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Cancro (carcinoma) pancreatico

Di

Anthony Villano

, MD, Fox Chase Cancer Center

Revisionato/Rivisto ott 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti

Il carcinoma del pancreas, soprattutto l'adenocarcinoma duttale, è responsabile ogni anno di 64 050 nuovi casi e 50 550 decessi negli Stati Uniti (1 Riferimento generale Il carcinoma del pancreas, soprattutto l'adenocarcinoma duttale, è responsabile ogni anno di 64 050 nuovi casi e 50 550 decessi negli Stati Uniti ( 1). I sintomi comprendono perdita di peso... maggiori informazioni ). I sintomi comprendono perdita di peso, dolore addominale e ittero. La diagnosi avviene mediante TC o RM/colangiopancreatografia in RM, e poi tramite ecografia endoscopica con biopsia. Il trattamento consiste in una combinazione di resezione chirurgica e chemioterapia. In alcuni casi, viene utilizzata anche la radioterapia. La prognosi è infausta perché la malattia è spesso avanzata al momento della diagnosi.

Gli adenocarcinomi del pancreas esocrino originano dalle cellule duttali con una frequenza 9 volte maggiore rispetto alle cellule acinose; l'80% di essi origina nella testa della ghiandola. Gli adenocarcinomi si manifestano a un'età media di 55 anni e con una frequenza 1,5-2 volte maggiore negli uomini. Il carcinoma a cellule acinose è una rara causa di cancro del pancreas. Ha una prognosi migliore rispetto all'adenocarcinoma duttale tradizionale.

L'ereditarietà svolge un certo ruolo; il 10% dei tumori del pancreas è associato a una componente genetica sottostante. I test genetici sono ora offerti di routine a tutti i pazienti con diagnosi di cancro del pancreas.

Riferimento generale

Sintomatologia dei tumori del pancreas

I sintomi del cancro del pancreas come il dolore e la perdita di peso non sono specifici, il che porta a una diagnosi tardiva entro la quale la malattia si è diffusa. Al momento della diagnosi, il 90% dei pazienti ha un tumore localmente avanzato che ha coinvolto direttamente le strutture retroperitoneali, si è diffuso ai linfonodi regionali o ha metastatizzato al fegato o al polmone.

La maggior parte dei pazienti lamenta un forte dolore nei quadranti superiori dell'addome, di solito irradiato al dorso. La perdita di peso è frequente. Gli adenocarcinomi della testa del pancreas causano un ittero ostruttivo (che può causare prurito) nell'80-90% dei pazienti. I carcinomi del corpo e della coda possono provocare un'ostruzione della vena splenica con splenomegalia, varici gastriche ed esofagee e un'emorragia gastrointestinale.

Il cancro pancreatico causa un diabete in una proporzione che va fino al 50% dei pazienti, provocando sintomi di intolleranza al glucosio (p. es., poliuria e polidipsia). Il tumore del pancreas può anche interferire con la produzione di enzimi digestivi da parte del pancreas (insufficienza pancreatica esocrina) in alcuni pazienti e con la possibilità di degradare il cibo e assorbire le sostanze nutritive (malassorbimento Panoramica sul malassorbimento Per malassorbimento si intende un'inadeguata assimilazione di sostanze alimentari che può dipendere da difetti di digestione, assorbimento o trasporto. Il malassorbimento può interessare i macronutrienti... maggiori informazioni ). Questo malassorbimento provoca gonfiore e gas e diarrea acquosa, grassa e/o maleodorante, con conseguente perdita di peso e carenze vitaminiche.

Diagnosi del cancro pancreatico

  • TC o RM/colangiopancreatografia in RM, seguita da ecografia endoscopica con biopsia aspirazione con ago fine

  • Antigene CA 19-9 nel follow up (non per lo screening)

I test preferiti sono una TC elicoidale addominale con tecnica pancreatica (protocollo trifase, imaging con sezioni ≤ 5 mm) o RM/colangiopancreatografia in RM; questi sono seguiti da ecografia endoscopica con biopsia aspirazione con ago sottile (EUS/FNA) per la diagnosi dei tessuti e per valutare la resecabilità chirurgica. La TC o la RM o la colangiopancreatografia in RM sono in genere scelte in base alla disponibilità e alle competenze locali. Anche se questi test di imaging mostrano una malattia apparentemente non resecabile o metastatica, un'ecografia endoscopica con aspirazione con ago sottile (EUS/FNA) o un'agoaspirazione percutanea di una lesione accessibile vengono eseguite per ottenere una diagnosi istologica. Se la TC mostra un tumore potenzialmente resecabile o non mostra alcun tumore, l'ecografia endoscopica o la RM/colangiopancreatografia in RM possono essere utilizzate per stadiare la malattia o identificare i piccoli tumori non visibili alla TC.

