a 20 g) ogni 12-24 h, magnesio citrato 195-300 mL volta ogni 24 h). Clisteri e supposte devono essere evitati nei pazienti con neutropenia o trombocitopenia.

Diarrea

La diarrea è frequente dopo farmaci chemioterapici, farmaci per terapie mirate e radioterapia, specialmente se l'addome e/o la pelvi sono inclusi nel campo delle radiazioni. Di solito è trattata con loperamide da 2 a 4 mg per via orale dopo ogni evacuazione; oppure, con 2,5 mg a 5 mg orali di difenossilato/atropina ogni 6 h. In ogni caso, le dosi possono variare in base a diversi fattori. I pazienti con cancro che assumono antibiotici ad ampio spettro possono essere infettati Clostridioides (precedentemente noto come Clostridium) difficile Diarrea indotta da Clostridioides (precedentemente Clostridium) difficile Le tossine prodotte da ceppi di Clostridioides difficile nel tratto gastrointestinale provocano la colite pseudomembranosa, tipicamente dopo terapia antibiotica. I sintomi sono diarrea... maggiori informazioni , che deve essere testato e trattato con vancomicina. I pazienti con cancri del colon-retto inferiori possono essere sottoposti a una colostomia derivativa, che complica la gestione della diarrea.

Lesioni della bocca

Lesioni della bocca come infiammazione e ulcere sono comuni nei pazienti che ricevono farmaci chemioterapici e/o radioterapia. A volte queste lesioni sono complicate da un'infezione, spesso con Candida albicans. La candidosi è di solito trattata con la nistatina.

La candidosi orale può essere trattata con sospensione orale di nistatina da 4 a 6 mL (400 000 a 600 00 unità) 4 volte/die, con compresse di clotrimazolo 10 mg 4 volte/die o fluconazolo 100 mg per via orale 1 volta/die.

La mucosite dovuta a radioterapia può causare dolore e precludere una sufficiente alimentazione orale, portando a denutrizione e perdita di peso. I collutori con analgesici e anestetici topici (lidocaina viscosa al 2%, 5-10 mL ogni 2 h o altre associazioni disponibili in commercio) prima dei pasti, una dieta leggera senza agrumi o succhi e il cercare di evitare temperature estreme possono permettere ai soggetti di alimentarsi e mantenere il peso. In caso contrario, un sondino per l'alimentazione può risultare utile se l'intestino tenue è funzionante. In caso di mucosite grave e diarrea o di alterata funzionalità intestinale, può essere necessaria un'alimentazione parenterale.

Nausea e vomito

Nausea e vomito sono frequenti nei pazienti con cancro, indipendentemente dal fatto che stiano ricevendo o meno una terapia antitumorale e riducono la qualità della vita. Le variabili che predicono la probabilità di causare nausea e vomito secondari ai farmaci antitumorali sono

  • Tipo di farmaco

  • Dose

  • Come il farmaco è somministrato

  • Con quale frequenza viene somministrato il farmaco

  • Interazioni tra farmaci antitumorali

  • Interazioni tra farmaci antitumorali e farmaci somministrati per trattare il dolore correlato al cancro

Alcuni farmaci chemioterapici possono causare nausea e vomito, compresi farmaci contenenti platino come il cisplatino e l'oxaliplatino. I pazienti trattati con altre modalità per il cancro, tra cui radioterapia, ormoni, farmaci per terapie mirate e immunoterapia possono avere anche nausea e vomito. Diversi farmaci sono efficaci nel controllare e/o nel prevenire la nausea e il vomito:

  • Gli antagonisti dei recettori della serotonina sono i farmaci più efficaci ma sono anche i più costosi. In teoria non si verifica nessuna tossicità con il granisetron e l'ondansetron a parte cefalea e ipotensione ortostatica. Una dose di ondansetron di 0,15 mg/kg o una dose di granisetron di 10 mcg/kg è somministrata EV 30 minuti prima della chemioterapia. La dose di ondansetron può essere ripetuta 4 e 8 h dopo la prima dose. L'efficacia nei confronti di agenti altamente emetizzanti, come i farmaci contenenti platino, può essere migliorata con la co-somministrazione di desametasone 8 mg EV somministrati 30 minuti prima della chemioterapia con dosi ripetute di 4 mg EV ogni 8 h.

