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Anemie megaloblastiche macrocitiche

Di

Gloria F. Gerber

, MD, Johns Hopkins School of Medicine, Division of Hematology

Revisionato/Rivisto giu 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
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Le anemie megaloblastiche derivano il più delle volte da carenze di vitamina B12 e di folati. L'emopoiesi inefficace interessa tutte le linee cellulari ma soprattutto i globuli rossi. La diagnosi è di solito basata su un emocromo con formula e uno striscio di sangue periferico, che solitamente mostrano un'anemia macrocitica con anisocitosi e poichilocitosi, globuli rossi di grandi dimensioni ovali (macro-ovalociti), corpi di Howell-Jolly (frammenti residui del nucleo), neutrofili ipersegmentati e reticolocitopenia. Il trattamento è diretto alla patologia sottostante.

I megaloblasti sono i precursori nucleati dei globuli rossi con cromatina non addensata dovuti ad un'alterazione nella sintesi del DNA. I macrociti sono dei globuli rossi ingranditi (ossia, con volume corpuscolare medio > 100 fL). I macrociti sono presenti in una varietà di condizioni cliniche, molte non correlate alla maturazione megaloblastica.

Macrocitosi non megaloblastiche

La macrocitosi da eccesso di membrana eritrocitaria si verifica nei pazienti con malattia epatica cronica nei quali l'esterificazione del colesterolo è deficitaria. La macrocitosi con un volume corpuscolare medio da circa 100 a 105 fL può verificarsi con l'uso cronico di alcol in assenza di deficit di folati. Una modesta macrocitosi si può verificare nell' aplasia midollare Aplasia midollare L'aplasia midollare è un disturbo delle cellule staminali ematopoietiche che dà luogo a una riduzione dei precursori delle cellule del sangue, a un'ipoplasia o aplasia del midollo osseo, e a... maggiori informazioni Aplasia midollare , specialmente nella fase di ripresa. La macrocitosi è un evento frequente anche nella mielodisplasia Sindrome mielodisplastica La sindrome mielodisplastica è un gruppo di patologie delle cellule staminali ematopoietiche clonali caratterizzate da citopenia periferica, progenitori emopoietici displastici, un midollo osseo... maggiori informazioni . Poiché la costituzione della membrana dei globuli rossi avviene nella milza dopo il rilascio della cellula dal midollo, i globuli rossi possono risultare leggermente macrocitici dopo splenectomia, sebbene questi cambiamenti non siano associati all'anemia. La reticolocitosi (p. es., nell'anemia emolitica) può causare macrocitosi.

La macrocitosi non megaloblastica è sospettata in quei pazienti con anemia macrocitica con esami che escludono una carenza di vitamina B12, una carenza di folati. I globuli rossi di grandi dimensioni e ovali (macro-ovalocitosi) su striscio periferico e un indice di distribuzione dei volumi eritrocitari alto che sono tipici della classica anemia megaloblastica possono essere assenti. Qualora la macrocitosi non megaloblastica sia clinicamente inspiegabile (p. es., per la presenza di malattia epatica cronica o assunzione di alcol) oppure se c'è un sospetto di mielodisplasia Mielodisplasia e anemia da ridotto trasporto di ferro Nella sindrome mielodisplastica, l'anemia è in genere grave. L'anemia di solito è normocitica o microcitica, e può essere presente una popolazione di cellule circolanti con dimorfismo (grandi... maggiori informazioni , possono essere eseguiti l'esame del midollo osseo e l'esame citogenetico. Nella macrocitosi non megaloblastica, il midollo non è megaloblastico, ma nella mielodisplasia e nell'epatopatia avanzata ci sono precursori megaloblastoidi dei globuli rossi con cromatina nucleare densa che differiscono dall'usuale pattern sottile fibrillare delle anemie megaloblastiche.

