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Emergenze comportamentali

Di

Michael B. First

, MD, Columbia University

Revisionato/Rivisto mag 2022 | Modificata dic 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
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I pazienti che presentano gravi cambi di umore, dei pensieri o del comportamento e quelli che manifestano effetti avversi gravi e potenzialmente letali nei confronti dei farmaci necessitano urgentemente di una valutazione psichiatrica e di un trattamento. I medici non specialisti sono spesso i primi a fornire le cure, sia per i pazienti in trattamento presso le unità di cura che per quelli esterni, tuttavia, quando possibile, tali casi devono essere valutati da uno psichiatra.

Quando l'umore, i pensieri o il comportamento di un paziente sono fortemente inusuali e disorganizzati, la valutazione deve prima di tutto determinare se il paziente rappresenta un

  • Pericolo per se stesso

  • Pericolo per gli altri

Il pericolo per se stesso può consistere nell'incapacità di prendersi cura di sé (arrivando a trascurarsi) o nel comportamento suicida Comportamento suicida Il suicidio è la morte causata da un atto di autolesionismo che ha come obiettivo di essere letale. Il comportamento suicida comprende uno spettro di comportamenti che vanno dal tentativo di... maggiori informazioni . Il trascurarsi costituisce un fatto particolare in pazienti con disturbi psicotici, demenza o uso di sostanze, poiché la loro capacità di procurarsi cibo, vestiti e protezione adeguata dagli agenti atmosferici è compromessa.

i pazienti che rappresentano una minaccia per gli altri comprendono quelli che

  • Sono attivamente violenti (ossia, aggrediscono attivamente i membri del personale, lanciano e rompono le cose)

  • Appaiono bellicosi e ostili (ossia, potenzialmente violenti)

  • Non appaiono minacciosi nei confronti dell'esaminatore e dei membri del personale, ma esprimono l'intenzione di fare del male a un'altra persona (p. es., coniuge, vicino di casa, figura pubblica)

È anche importante identificare i familiari che non possono in modo sicuro ed adeguatamente prendersi cura dei loro familiari a carico.

Cause

I pazienti violenti e aggressivi sono spesso psicotici e hanno diagnosi di un disturbo da uso di sostanze Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze coinvolgono un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante vivano notevoli problemi legati al suo utilizzo... maggiori informazioni , schizofrenia Schizofrenia La schizofrenia è caratterizzata da psicosi (perdita del contatto con la realtà), allucinazioni (false percezioni), deliri (falsi convincimenti), linguaggio e comportamento disorganizzati, appiattimento... maggiori informazioni , disturbo psicotico breve Disturbo psicotico breve Il disturbo psicotico breve consiste in deliri, allucinazioni o altri sintomi psicotici che durano almeno 1 giorno ma < 1 mese, con successivo ritorno al normale funzionamento premorboso... maggiori informazioni , disturbo delirante Disturbo delirante Il disturbo delirante è caratterizzato da false credenze (delusioni) fermamente mantenute che persistono per almeno 1 mese, senza altri sintomi di psicosi. Le allucinazioni (deliri) si distinguono... maggiori informazioni , o mania Mania I disturbi bipolari sono caratterizzati da episodi di mania e depressione, che si alternano, nonostante molti pazienti abbiano una predominanza dell'una o dell'altra. La causa esatta è sconosciuta... maggiori informazioni acuta. Altre cause sono disturbi organici che causano delirium Delirium Il delirium è un disturbo acuto, fugace, in genere reversibile e fluttuante, dell'attenzione, dello stato cognitivo e del livello di coscienza. Le cause comprendono quasi ogni patologia o farmaco... maggiori informazioni acuto (vedi Aree da coprire nella valutazione iniziale psichiatrica Aree da coprire nella valutazione iniziale psichiatrica  Aree da coprire nella valutazione iniziale psichiatrica ), demenza Demenza La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile. La diagnosi è clinica; gli esami di laboratorio e per immagini vengono solitamente utilizzati per identificare... maggiori informazioni e intossicazione da alcol Astinenza e tossicità da alcol L'alcol (etanolo) è un deprimente del sistema nervoso centrale. Grandi quantità consumate rapidamente possono causare depressione respiratoria, coma e morte. Grandi quantità consumate cronicamente... maggiori informazioni o altre sostanze, in particolare metanfetamina Amfetamine Le anfetamine sono sostanze simpaticomimetiche con proprietà stimolanti del sistema nervoso centrale ed euforizzanti i cui effetti avversi tossici comprendono delirium, ipertensione, convulsioni... maggiori informazioni , cocaina Cocaina La cocaina è una droga simpaticomimetica con proprietà stimolanti ed euforizzanti del sistema nervoso centrale. Dosi elevate possono provocare panico, sintomi simil-schizofrenici, convulsioni... maggiori informazioni e, talvolta, fenciclidina Ketamina e fenciclidina La ketamina e la fenciclidina sono degli antagonisti del recettore dell'N-metil-D-aspartato e anestetici dissociativi che possono causare intossicazione, a volte con confusione o con uno stato... maggiori informazioni e droghe ricreazionali (p. es., l' MDMA Metilenediossimetanfetamina (MDMA) La MDMA (3,4-metilenediossimetanfetamina) è un analogo delle anfetamine con effetti stimolanti e allucinogeni. La MDMA agisce principalmente sui neuroni che producono e rilasciano serotonina... maggiori informazioni [3,4-metilenediossimetanfetamina]).