  • Una sostanza antagonista della P/neurochinina-1, l'aprepitant, può limitare la nausea e il vomito indotti da una chemioterapia altamente emetizzante. Il dosaggio è di 125 mg per via orale 1 h prima della chemioterapia al giorno 1, poi 80 mg per via orale 1 h prima della chemioterapia nei giorni 2 e 3.

  • Altri antiemetici tradizionali, tra cui le fenotiazine (p. es., la proclorperazina 10 mg EV ogni 8 h, la prometazina 12,5-25 mg per via orale o EV ogni 8 h) e la metoclopramide 10 mg per via orale o EV somministrati 30 minuti prima della chemioterapia con dosi ripetute ogni 6-8 h, sono alternative limitate ai pazienti con nausea e vomito da lievi a moderati.

  • Il dronabinolo (Δ-9-tetraidrocannabinolo [THC]) rappresenta un trattamento alternativo per la nausea e il vomito provocati dalla chemioterapia. Il tetraidrocannabinolo è il principale componente psicoattivo della marijuana. Il meccanismo dell'azione antiemetica di tale farmaco è sconosciuto, ma si ritiene che i cannabinoidi si leghino ai recettori per gli oppiacei dell'encefalo anteriore e possano indirettamente inibire il centro del vomito. Il dronabinolo viene somministrato in dosi di 5 mg/m2 per via orale 1-3 h prima della chemioterapia, con dosi ripetute ogni 2-4 h dopo l'inizio della chemioterapia (massimo di 4-6 dosi/die). Tuttavia, il farmaco ha una biodisponibilità orale variabile, non è efficace nell'inibire la nausea e il vomito indotti da regimi chemioterapici contenenti cisplatino e ha importanti effetti avversi (p. es., sonnolenza, ipotensione ortostatica, xerostomia, alterazioni dell'umore, alterazioni della cognizione spazio-temporale). Il fumo di marijuana può essere più efficace. Per questo scopo la marijuana può essere ottenuta legalmente in alcuni stati, anche se la legge federale ne proibisce ancora l'uso. Viene utilizzata meno comunemente a causa delle barriere che ne ostacolano la disponibilità e perché molti pazienti non possono tollerare il fumo.

  • Le benzodiazepine, come il lorazepam 1-2 mg per via orale o EV somministrati 10-20 minuti prima della chemioterapia con dosi ripetute ogni 4-6 h al bisogno, a volte sono utili per i casi di nausea e vomito refrattari o anticipatori.

Dolore

Il dolore è spesso sotto trattato, per diversi motivi, tra cui

  • Riluttanza del paziente a discutere del dolore con il medico

  • Riluttanza del medico a discutere del dolore

  • Paura della dipendenza da oppiacei

Nessuna di queste è una ragione ragionevole per non ottenere un adeguato controllo del dolore in un paziente con cancro.

La terapia del dolore Trattamento del dolore I farmaci non oppiacei e gli analgesici oppiacei rappresentano il caposaldo del trattamento del dolore. Gli antidepressivi, gli antiepilettici e altri farmaci attivi a livello del sistema nervoso... maggiori informazioni può comprendere aspirina, acetaminofene (paracetamolo) o ibuprofene. Tuttavia, questi farmaci sono spesso inefficaci nel controllare il dolore causato dal cancro, e possono essere necessari gli oppiacei, tra cui la morfina, l'ossicodone, l'idromorfone, il fentanil metadone e l'ossimorfone. Una dose e un programma appropriati di questi farmaci sono essenziali per un adeguato controllo del dolore (vedi tabella Analgesici oppiacei Analgesici oppiacei Analgesici oppiacei ). Spesso il paziente con il cancro è il miglior giudice di quando sono necessari gli analgesici. L'anestesia controllata dal paziente utilizzando una pompa a permanenza consente al paziente di gestire la dose e la tempistica degli analgesici.

L'uso di molteplici classi di farmaci può assicurare un miglior controllo del dolore con effetti avversi in minor numero o meno gravi rispetto all'utilizzo di una singola classe di farmaci. L'aspirina e i FANS devono essere evitati nei pazienti con trombocitopenia.

