Valutazione psichiatrica di routine

Il medico deve valutare se il paziente è in grado di fornire un'anamnesi, ossia, se il paziente risponde prontamente e coerentemente alle domande iniziali. In caso contrario, si deve cercare di ottenere informazioni mediante la famiglia, chi si occupa del paziente o altre fonti collaterali (p. es., polizia). Anche quando un paziente è comunicativo, gli stretti familiari, gli amici o gli assistenti sociali possono fornire informazioni che il paziente ha omesso. Ricevere informazioni che non sono richieste da parte del medico non viola la privacy del paziente. Vanno richieste valutazioni e trattamenti psichiatrici precedenti e si cerca di ottenere il più rapidamente possibile le documentazioni dalle strutture di cura.

Condurre un colloquio in maniera frettolosa e con indifferenza, mediante domande a risposta chiusa (seguendo un rigido sistema di analisi), spesso ostacola il paziente nel rivelare informazioni importanti. La ricostruzione dell'anamnesi della malattia in atto attraverso l'utilizzo di domande aperte, che permettano al paziente di raccontarsi con parole sue, richiede approssimativamente la stessa quantità di tempo e gli consente di descrivere le circostanze sociali associate e di manifestare le proprie reazioni emotive.

Il colloquio deve prima scoprire ciò che ha generato la necessità (o il desiderio) di ricorrere alla valutazione psichiatrica (p. es., pensieri indesiderati o sgradevoli, comportamento indesiderato), compreso quanto i sintomi di presentazione influenzano il paziente o interferiscono con il funzionamento sociale, professionale e interpersonale del paziente. L'intervistatore deve quindi provare ad acquisire una prospettiva più ampia della personalità del paziente, esaminando gli eventi significativi, attuali e passati, nella vita del paziente e le sue risposte a tali eventi (vedi tabella Aree da coprire nella valutazione iniziale psichiatrica). Vanno anche riesaminate l'anamnesi psichiatrica, medica, sociale e di sviluppo.

È importante una rassegna dei sistemi per verificare altri sintomi non descritti nell'anamnesi psichiatrica. Concentrarsi solo sui sintomi di presentazione escludendo la storia passata e altri sintomi può portare a una diagnosi primaria sbagliata (e quindi raccomandare un trattamento sbagliato) e alla mancata considerazione di altre comorbilità psichiatriche o mediche. Per esempio, non chiedere di episodi maniacali pregressi in un paziente che presenta depressione può portare a una diagnosi errata di disturbo depressivo maggiore invece che di disturbo bipolare. La rassegna dei sistemi e l'anamnesi patologica remota devono comprendere domande circa nuovi o recenti sintomi fisici, diagnosi, farmaci e trattamenti attuali per identificare potenziali cause fisiche dei sintomi mentali (p. es., COVID-19 come possibile causa di ansia o depressione).

Il profilo di personalità che emerge può suggerire tratti che sono adattivi (p. es., capacità di apertura all'esperienza, coscienziosità) o disadattivi (p. es., egocentrismo, dipendenza, scarsa tolleranza alla frustrazione) e può rivelare i meccanismi utilizzati dal paziente in tali adattamenti. Il colloquio può rivelare ossessioni (impulsi o pensieri indesiderati e stressanti), compulsioni (comportamenti eccessivi, ripetitivi, intenzionali che una persona si sente spinta a compiere), e deliri (persistenti falsi convincimenti che sono fermamente mantenuti nonostante le prove contrarie) e può determinare se l'angoscia si esprime attraverso sintomi fisici (p. es., cefalea, dolore addominale), sintomi psichici (p. es., comportamento fobico, depressione) o comportamenti sociali (p. es., isolamento, ribellione). Al paziente va chiesto cosa pensa dei trattamenti psichiatrici, inclusi i farmaci e la psicoterapia, in modo che tali informazioni possano essere inserite nel piano terapeutico.

Il medico deve stabilire se una condizione organica o il suo trattamento stiano determinando o peggiorando una condizione mentale (vedi Valutazione medica del paziente con disturbi mentali). Oltre ad avere effetti diretti (p. es., sintomi, compresi quelli mentali), molte condizioni organiche causano enormi stress e richiedono meccanismi di adattamento per resistere alle pressioni legate alla condizione. Molti pazienti con gravi problemi organici sperimentano alcuni tipi di disturbi dell'adattamento e quelli con disturbi mentali latenti possono diventare instabili.