Una precedente anamnesi di violenza o di aggressione è un forte predittore di episodi futuri.

Principi generali

La gestione delle emergenze comportamentali avviene in genere contemporaneamente alla valutazione, in particolare se si tratta della valutazione per un possibile disturbo organico (vedi Valutazione medica del paziente con disturbi mentali Valutazione medica del paziente con disturbi mentali I pazienti con disturbi o problemi di natura mentale si presentano in numerosi contesti clinici, comprese l'assistenza di base e le unità d'emergenza. Tali disturbi o problemi possono essere... maggiori informazioni ); è un errore pensare che la causa del comportamento anomalo sia un disturbo mentale o un'intossicazione, anche in pazienti che hanno una diagnosi psichiatrica conosciuta o un odore di alcol. Poiché i pazienti spesso non riescono o non vogliono fornire una chiara anamnesi, devono essere identificate e consultate immediatamente altre fonti collaterali di informazioni (p. es., membri della famiglia, amici, assistenti sociali, cartelle cliniche).

Consigli ed errori da evitare

  • Non pensare che la causa del comportamento anomalo sia un disturbo mentale o un'intossicazione, anche in pazienti che hanno una diagnosi psichiatrica conosciuta o un odore di alcol.

Il medico deve essere consapevole che la violenza del paziente può essere diretta verso il team di trattamento ed altri pazienti.

I pazienti attivamente violenti devono essere prima contenuti attraverso

  • Mezzi fisici

  • Farmaci (restrizione chimica)

  • Entrambi

Si effettuano tali interventi per prevenire danni ai pazienti e ad altri e per consentire la valutazione della causa del comportamento (p. es., prendendo i segni vitali ed effettuando gli esami del sangue). Una volta che il paziente è trattenuto, è necessario un attento monitoraggio, anche attraverso l'osservazione costante da parte di personale addestrato per tale tipo di assistenza. I pazienti medicalmente stabili possono essere collocati in una stanza sicura di isolamento. Sebbene i medici debbano essere consapevoli delle questioni giuridiche in materia di trattamento involontario Considerazioni legali I pazienti che presentano gravi cambi di umore, dei pensieri o del comportamento e quelli che manifestano effetti avversi gravi e potenzialmente letali nei confronti dei farmaci necessitano... maggiori informazioni (vedi anche Questioni normative in materia di uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti Uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti  Uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti ), tali questioni non devono ritardare gli interventi potenzialmente salvavita.

I pazienti potenzialmente violenti richiedono misure per porre la situazione sotto controllo. Le misure che possono contribuire a ridurre agitazione e aggressività sono

  • Spostare i pazienti in un ambiente calmo, tranquillo (p. es., una sala di isolamento, ove disponibile)

  • Rimuovere gli oggetti che potrebbero essere utilizzati per infliggere danni a sé o ad altri

  • Mostrarsi comprensivi nei confronti dei pazienti e delle loro lamentele

  • Rispondere in modo sicuro ma esprimendo al tempo stesso supporto

  • Indagare su cosa si può fare per risolvere la causa dell'agitazione o dell'aggressività

Parlare direttamente con i pazienti, dicendo che sembrano arrabbiati o turbati e chiedendo loro se intendono fare del male a qualcuno, permette di conoscere i loro sentimenti e può aiutare a ottenere informazioni; non li rende più propensi ad agire.

