Le tecniche di emofiltrazione ed emodialisi continue filtrano e dializzano il sangue senza interruzione. (Vedi Panoramica sulla terapia sostitutiva renale per altre terapie sostitutive renali.) Il principale vantaggio è la possibilità di rimuovere grandi quantità di liquidi evitando gli episodi ipotensivi causati dalla dialisi intermittente e dalla stessa rimozione intermittente di grandi volumi di liquidi. Queste procedure sono quindi indicate per il trattamento dei pazienti emodinamicamente instabili con danno renale acuto, dei pazienti che devono ricevere grandi volumi di liquidi (p. es., pazienti con insufficienza multipla d'organo o con shock che richiedono iperalimentazione o infusioni di sostanze vasopressorie) o di entrambi.
L'acqua e i soluti fino a 20 000 dalton di peso molecolare filtrano per convezione dal sangue attraverso una membrana permeabile nell'emofiltrazione continua; il filtrato viene scartato e il paziente deve ricevere infusioni bilanciate fisiologicamente di acqua ed elettroliti. Al filtro si può aggiungere un circuito dialitico per migliorare la clearance dei soluti. Le procedure possono essere
Arterovenosa
Veno-venosa
Nelle metodiche arterovenose, l'arteria femorale viene incannulata ed è la pressione arteriosa a spingere il sangue attraverso il filtro nella vena femorale. La velocità di filtrazione è tipicamente bassa, specialmente nei pazienti ipotesi. (Vedi Fistola arterovenosa.)
Nelle tecniche veno-venose continue, è necessaria una pompa per spingere il sangue da una grande vena (femorale, succlavia o giugulare interna) attraverso il circuito dialitico e indietro, verso il circolo venoso. Utilizzando un catetere a doppio lume, il sangue viene prelevato da e riportato nella stessa vena.
La via arterovenosa ha il vantaggio di un sistema semplice, senza il bisogno di una pompa, ma può dare flussi ematici inaffidabili in pazienti ipotesi. I vantaggi della via venosa comprendono un miglior controllo della pressione arteriosa e della velocità di filtrazione con rimozione più uniforme dei liquidi. Il percorso veno-venoso, inoltre, richiede l'incannulamento di un solo vaso. Nessuna di queste procedure si è dimostrata più efficace dell'altra.
Entrambe le procedure richiedono anticoagulazione, più comunemente regionale piuttosto che sistemica. Con l'anticoagulazione del citrato regionale, il sangue che lascia il paziente è infuso con citrato, che si lega al calcio per prevenire la coagulazione; il calcio viene poi reinfuso sotto forma di sangue dalla macchina al paziente. Questo metodo evita le complicazioni di eparinizzazione sistemica. Tuttavia, non tutti i pazienti possono ricevere citrato; in particolare quelli con insufficienza epatica acuta, a causa del ridotto metabolismo epatico del citrato che causa un aumentato rischio di tossicità da citrato (1).
Riferimento generale
1. Acute Kidney Injury Work Group: KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl 2(1):89-115, 2012.