I pazienti con ittero ostruttivo possono essere sottoposti a colangiopancreatografia retrograda endoscopica Colangiopancreatografia retrograda endoscopica L'imaging è essenziale per una corretta diagnosi dei disturbi del tratto biliare ed è importante per scoprire lesioni focali epatiche (p. es., ascesso, tumore). Esso presenta dei limiti nell'individuare... maggiori informazioni Colangiopancreatografia retrograda endoscopica come prima procedura diagnostica. Nella colangiopancreatografia retrograda endoscopica, spesso si posiziona uno stent per alleviare l'ostruzione biliare e consentire la somministrazione di eventuali trattamenti preoperatori.

Si devono eseguire gli esami di laboratorio di routine. Elevati livelli di fosfatasi alcalina e di bilirubina indicano l'ostruzione del dotto biliare o la presenza di metastasi epatiche. L'antigene del pancreas CA 19-9 può essere utilizzato per monitorare i pazienti con diagnosi di carcinoma pancreatico e per lo screening di quelli ad alto rischio (p. es., quelli con pancreatite ereditaria; ≥ 2 membri della famiglia di primo grado con cancro del pancreas, sindrome di Peutz-Jeghers Sindrome di Peutz-Jeghers La sindrome di Peutz-Jeghers è una malattia autosomica dominante con polipi amartomatosi multipli nello stomaco, nell'intestino tenue e nel colon, insieme a caratteristiche lesioni pigmentate... maggiori informazioni Sindrome di Peutz-Jeghers , o mutazioni di BRCA2 o di HNPCC Sindrome di Lynch La sindrome di Lynch è una malattia autosomica dominante responsabile del 2-3% dei casi di cancro del colon-retto ( 1). I sintomi, la diagnosi iniziale e la terapia sono simili alle altre forme... maggiori informazioni ). Tuttavia, questo test non è abbastanza sensibile o specifico per essere utilizzato per lo screening della popolazione, il livello di CA 19-9 non è sempre elevato nei pazienti con cancro pancreatico provato (ossia, non produttori). I livelli molto elevati si devono ridurre dopo un trattamento efficace; gli aumenti successivi sono indice di una progressione della malattia. I livelli sierici di amilasi e lipasi sono in genere normali.

Trattamento del cancro pancreatico

  • Intervento di Whipple (pancreaticoduodenectomia)

  • Chemioterapia neoadiuvante o chemioterapia combinata con radioterapia (chemioradioterapia)

  • Controllo dei sintomi

Circa l'80-90% dei pazienti viene considerato chirurgicamente non resecabile al momento della diagnosi a causa delle metastasi o dell'invasione dei grandi vasi sanguigni.

Per i pazienti sottoposti a chirurgia resettiva, la posizione del tumore nel pancreas determina il tipo di procedura che viene eseguita. I tumori nella testa del pancreas vengono rimossi con una procedura di Whipple. I tumori del collo, del corpo o della coda sono generalmente rimossi con pancreatectomia distale, in cui la testa del pancreas viene lasciata in situ.