Le misure controproducenti comprendono

  • Sfidare la validità delle paure dei pazienti e delle lamentele

  • Minacciare di allontanarli (p. es., minacciare di chiamare la polizia, di rinchiuderli in un manicomio)

  • Parlare in modo accondiscendente

  • Tentare di ingannare i pazienti (p. es., nascondendo farmaci nel cibo, promettendo loro che non verranno trattenuti)

Sicurezza pubblica e del personale

Durante i colloqui con pazienti ostili, aggressivi, la sicurezza del personale deve essere presa in considerazione. La maggior parte degli ospedali adotta una serie di regole in merito alla ricerca di armi (manualmente, con metal detector, o entrambi) su pazienti che si presentano con un comportamento disturbato. Quando possibile, i pazienti devono essere valutati in una zona con caratteristiche di sicurezza come telecamere di sicurezza, metal detector, e stanze per le interviste che sono visibili ai membri del personale.

I pazienti che sono ostili, ma non ancora violenti, di solito non aggrediscono membri del personale in modo casuale; piuttosto, aggrediscono membri del personale che li innervosiscono o appaiono minacciosi. Le porte delle stanze devono essere lasciate aperte. Per evitare di apparire minacciosi, i membri del personale possono anche sedersi allo stesso livello dei pazienti. I membri del personale possono evitare di irritare i pazienti evitando di rispondere all'ostilità di questi ultimi in maniera brusca, con grida, commenti che denotano rabbia o litigando. Se i pazienti tuttavia diventano sempre più agitati e la violenza appare imminente, i membri del personale devono semplicemente uscire dalla stanza e richiamare una quantità sufficiente di personale aggiuntivo per fornire una dimostrazione di forza, che a volte scoraggia i pazienti. In genere, almeno 4 o 5 persone devono essere presenti (alcune preferibilmente giovani e maschili). Tuttavia, il personale non deve portare restrizioni nella stanza a meno che non si renda necessario doverle applicare; vedere delle restrizioni può ulteriormente agitare i pazienti.

Eventuali minacce verbali devono essere prese sul serio. Nella maggior parte degli stati degli Stati Uniti, quando un paziente esprime l'intenzione di fare del male a una determinata persona, il medico che lo valuta è obbligato ad avvertire la vittima designata e ad informare le forze dell'ordine. Le disposizioni specifiche variano da stato a stato. Tipicamente, i regolamenti statali richiedono anche di denunciare sospetti abusi sui bambini, sugli anziani e sui coniugi.

Restrizioni fisiche

L'uso di restrizioni fisiche è controverso e deve essere considerato solo quando altri metodi hanno fallito e un paziente continua a rappresentare un rischio significativo di danno per sé o per altri. Le restrizioni, tuttavia, possono essere necessarie per trattenere il paziente per un tempo sufficiente a somministrare farmaci, effettuare una valutazione completa, o entrambe le cose. Dato che le restrizioni sono applicate senza il consenso del paziente, è opportuno considerare alcune questioni legali ed etiche (vedi Uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti Uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti  Uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti ).

Uso di restrizioni fisiche in pazienti aggressivi, violenti

L'uso di restrizioni fisiche deve essere considerato come ultima risorsa, quando altri approcci si sono rivelati insufficienti a controllare un comportamento aggressivo e potenzialmente violento. Tuttavia, quando le restrizioni si rendono necessarie, sono legali in tutti gli stati, a condizione che il loro uso sia correttamente documentato nella cartella clinica del paziente. Le restrizioni hanno il vantaggio di essere immediatamente rimovibili, mentre i farmaci possono modificare i sintomi per un tempo talmente lungo da dover ritardare la valutazione.

Il Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations Standards on Restraint and Seclusion fornisce linee guida per l'uso di restrizioni nell'ambientazione psichiatrica. In esse si sostiene che le restrizioni devono essere applicate sotto la direzione di un medico autorizzato dalla politica ospedaliera in conformità con la legge dello stato per farlo. Il medico autorizzato deve valutare il paziente entro la prima ora dall'applicazione delle restrizioni. L'ordine per restrizioni protratte degli adulti può essere redatto fino a 4 h alla volta. Il paziente deve essere valutato da un medico autorizzato o un'infermiera diplomata durante l'intervallo delle 4 h e prima di un ulteriore proseguimento dell'ordine di restrizione. Dopo un intervallo di tempo minimo, che è specificato dalla legge dello stato e non dura più di 24 h, il tutore deve rivalutare il paziente di persona prima di continuare l'ordine di restrizione. I bambini di età compresa tra i 9 ed i 17 anni devono essere valutati ogni 2 h, e quelli < 9 anni, ogni ora.

Gli standard di accreditamento ospedaliero richiedono che i pazienti sotto restrizione siano continuamente osservati da un esperto. Immediatamente dopo l'applicazione delle restrizioni, devono essere monitorati eventuali segni di lesione; devono anche essere monitorati la circolazione, la gamma di movimento, l'alimentazione e l'idratazione, i segni vitali, l'igiene e i sistemi di escrezione. Vanno valutati anche il benessere fisico e mentale e se il paziente è pronto per la sospensione delle restrizioni, qualora questo sia possibile. Queste valutazioni devono essere effettuate ogni 15 min.

