L'anemia in corso di malattie croniche è un'anemia multifattoriale. La diagnosi richiede generalmente la presenza di una condizione infiammatoria cronica, come infezioni, malattie autoimmuni, malattie renali o cancro. È caratterizzata da anemia microcitica o normocitica e basso numero di reticolociti. I valori del ferro sierico e della transferrina sono in genere bassi, mentre il valore della ferritina sierica può essere normale o elevato. Il trattamento consiste nel far regredire il disturbo di base e, in alcuni casi, nella somministrazione di eritropoietina.
(Vedi anche Panoramica sull'eritropoiesi ridotta.)
L'anemia in corso di malattie croniche è la seconda forma di anemia più diffusa al mondo. All'inizio, i globuli rossi sono normocitici; con il tempo essi diventano microcitici. Il problema principale è che l'eritropoiesi è limitata a causa di un inappropriato sequestro di ferro.
Eziologia dell'anemia da malattia cronica
L'anemia da malattia cronica insorge nel corso di malattie croniche infiammatorie, il più delle volte infezioni croniche, malattie autoimmuni (specialmente l'artrite reumatoide), malattie renali, insufficienza cardiaca o cancro; tuttavia, lo stesso processo sembra che insorga, in pratica, durante ogni infezione o infiammazione, compresi traumi, malattie critiche o post-chirurgia. (Vedi anche Anemia da malattia renale.)
Sono stati identificati tre meccanismi fisiopatologici:
La sopravvivenza dei globuli rossi leggermente ridotta, che si pensa sia dovuta all'emofagocitosi aumentata dai macrofagi, si verifica in pazienti con malattie infiammatorie.
L'eritropoiesi è insufficiente in conseguenza sia della ridotta sintesi di eritropoietina che della ridotta risposta midollare all'eritropoietina. Inoltre, le citochine infiammatorie possono compromettere la proliferazione e la differenziazione degli eritroidi attraverso la formazione radicale e/o l'induzione di apoptosi.
Il metabolismo del ferro è alterato a causa di un aumento dell'epcidina, che inibisce l'assorbimento e il riciclaggio del ferro, portando al sequestro del ferro.
Le cellule reticolo-endoteliali sequestrano il ferro che deriva dai globuli rossi invecchiati, rendendolo non più disponibile per la sintesi dell'emoglobina. C'è quindi l'impossibilità di correggere l'anemia attraverso l'aumento della produzione di globuli rossi. Le citochine prodotte dai macrofagi (p. es., interleuchina-1-beta, interleuchina-6, TNF-alfa, interferone-gamma) in pazienti con infezioni, stati infiammatori e tumori determinano o contribuiscono alla riduzione della produzione di eritropoietina e all'alterazione della disponibilità del ferro tramite sintesi epatica di epcidina aumentata.
Diagnosi dell'anemia da malattia cronica
Sintomatologia della malattia di base
Emocromo con formula e sideremia, ferritina, transferrina (o capacità totale di legare il ferro), e conta dei reticolociti
I segni clinici nell'anemia di malattia cronica sono di solito quelli del disturbo di base (infezione, infiammazione, cancro). L'anemia da flogosi cronica deve essere sospettata in pazienti con anemia microcitica o normocitica che hanno anche malattia cronica, infezione, flogosi o cancro. Se si sospetta un'anemia da flogosi cronica vanno dosati il ferro sierico, la transferrina, la conta dei reticolociti e la ferritina sierica. L'Hb di solito è > 8 g/dL (> 80 g/L) a meno che un ulteriore meccanismo non contribuisca all'anemia, come ad esempio una concomitante carenza di ferro (vedi tabella Diagnosi differenziale di anemia microcitica da ridotta produzione di globuli rossi) o flebotomia iatrogenica.
Un livello di ferritina sierica < 100 ng/mL (< 224,7 pmol/L) in un paziente con infiammazione (< 200 ng/mL [< 449,4 pmol/L] nei pazienti con malattia renale cronica) suggerisce che possa essersi sovrapposto un deficit di ferro all'anemia da flogosi cronica, poiché la ferritina sierica è abitualmente elevata come proteina di fase acuta.
Se la diagnosi non è chiara a seguito dei test standard sul ferro, il soluble transferrin receptor (sTFR) e l'sTFR-ferritin index (elevati nel deficit di ferro) e/o il contenuto di emoglobina reticolocitaria (ret-He), che è basso nel deficit di ferro, possono aiutare a identificare una concomitante carenza di ferro e un'anemia da malattia cronica, anche se questi risultati dei test possono pure essere soggetti a effetti confondenti di un'infiammazione o di variabili pre-analitiche.
Nei pazienti con possibile infiammazione e nei quali sono state escluse altre cause di anemia, si può misurare la velocità di eritrosedimentazione (VES) e/o la proteina C-reattiva perché questi risultati dei test sono marcatori non specifici dell'infiammazione.
Trattamento dell'anemia da malattia cronica
Trattamento della malattia di base
A volte integratori di ferro in pazienti con concomitante carenza di ferro
Il trattamento dell'anemia delle malattie croniche richiede il trattamento della patologia sottostante. Siccome l'anemia è generalmente moderata, le trasfusioni in genere non sono necessarie.
L'integrazione di ferro può essere utile perché la carenza di ferro può verificarsi in pazienti con anemia da malattia cronica, e gli esami riguardanti il ferro sono spesso difficili da interpretare quando coesistono queste condizioni. Tuttavia, nei pazienti senza sospetta concomitante carenza di ferro e nei pazienti con infezione acuta non controllata, non si effettua generalmente una supplementazione di ferro.
L'eritropoietina ricombinante umana o gli agenti stimolanti l'eritropoiesi possono essere considerati nel caso di pazienti con malattia renale terminale o cronica, in pazienti selezionati con anemia indotta da chemioterapia e in alcuni pazienti prima di una chirurgia elettiva.
Punti chiave
Quasi ogni infezione cronica, infiammazione o cancro possono causare anemia; l'emoglobina di solito è > 8 g/dL (> 80 g/L) a meno che un meccanismo aggiuntivo non contribuisca.
Molteplici fattori sono coinvolti, tra cui la sopravvivenza ridotta dei globuli rossi, un'eritropoiesi compromessa, e una disponibilità del ferro compromessa.
L'anemia è inizialmente normocitica e poi può diventare microcitica.
Il ferro sierico e la transferrina sono tipicamente diminuiti, mentre la ferritina è normale o aumentata.
Trattare la malattia di base.