Il dolore neuropatico può essere trattato con gabapentin; la dose necessaria è elevata (fino a 1200 mg per via orale 3 volte/die) ma il farmaco deve essere iniziato a basso dosaggio (p. es., 300 mg 3 volte/die) e poi aumentato nell'arco di alcune settimane. In alternativa, un antidepressivo triciclico (p. es., nortriptilina 25-75 mg per via orale al momento di coricarsi) può essere provato. Le dosi possono variare in larga misura tra i pazienti.

Gli oppiacei sono il cardine del controllo del dolore nei pazienti con cancro e sono spesso sottoutilizzati. Gli antidolorifici devono essere somministrati alle dosi e nei programmi che raggiungono l'obiettivo di controllo del dolore. Troppo spesso le persone con cancro ricevono un controllo inadeguato del dolore.

Altri approcci possono essere necessari per controllare il dolore in circostanze particolari. Per esempio, la terapia radiante è spesso necessaria per il dolore osseo. Il blocco nervoso e la chirurgia possono essere eseguiti per interrompere le vie nervose.

Depressione

Spesso la depressione Disturbi depressivi I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni non è diagnosticata. Essa può verificarsi in risposta alla malattia (suoi sintomi e conseguenze temute), a effetti avversi dei trattamenti, o a entrambi. I pazienti che ricevono l'interferone possono sviluppare depressione. L'alopecia come risultato di radioterapia o chemioterapia può contribuire alla depressione. Una discussione aperta con il paziente riguardo ai suoi timori può contribuire ad alleviare l'ansia. Il trattamento della depressione Trattamento I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni con farmaci e/o psicoterapia può essere spesso efficace.

Sindrome da lisi tumorale e sindrome da rilascio di citochine

Sindrome da lisi tumorale

La sindrome da lisi tumorale è dovuta alla rapida morte delle cellule tumorali, causata da farmaci Chemioterapia La terapia oncologica sistemica comprende la chemioterapia (p. es., chemioterapia convenzionale o citotossica), la terapia ormonale, la terapia mirata, e l'immunoterapia (vedi anche Panoramica... maggiori informazioni citotossici e da alcuni tipi di immunoterapia Immunoterapia La terapia oncologica sistemica comprende la chemioterapia (p. es., chemioterapia convenzionale o citotossica), la terapia ormonale, la terapia mirata, e l'immunoterapia (vedi anche Panoramica... maggiori informazioni (p. es. trattamento con cellule CAR-T), dal rilascio di componenti intracellulari nel flusso sanguigno, in particolare di acidi nucleici (che vengono scomposti in acido urico, causando iperuricemia Iperuricemia asintomatica La gotta è un disturbo causato dall'iperuricemia (urato sierico > 6,8 mg/dL [> 0,4 mmol/L]) che provoca la precipitazione di cristalli di urato monosodico all'interno e attorno alle articolazioni... maggiori informazioni Iperuricemia asintomatica ), fosfato e potassio. L'acido urico può precipitare nei tubuli renali e causare un danno renale acuto Danno renale acuto Il danno renale acuto consiste in un rapido declino della funzione renale nel giro di giorni o settimane, che porta a un accumulo di prodotti azotati nel sangue (iperazotemia) con o senza riduzione... maggiori informazioni (vedi anche Nefropatia acuta da urati Nefropatia acuta da urati Alterazioni tubulointerstiziali possono derivare da molteplici disturbi metabolici. (Vedi anche Panoramica sulle malattie tubulointerstiziali.) Diversi disturbi metabolici possono causare la... maggiori informazioni  Nefropatia acuta da urati ). A seconda del prodotto fosfato × calcio, l' iperfosfatemia Iperfosfatemia L'iperfosfatemia è rappresentata da una concentrazione di fosfato > 4,5 mg/dL (> 1,46 mmol/L). Le cause comprendono la malattia renale cronica, l'ipoparatiroidismo e l'acidosi metabolica... maggiori informazioni può causare depositi di fosfato di calcio nei tubuli renali e nel sistema di conduzione cardiaco; può anche portare a ipocalcemia Ipocalcemia L'ipocalcemia è una concentrazione sierica di calcio totale < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L) in presenza di normali concentrazioni di proteine plasmatiche o un valore di calcio sierico ionizzato... maggiori informazioni che può causare tetania. L' iperkaliemia Iperkaliemia L'iperkaliemia è una concentrazione di potassio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), causata di solito da ridotta escrezione renale di potassio totale corporeo o da uno spostamento abnorme di potassio... maggiori informazioni può causare aritmie cardiache. I sintomi della lisi tumorale comprendono letargia, anoressia, nausea, vomito e convulsioni.