Eziologia delle anemie megaloblastiche macrocitiche

Le cause più frequenti di stati megaloblastici sono

La causa più comune di carenza di B12 è l'anemia perniciosa a causa della compromissione della secrezione del fattore intrinseco (solitamente secondaria alla presenza di autoanticorpi, vedi Gastrite atrofica metaplastica autoimmune Gastrite atrofica metaplastica autoimmune La gastrite atrofica metaplastica autoimmune è una malattia ereditaria autoimmune che colpisce le cellule parietali, causando ipocloridria e ridotta produzione di fattore intrinseco. Le conseguenze... maggiori informazioni Gastrite atrofica metaplastica autoimmune ). L'anemia perniciosa può svilupparsi anche in soggetti non anziani. Altre cause comuni sono il malassorbimento dovuto a gastrite Panoramica sulla gastrite La gastrite è un'infiammazione della mucosa gastrica causata da una qualsiasi delle numerose condizioni, tra cui infezione (Helicobacter pylori), farmaci e sostanze (FANS, alcolici),... maggiori informazioni Panoramica sulla gastrite , il bypass gastrico Chirurgia di bypass gastrico di Roux-en-Y La chirurgia metabolica e bariatrica consiste in una alterazione chirurgica dello stomaco, dell'intestino o di entrambi per indurre una perdita di peso nei pazienti con disturbi metabolici legati... maggiori informazioni , il morbo di Crohn Morbo di Crohn La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica transmurale che colpisce di solito la parte distale dell'ileo e il colon, ma che può localizzarsi in qualunque parte del tratto gastrointestinale... maggiori informazioni Morbo di Crohn o l' infezione da tenia Panoramica sulle infestazioni da tenia Le tenie (cestodi) sono vermi parassiti piatti. I quattro principali cestodi patogeni intestinali umani sono Infestazione da Taenia saginata ( tenia dei bovini) Taenia solium ... maggiori informazioni . Il deficit da ridotto apporto alimentare è raro tuttavia esso può verificarsi in quei pazienti che seguono una dieta vegana.

Altre cause di megaloblastosi comprendono i farmaci (in genere farmaci antitumorali come l'idrossiurea o gli immunosoppressori) che interferiscono con la sintesi del DNA e raramente disturbi metabolici (p. es., aciduria orotica ereditaria). La carenza di rame Carenza di rame Il rame è un componente di molte proteine corporee; quasi tutto il rame del corpo è legato alle proteine contenenti rame. Il deficit di rame può essere acquisito o ereditario. (Vedi anche Panoramica... maggiori informazioni può causare alterazioni megaloblastiche in alcuni casi e può manifestarsi come anemia macrocitica, normocitica o persino microcitica.

Fisiopatologia delle anemie megaloblastiche macrocitiche

Le condizioni di megaloblastosi sono dovute a difetti nella sintesi del DNA. La sintesi dell'RNA continua, determinando la formazione di una grande cellula con un grande nucleo. Tutte le linee cellulari hanno un difetto maturativo, in cui la maturazione citoplasmatica è maggiore della maturazione del nucleo; questo difetto maturativo produce megaloblasti nel midollo prima che essi compaiano nel sangue periferico. Il difetto maturativo determina morte cellulare intramidollare, rendendo l'eritropoiesi inefficace. Poiché il difetto maturativo interessa tutte e tre le linee cellulari, si sviluppa reticolocitopenia e, negli stadi avanzati, leucopenia Panoramica sulla leucopenia La leucopenia è una riduzione del numero dei globuli bianchi circolanti < 4000/mcL (9/L). Solitamente è la conseguenza di un ridotto numero di neutrofili circolanti, sebbene possa... maggiori informazioni e trombocitopenia Panoramica sui disturbi piastrinici Le piastrine sono frammenti cellulari circolanti che intervengono nel sistema emostatico. La trombopoietina aiuta a controllare il numero di piastrine circolanti stimolando il midollo osseo... maggiori informazioni Panoramica sui disturbi piastrinici . Macro-ovalociti entrano nella circolazione. L'ipersegmentazione dei polimorfonucleati neutrofili è frequente. Sono solitamente presenti i corpi di Howell-Jolly (frammenti residui del nucleo). Quando è presente una contemporanea carenza di ferro o un suo ridotto utilizzo, la macrocitosi potrebbe non svilupparsi.

