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Anemie megaloblastiche macrocitiche

Per Alan E. Lichtin, MD, Associate Professor;Staff Hematologist-Oncologist, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine;Cleveland Clinic

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Le anemie megaloblastiche derivano il più delle volte da carenze di vitamina B12 e di folati. L'emopoiesi inefficace interessa tutte le linee cellulari ma soprattutto i GR. La diagnosi è di solito basata su un emocromo e uno striscio di sangue periferico, che possono mostrare un'anemia macrocitica con anisocitosi e poichilocitosi, GR di grandi dimensioni ovali (macro-ovalociti), neutrofili ipersegmentati e reticolocitopenia. Il trattamento è diretto alla patologia sottostante.

I macrociti sono dei GR ingranditi (ossia volume corpusculare medio > 100 fL/cellula). I macrociti sono presenti in una varietà di condizioni cliniche, molte non correlate alla megaloblastosi e alla conseguente anemia. La macrocitosi può essere dovuta a megaloblasti o ad altri GR ingranditi ( Macrocitosi non megaloblastiche). I megaloblasti sono i precursori nucleati dei GR con cromatina non addensata. La megaloblastosi precede l'anemia macrocitica.

Eziologia

La causa più frequente di megaloblastosi è la carenza o la difettosa utilizzazione della vitamina B12 ( Carenza di vitamina B 12) o dei folati ( Carenza di folati). Altre cause comprendono i farmaci (in genere farmaci antitumorali o immunosoppressori) che interferiscono con la sintesi del DNA e raramente disturbi metabolici (p.es., aciduria orotica ereditaria); alcuni casi hanno eziologia sconosciuta.

Fisiopatologia

Le condizioni di megaloblastosi sono dovute a difetti nella sintesi del DNA. La sintesi dell'RNA continua, determina la formazione di una grande cellula con un grande nucleo. Tutte le linee cellulari hanno un difetto maturativo, in cui la maturazione citoplasmatica è maggiore della maturazione del nucleo; questo difetto maturativo produce megaloblasti nel midollo prima che essi compaiano nel sangue periferico. Il difetto maturativo determina morte cellulare intramidollare, rendendo l'eritropoiesi inefficace e causando iperbilirubinemia indiretta e iperuricemia. Poiché il difetto maturativo interessa tutte e tre le linee cellulari, si sviluppa reticolocitopenia e, negli stadi avanzati, leucopenia e trombocitopenia. Grossi GR ovali (macro-ovalociti) entrano nella circolazione. È frequente ipersegmentazione dei polimorfonucleati neutrofili; il suo meccanismo patogenetico è sconosciuto.

Sintomatologia

L'anemia si sviluppa insidiosamente e può non manifestare sintomi fino a che non diviene grave. Le carenze di vitamina B12 possono causare manifestazioni neurologiche, compresa la neuropatia periferica, la demenza e la degenerazione combinata subacuta. Una carenza di folati può anche causare diarrea e glossite. Molti pazienti con carenza di folati appaiono dimagriti, in particolare con deperimento progressivo.

Diagnosi

  • Emocromo, indici dei GR, conta dei reticolociti e striscio periferico

  • Talvolta esame del midollo osseo

L'anemia megaloblastica va sospettata in pazienti anemici con indici eritrocitari macrocitici. La diagnosi di solito si basa sullo striscio periferico. Quando è completamente manifesta, l'anemia è macrocitica con volume corpusculare medio > 100 fL/cellula. Lo striscio periferico rivela macro-ovalocitosi, anisocitosi e poichilocitosi. La variazione dell'ampiezza della distribuzione dei GR (ampiezza della distribuzione dei volumi dei GR, RBC distribution width) è elevata. Sono molto frequenti i corpi di Howell-Jolly (frammenti residui del nucleo). È presente reticolocitopenia. L'ipersegmentazione dei granulociti neutrofili si sviluppa precocemente; la neutropenia si manifesta tardivamente. La trombocitopenia è spesso presente nei casi più gravi e le piastrine possono avere forme e dimensioni bizzarre. Se la diagnosi è dubbia, un esame del midollo osseo può essere necessario.

Trattamento

Prima del trattamento, deve essere identificata la causa. Se si evidenzia un'anemia megaloblastica va sospettata una carenza di vitamina B12 o di folati; questi due disordini sono indistinguibili sulla base della valutazione del sangue periferico e dei risultati dell'esame del midollo osseo, quindi è necessario il dosaggio della vitamina B12 e dei folati nel sangue ( Carenza di folati : Trattamento e Carenza di vitamina B 12 : Trattamento).

Il trattamento dipende dalla causa. Per il trattamento della carenza di folati e vitamina B12, vedi Carenza di folati : Trattamento e Carenza di vitamina B 12 : Trattamento. Può essere necessario eliminare o somministrare in dose ridotta i farmaci che causano condizioni di megaloblastosi.

Punti chiave

  • I macrociti sono dei GR aumentati di volume (ossia, volume corpusculare medio > 100 fL/cell); i megaloblasti sono i precursori nucleati dei GR con cromatina non addensata.

  • La megaloblastosi precede l'anemia macrocitica.

  • Le cause più frequenti di megaloblastosi ed anemia macrocitica sono la carenza o la difettosa utilizzazione della vitamina B12 o dei folati.

  • Eseguire emocromo, indici dei GR, conta dei reticolociti e striscio periferico; misurare i livelli di vitamina B12 e folati nei pazienti con reperti caratteristici.

  • Trattare la causa.

Risorse