La sindrome di lisi tumorale si verifica principalmente nelle leucemie e nei linfomi ma può anche verificarsi in altre neoplasie ematologiche e, raramente, dopo il trattamento di tumori solidi. I vaccini a cellule T Immunoterapia specifica attiva Molti approcci terapeutici immunologici, sia passivi che attivi, possono essere diretti contro cellule tumorali. (Vedi anche Immunoterapia.) Nell'immunoterapia cellulare passiva vengono infuse... maggiori informazioni usati per trattare leucemie a cellule B potrebbero innescare una lisi tumorale e il rilascio di citochine per giorni o settimane dopo la vaccinazione, mettendo il paziente a rischio di vita.

I criteri diagnostici per la sindrome da lisi tumorale comprendono

Il trattamento della sindrome da lisi tumorale si basa sull'allopurinolo 200-400 mg/m2 1 volta/die, massimo 600 mg/die e soluzione fisiologica EV > 2 L/die per mantenere una buona diuresi devono essere iniziati con stretto monitoraggio laboratoristico e cardiaco. Sebbene alcuni medici consiglino il NaHCO3 (bicarbonato di sodio) EV per alcalinizzare le urine e aumentare la solubilizzazione dell'acido urico, l'alcalinizzazione può favorire la deposizione di fosfato di calcio nei pazienti con iperfosfatemia, e inoltre occorre evitare un pH > 7. Il trattamento dell'iperkaliemia Trattamento L'iperkaliemia è una concentrazione di potassio > 5,5 mEq/L (> 5,5 mmol/L), causata di solito da ridotta escrezione renale di potassio totale corporeo o da uno spostamento abnorme di potassio... maggiori informazioni viene somministrato a seconda del livello sierico di potassio e può coinvolgere farmaci che riducono la somministrazione orale di potassio, del calcio EV e del glucosio e dell'insulina EV. Il trattamento dell'ipocalcemia Trattamento L'ipocalcemia è una concentrazione sierica di calcio totale < 8,8 mg/dL (< 2,20 mmol/L) in presenza di normali concentrazioni di proteine plasmatiche o un valore di calcio sierico ionizzato... maggiori informazioni è il calcio EV, ma poiché questo può causare un aumento della precipitazione di fosfato di calcio, il calcio non deve essere somministrato in caso di ipocalcemia asintomatica a meno che l'iperfosfatemia non sia corretta. I pazienti sintomatici con ipocalcemia (p. es., con aritmie, tetania) devono ricevere calcio EV indipendentemente dal livello sierico di fosfato.

La prevenzione della sindrome da lisi tumorale è auspicabile. Spesso è possibile anticipare lo sviluppo della sindrome da lisi tumorale (p. es., nel trattamento di tumori con rapido ricambio cellulare) e somministrare grandi quantità di liquidi e allopurinolo o rasburicasi prima di iniziare la chemioterapia e talvolta prima della terapia immunitaria (come gli anticorpi monoclonali bispecifici o le cellule CAR-T) per proteggere i reni dai danni da acido urico. I pazienti devono ricevere una vigorosa idratazione EV per stabilire una diuresi di almeno 100 mL/h prima del trattamento. I pazienti devono pure essere trattati con allopurinolo per almeno 2 giorni prima e durante la chemioterapia; nei pazienti con alto carico cellulare, questo regime può essere continuato per 10-14 giorni dopo la terapia. Il rasburicase è un enzima che ossida l'acido urico in allantoina (una molecola più solubile) e viene somministrato a 0,15-0,2 mg/kg EV in 30 minuti 1 volta/die per 5-7 giorni, tipicamente iniziato 4-24 h prima del primo trattamento chemioterapico. Effetti avversi possono comprendere anafilassi, emolisi, emoglobinuria e metaemoglobinemia.