L'osservazione durante un colloquio può evidenziare la presenza di disturbi organici o mentali. Il linguaggio corporeo può rivelare atteggiamenti e sentimenti negati dal paziente. Per esempio, il paziente si agita o cammina avanti e indietro nonostante neghi di essere in ansia? Sembra triste malgrado neghi sensazioni depressive? Anche l'aspetto generale può fornire degli indizi. Per esempio, il paziente è pulito, rasato e appare nel complesso in ordine? Trema o abbassa il viso?

La valutazione dello stato mentale utilizza osservazione e domande per valutare diverse aree del funzionamento mentale, tra cui

• Discorso

• Espressività emotiva

• Pensiero e percezione

• Funzioni cognitive

Sono disponibili brevi questionari di valutazione standardizzati per determinare alcune componenti della valutazione dello stato mentale, tra cui quelli specificamente preposti a valutare l'orientamento e la memoria. Tali valutazioni standardizzate possono essere utilizzate durante una visita medica di routine per aiutare a sottoporre i pazienti a screening; tale screening può aiutare a identificare i sintomi più importanti e a fornire una base per misurare la risposta al trattamento. Tuttavia, i questionari di screening non possono sostituire un'ampia e più dettagliata indagine dello stato mentale.

L'aspetto generale deve essere valutato alla ricerca di indizi che possano rivelare condizioni sottostanti. Per esempio, l'aspetto dei pazienti può aiutare a determinare se essi

• Non sono in grado di prendersi cura di se stessi (p. es., sembrano denutriti, spettinati o vestiti in modo inappropriato per il clima o hanno un odore corporeo significativo)

• Non sono in grado o non vogliono rispettare le norme sociali (p. es., sono vestite con abiti socialmente inappropriati)

• Fanno abuso di sostanze o hanno tentato autolesionismo (p. es., hanno un odore di alcol, cicatrici che suggeriscono l'abuso di droghe EV o lesioni autoinflitte)

Il linguaggio può essere valutato prendendo in considerazione spontaneità, sintassi, ritmo e volume. Un paziente con depressione può parlare lentamente e a bassa voce, mentre un paziente con mania può parlare velocemente e ad alta voce. Anomalie come disartrie e afasie possono indicare una causa organica delle modificazioni dello stato mentale, come un trauma cranico, un ictus, un tumore cerebrale o la sclerosi multipla.

L'espressione emotiva può essere valutata chiedendo ai pazienti di descrivere i loro sentimenti. Vengono considerati il tono della voce del paziente, la postura, la gestualità e le espressioni del volto. Devono essere valutati l'umore (stato emotivo riportato dal paziente) e l'affetto (espressione dello stato emotivo del paziente osservata dall'intervistatore). L'affetto e il suo range (ossia, pieno vs ristretto) devono essere annotati così come l'appropriatezza dell'affetto sul contenuto del pensiero (p. es., il paziente che sorride mentre discute un evento tragico).

Il pensiero e la percezione possono essere valutati prestando attenzione non solo a ciò che viene comunicato ma anche alla modalità con cui viene comunicato. Il contenuto anormale può prendere le seguenti forme:

• Deliri (credenze false e immutabili)

• Idee di riferimento (nozioni secondo cui gli eventi quotidiani possiedono un significato speciale o un significato personalmente inteso o indirizzato al paziente)

• Ossessioni (immagini, pulsioni, pensieri ricorrenti, persistenti, indesiderati e intrusivi)

Il medico può valutare se le idee appaiono correlate e finalizzate e se i passaggi da un pensiero all'altro sono logici. Soggetti psicotici o maniacali possono presentare pensieri disorganizzati o brusca fuga delle idee.

Le funzioni cognitive comprendono

• Livello di vigilanza

• Attenzione o concentrazione

• Orientamento nella persona, nello spazio e nel tempo

• Memoria immediata, a breve termine e a lungo termine

• Ragionamento astratto

• Intuizione

• Capacità di giudizio

Le anomalie delle funzioni cognitive si manifestano il più delle volte con delirium o demenza oppure con intossicazione da sostanze o astinenza da sostanze ma possono insorgere anche nella depressione.

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

1. American Psychiatric Association: Practice guideline for the psychiatric evaluation of adults