Sintomatologia delle anemie megaloblastiche macrocitiche

L'anemia megaloblastica si sviluppa insidiosamente e non può causare sintomi fino a quando l'anemia non è grave. Le manifestazioni gastrointestinali sono comuni, tra cui diarrea, glossite e anoressia. Le manifestazioni neurologiche, tra cui neuropatia periferica e instabilità dell'andatura sono esclusive della carenza di vitamina B12 e possono essere permanenti se questa è prolungata. Le parestesie possono essere la manifestazione iniziale del deficit di B12, anche prima (o in assenza) dell'anemia.

Diagnosi delle anemie megaloblastiche macrocitiche

  • Emocromo con formula, indici dei globuli rossi, conta dei reticolociti e striscio periferico

  • Livelli di B12 e folato

L'anemia megaloblastica va sospettata in pazienti anemici con indici eritrocitari macrocitici. Ed inoltre deve essere presa in considerazione nei pazienti con fattori di rischio che manifestano parestesie inspiegabili e/o un'elevata ampiezza della distribuzione dei globuli rossi. La diagnosi di solito si basa sullo striscio periferico Striscio periferico L'anemia è una diminuzione del numero di globuli rossi (misurato in base alla conta dei globuli rossi, all'ematocrito, o al contenuto di emoglobina dei globuli rossi). Negli uomini, l'anemia... maggiori informazioni Striscio periferico . Quando completamente sviluppata, l'anemia è macrocitica con volume corpuscolare medio > 100 fL in assenza di deficit di ferro, tratto talassemico o insufficienza renale. Lo striscio periferico rivela macro-ovalocitosi, anisocitosi (variazione nelle dimensioni dei globuli rossi) e poichilocitosi (variazione nella forma dei globuli rossi).

L'ampiezza della distribuzione dei volumi dei globuli rossi è elevata. I corpi di Howell-Jolly sono frequenti. È presente reticolocitopenia. L'ipersegmentazione dei granulociti neutrofili si sviluppa precocemente; la neutropenia si manifesta tardivamente. La trombocitopenia è spesso presente nei casi più gravi e le piastrine possono avere forme e dimensioni bizzarre. Sebbene la carenza di ferro possa mascherare la macrocitosi, i corpi di Howell-Jolly e l'ipersegmentazione dei granulociti devono essere comunque presenti.

Devono essere misurati i livelli sierici di B12 e di folato. Un livello di vitamina B12 < 200 pg/mL (< 147,6 pmol/L), un livello di folati < 2 ng/mL (< 4,53 nmol/L) o un livello di folati dei globuli rossi < 150 ng/mL (< 340 nmol/L) è generalmente diagnostico di carenza. Livelli di vitamina B12 compresi tra 200 e 300 pg/mL (da 147,6 a 221,3 pmol/L) non sono diagnostici.

Quando i livelli di vitamina B12 non sono diagnostici, devono essere controllati sia il livello di acido metilmalonico che di omocisteina. I livelli sierici sia dell'acido metilmalonico che dell'omocisteina sono elevati nel deficit di vitamina B12, mentre solo l'omocisteina è elevata nel deficit di folati. L'insufficienza renale aumenta i livelli di acido metilmalonico.

Se la carenza di vitamina B12 è confermata, deve essere fatto un test per la presenza di autoanticorpi contro il fattore intrinseco.

Bisogna anche effettuare una valutazione per determinare la causa della carenza vitaminica.

Trattamento delle anemie megaloblastiche macrocitiche

  • Integrazione di vitamine appropriata

È necessario un supplemento con la vitamina adeguata. Escludere sempre una carenza di vitamina B12 prima dell'integrazione con folato. In caso contrario, è possibile che si mascheri una concomitante carenza B12 migliorando l'anemia e portando alla progressione delle complicanze neurologiche.

Anche l'eziologia di qualsiasi carenza di vitamine deve essere trattata.

Punti chiave

  • I megaloblasti sono i precursori nucleati dei globuli rossi con cromatina non addensata.

  • Le cause più frequenti di megaloblastosi ed anemia macrocitica sono la carenza o la difettosa utilizzazione della vitamina B12 o dei folati.

  • Eseguire emocromo con formula, indici dei globuli rossi, conta dei reticolociti e striscio periferico.

  • Misurare i livelli di vitamina B12 e folati e considerare il test dell'acido metilmalonico e dell'omocisteina.

  • Trattare la causa di carenza di B12 o di folati.

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