Sindrome da rilascio di citochine

La sindrome da rilascio di citochine è correlata ma distinta dalla sindrome da lisi tumorale. La sindrome da rilascio di citochine si verifica quando un gran numero di cellule immunitarie viene attivato e rilasciano citochine infiammatorie, tra cui l'interleuchina (IL)-6 e l'interferone gamma. È una frequente complicazione delle immunoterapie Immunoterapia La terapia oncologica sistemica comprende la chemioterapia (p. es., chemioterapia convenzionale o citotossica), la terapia ormonale, la terapia mirata, e l'immunoterapia (vedi anche Panoramica... maggiori informazioni come gli anticorpi monoclonali bi-specifici o le cellule CAR-T.

Le caratteristiche cliniche comprendono febbre, affaticamento, perdita di appetito, dolori muscolari e articolari, nausea, vomito, diarrea, eruzione cutanea, e mal di testa. Possono verificarsi tachipnea, tachicardia, ipotensione, tremore, perdita di coordinazione, convulsioni e delirium.

Le caratteristiche tipiche comprendono

  • Ipossia

  • Pressione del polso aumentata

  • Aumento o diminuzione della gittata cardiaca

  • Aumento dell'azotemia, del D-dimero, degli enzimi epatici e della bilirubina

  • Livello di fibrinogeno basso

  • Grado 1: i sintomi (p. es., febbre, nausea, stanchezza, mal di testa, mialgie, malessere) non sono pericolosi per la vita e richiedono solo un trattamento sintomatico.

  • Grado 2: i sintomi richiedono e rispondono a un intervento moderato con supplementazione di ossigeno fino al 40% di FiO2 o ipotensione responsiva ai liquidi o a basse dosi di vasopressori o tossicità d'organo di grado 2

  • Grado 3: i sintomi richiedono e rispondono a un intervento aggressivo con supplementazione di ossigeno ≥ 40% di FiO2 o ipotensione che richiede alte dosi o più vasopressori o tossicità d'organo di grado 3 o transaminite di grado 4

  • Grado 4: i sintomi sono pericolosi per la vita, comprendono la necessità di supporto ventilatorio, o indicano tossicità d'organo di grado 4 (esclusa la transaminite).

  • Grado 5: morte

La terapia della sindrome da rilascio delle citochine di basso grado è di supporto. Una sindrome da rosolia congenita di grado moderato richiede l'ossigenoterapia e liquidi e uno o più farmaci contro l'ipotensione per aumentare la pressione arteriosa. La sindrome da rilascio delle citochine moderata e quella grave (ossia, gradi 3 e 4) sono trattate con farmaci immunosoppressori come i corticosteroidi. Il tocilizumab, un anticorpo monoclonale anti-interleuchina-6 (IL-6), è utilizzato anche in casi di sindrome da rilascio di citochine grave.

La sindrome da neurotossicità associata alle cellule immunitarie effettrici è una sindrome neuropsichiatrica che può verificarsi in alcuni pazienti con cancro trattato con immunoterapia. È anche correlata alla tossicità mediata da citochine ed è stata chiamata sindrome da encefalopatia da rilascio di citochine. I sintomi comprendono confusione, livello di coscienza ridotto, disturbi dell'attenzione, letargia, alterazioni dello stato mentale, delirium, vertigini, spasmi muscolari e debolezza muscolare (1 Riferimenti per la sindrome da lisi tumorale e la sindrome da rilascio di citochine Gli effetti avversi sono comuni nei pazienti che ricevono terapie oncologiche in particolare citopenie, effetti gastrointestinali e lisi tumorale e sindromi da rilascio di citochine. I pazienti... maggiori informazioni ).

La neurotossicità lieve è trattata con terapia di supporto. Una neurotossicità più grave viene trattata con il desametasone o con il metilprednisolone. I pazienti con grave neurotossicità possono aver bisogno di un trattamento in terapia intensiva.

Riferimenti per la sindrome da lisi tumorale e la sindrome da rilascio di citochine

  • 1. Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al: Recommendations for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndrome (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS panel consensus. Br J Haematol 149(4):578–586, 2010. doi: 10.1111/j.1365-2141.2010.08143.x

  • 2. Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al: Guidelines for the management of pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review. J Clin Oncol 26(16):2767–2778, 2008. doi: 10.1200/JCO.2007.15.0177

  • 3. Lee DW, Santomasso BD, Locke FL, et al: ASTCT consensus grading for cytokine release syndrome and neurologic toxicity associated with immune effector cells. Biol Blood Marrow Transplant 25(4):625–638, 2019. doi: 10.1016/j.bbmt.2018.12.758

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