Isolamento e restrizioni devono essere utilizzati contemporaneamente solo in circostanze particolari e con un monitoraggio continuo.

I mezzi di restrizione vengono utilizzati per

  • Prevenire un pericolo chiaro e imminente nei confronti del paziente o di altri

  • Evitare che il trattamento medico del paziente possa essere gravemente alterato (p. es., estraendo tubi o EV), quando è stato fornito il consenso al suddetto trattamento

  • Evitare un danno all'ambiente circostante, ai membri del personale o ad altri pazienti

  • Impedire che un paziente che necessiti di trattamento coatto (contro la sua volontà) possa lasciare la struttura (quando una stanza chiusa a chiave non è disponibile)

I mezzi di restrizione non devono essere utilizzati per

  • Punizione

  • Convenienza di membri del personale (p. es., per evitare che i pazienti passeggino per la struttura)

È necessario prestare attenzione in casi di pazienti con chiare ed espresse tendenze suicide, i quali possono utilizzare i mezzi di restrizione come strumento di suicidio.

Procedura

Le restrizioni vanno applicate solo da personale adeguatamente addestrato nelle tecniche appropriate per proteggere i diritti e la sicurezza del paziente.

In primo luogo, il personale adeguato viene convocato nella sala, e i pazienti vengono informati che devono essere applicate le restrizioni. I pazienti sono incoraggiati a cooperare al fine di evitare un confronto fisico. Tuttavia, una volta che il medico ha stabilito che le restrizioni sono necessarie, non vi è alcuna trattativa, e ai pazienti viene detto che le restrizioni saranno applicate anche se non sono d'accordo. Alcuni effettivamente capiscono e apprezzano il fatto che vengano imposti dei limiti al loro comportamento.

Durante l'applicazione delle restrizioni una persona viene posizionata a ogni estremità e un'altra alla testa del paziente. Quindi, ogni persona afferra simultaneamente l'estremità a lei assegnata e pone il paziente in posizione supina sul letto; una persona fisicamente in forma in genere può controllare una sola estremità anche in caso di pazienti violenti e di grandi dimensioni (a condizione che tutte le estremità vengano afferrate allo stesso tempo). Tuttavia, una persona in più è necessaria per applicare le restrizioni. Raramente, in caso di pazienti in piedi che sono estremamente combattivi può rendersi necessario dovere bloccare i pazienti tra 2 materassi prima di procedere.

Sono da preferire le restrizioni in cuoio. Una restrizione è applicata a ogni caviglia e polso e quindi fissata al telaio del letto, non alla testiera. Le restrizioni non vengono applicate intorno al torace, al collo o alla testa, e sono vietati i bavagli (p. es., per evitare sputi e imprecazioni). I pazienti che rimangono combattivi anche dopo che le restrizioni sono state applicate (p. es., tentando di rovesciare la barella, di mordere o di sputare) possono richiedere mezzi di restrizione chimici.

Complicanze

Persone agitate e violente portate in ospedale dalla polizia sono quasi sempre in restrizione (p. es., in manette). In alcuni casi, persone giovani e in buona salute sono morte mentre tenute in restrizione dalle forze di polizia, prima o poco dopo l'arrivo in ospedale. La causa è spesso poco chiara, ma probabilmente coinvolge una combinazione di sforzi eccessivi con conseguente squilibrio metabolico e ipertermia, l'uso di droghe, l'aspirazione del contenuto dello stomaco nel sistema respiratorio, l'embolia in persone lasciate in sistemi di restrizione per lungo tempo, e occasionalmente gravi condizioni mediche latenti. Il decesso è più probabile se le persone sono trattenute nella posizione della "pastoia", con uno o entrambi i polsi incatenati alle caviglie dietro la schiena; questo tipo di restrizione può provocare asfissia e deve essere evitato. A causa di queste complicanze, i pazienti violenti che si presentano sotto la custodia delle forze di polizia devono essere valutati prontamente e accuratamente e non liquidati come semplici problemi socio-comportamentali.

Restrizioni chimiche

La terapia farmacologica, se utilizzata, deve avere come obiettivo il controllo dei sintomi specifici.

Farmaci

I pazienti generalmente possono essere rapidamente calmati o tranquillizzati utilizzando

  • Benzodiazepine

  • Antipsicotici (tipicamente un antipsicotico convenzionale, ma può essere usato anche un farmaco di 2a generazione)

Questi farmaci sono meglio titolati e agiscono in modo più rapido e affidabile quando somministrati per EV (vedi tabella Terapia farmacologica per pazienti agitati o violenti Terapia farmacologica per pazienti agitati o violenti Terapia farmacologica per pazienti agitati o violenti ), ma la somministrazione IM può essere necessaria quando un accesso EV non può essere realizzato in pazienti opponenti. Entrambe le classi di farmaci sedativi sono efficaci per i pazienti agitati, violenti. Le benzodiazepine sono probabilmente preferite per overdose di farmaci stimolanti e per alcol e sindromi di astinenza da benzodiazepine, e gli antipsicotici sono preferiti per riacutizzazioni chiare di noti disturbi mentali. A volte un'associazione di entrambi i farmaci si dimostra più efficace; quando dosi elevate di un farmaco non hanno avuto il completo effetto desiderato, utilizzare un'altra classe di farmaci invece di continuare ad aumentare la dose del primo farmaco può limitare gli effetti avversi.

Tabella

Effetti avversi delle benzodiazepine

Le benzodiazepine parenterali, in particolare alle dosi necessarie a volte per i pazienti di una violenza estrema, possono causare depressione respiratoria. Può essere necessario il supporto delle vie aeree Stabilimento e controllo delle vie aeree La gestione delle vie aeree è costituita da Pulizia delle vie aeree superiori Mantenimento di un passaggio aereo aperto con un dispositivo meccanico A volte respirazioni assistite (Vedi anche... maggiori informazioni con intubazione e ventilazione assistita. Il flumazenil, antagonista delle benzodiazepine, può essere utilizzato, ma è necessario fare attenzione, perché se la sedazione è significativamente invertita, il problema comportamentale originale può ricomparire.

Le benzodiazepine a volte determinano un'ulteriore disinibizione del comportamento.

Effetti avversi dei farmaci antipsicotici

Gli antipsicotici, in particolare gli antagonisti dei recettori della dopamina, a dosaggi sia terapeutici sia tossici, possono provocare effetti avversi extrapiramidali (vedi tabella Trattamento degli effetti avversi acuti degli antipsicotici Trattamento degli effetti avversi acuti degli antipsicotici Trattamento degli effetti avversi acuti degli antipsicotici ), tra cui distonia acuta e acatisia (una spiacevole sensazione di agitazione motoria). Questi effetti avversi possono essere dose-dipendenti e possono risolversi una volta interrotto il farmaco.

Diversi antipsicotici, tra cui tioridazina, aloperidolo, droperidolo, olanzapina, risperidone e ziprasidone possono provocare una sindrome da intervallo del QT lungo ed alla fine aumentare il rischio di aritmie mortali. La sindrome neurolettica maligna Sindrome neurolettica maligna La sindrome neurolettica maligna caratterizzata da alterazione dello stato mentale, rigidità muscolare, ipertermia, e iperattività autonomica che si verificano in seguito all'assunzione di alcuni... maggiori informazioni rappresenta un'altra eventualità.

Tabella

Considerazioni legali

I pazienti con gravi cambiamenti dell'umore, dei pensieri o del comportamento solitamente vengono ricoverati quando vi è la probabilità che la loro condizione peggiori senza intervento psichiatrico e quando non sono disponibili alternative adeguate.

Consenso e trattamento coatto

Se i pazienti rifiutano il ricovero, il medico deve decidere se trattenerli contro la loro volontà. Ciò può essere necessario per garantire la sicurezza immediata del paziente o degli altri o per consentire il completamento di una valutazione e il completamento del trattamento.

I criteri e le procedure per il ricovero coatto variano a seconda della giurisdizione. Solitamente, un ricovero forzato richiede che un medico o uno psicologo, più un altro medico o un membro della famiglia certifichino che il paziente è affetto da un disturbo psichiatrico, che costituisce un pericolo per se stesso o per gli altri e che rifiuta il trattamento volontario. I medici devono ottenere il consenso al trattamento farmacologico dei figli minori dai genitori o dai tutori.

Il pericolo per se stessi comprende ma non è limitato a

Nella maggior parte delle giurisdizioni, la conoscenza di un intento suicidario richiede che un operatore sanitario professionista agisca prontamente per prevenire il suicidio, per esempio informando la polizia o altre istituzioni responsabili.

Il pericolo per gli altri comprende

  • Esprimere un intento omicida

  • Mettere gli altri in pericolo

  • Non riuscire a soddisfare i bisogni basilari o a garantire la sicurezza delle persone dipendenti dal paziente a causa del disturbo mentale

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