L'uso della chemioterapia o della chemioradioterapia neoadiuvante (preoperatoria) è diventato sempre più popolare a causa della natura aggressiva di questa malattia e per la difficoltà del paziente a tollerare la chemioterapia dopo la chirurgia pancreatica. I dati di un recente studio suggeriscono che la chemioterapia neoadiuvante ha mostrato un beneficio in termini di sopravvivenza nei pazienti resecabili borderline (1 Riferimenti relativi al trattamento Il carcinoma del pancreas, soprattutto l'adenocarcinoma duttale, è responsabile ogni anno di 64 050 nuovi casi e 50 550 decessi negli Stati Uniti ( 1). I sintomi comprendono perdita di peso... maggiori informazioni ). In un altro studio, il regime FOLFIRINOX (fluorouracile, oxaliplatino, leucovorin e irinotecan) ha prodotto una sopravvivenza globale mediana di 54 mesi dopo la resezione chirurgica e ha stabilito il nuovo standard per la chemioterapia di pazienti altamente selezionati con cancro del pancreas (2 Riferimenti relativi al trattamento Il carcinoma del pancreas, soprattutto l'adenocarcinoma duttale, è responsabile ogni anno di 64 050 nuovi casi e 50 550 decessi negli Stati Uniti ( 1). I sintomi comprendono perdita di peso... maggiori informazioni ). Un secondo regime comune è la gemcitabina combinata con il nab-paclitaxel (paclitaxel legato a nanoparticelle di albumina), che è stato dimostrato in un altro studio essere altrettanto efficace quanto il regime FOLFIRINOX quando usato perioperativamente (sopravvivenza globale mediana di 23,2 mesi con FOLFIRINOX rispetto a 23,6 mesi con gemcitabina e nab-paclitaxel) (3 Riferimenti relativi al trattamento Il carcinoma del pancreas, soprattutto l'adenocarcinoma duttale, è responsabile ogni anno di 64 050 nuovi casi e 50 550 decessi negli Stati Uniti ( 1). I sintomi comprendono perdita di peso... maggiori informazioni ).

Se all'intervento si trova un tumore non resecabile ed è presente o imminente un'ostruzione gastroduodenale o coledocica, si esegue di solito un intervento di doppio bypass gastrico e biliare. Nei pazienti con lesioni inoperabili e con ittero, il posizionamento endoscopico di un'endoprotesi biliare risolve l'ittero. Si esegue spesso lo stent duodenale. Tuttavia, per le complicanze associate alle endoprotesi, si deve prendere in considerazione il bypass chirurgico nei pazienti con lesioni non resecabili qualora l'aspettativa di vita fosse > 6-7 mesi.

Trattamento sintomatico

  • Analgesici, solitamente oppiacei

  • A volte procedure per mantenere la pervietà delle vie biliari

  • A volte supplementazione con enzimi pancreatici

Alla fine, la maggior parte dei pazienti presenta dolore e muore. Quindi, il trattamento sintomatico è importante quanto il controllo della malattia. Deve essere quindi programmata un'adeguata assistenza della fase terminale della vita (vedi anche Paziente terminale Paziente terminale I pazienti terminali possono avere esigenze diverse da quelle degli altri pazienti. Affinché le loro esigenze possano essere soddisfatte, i pazienti terminali devono essere prima identificati... maggiori informazioni ).

Ai pazienti con dolore moderato o grave si devono somministrare oppiacei per via orale a dosi sufficienti per ottenere sollievo. Il timore di dipendenza non deve rappresentare un ostacolo all'efficace controllo del dolore. Per il dolore cronico, sono di solito più efficaci i preparati a lunga durata d'azione (p. es., fentanil transdermico, ossicodone, ossimorfone). Il blocco splancnico (celiaco) chirurgico o percutaneo permette un efficace controllo del dolore in molti pazienti. Nei casi di dolore intollerabile, la somministrazione di oppiacei sottocute oppure per infusione EV, epidurale o intratecale, apporta ulteriore sollievo.

Se la chirurgia palliativa o il posizionamento endoscopico di uno stent biliare non riescono a risolvere il prurito secondario all'ittero ostruttivo, si può ricorrere alla colestiramina (4 g per via orale da 1 volta/die a 4 volte/die).

L'insufficienza pancreatica esocrina viene trattata con la somministrazione di 6-8 capsule di enzimi pancreatici di suino (pancreolipasi). Sono disponibili numerosi prodotti commerciali e la quantità di enzima per capsula varia. Il dosaggio necessario varia in base ai sintomi del paziente, al grado di steatorrea e al contenuto di grassi della dieta. Il pH intraluminale ottimale per gli enzimi è 8; così, alcuni medici somministrano un inibitore della pompa protonica o un anti-H2 2 volte/die.

Il diabete mellito deve essere attentamente monitorato e controllato.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Versteijne E, van Dam JL, Suker M, et al: Neoadjuvant Chemoradiotherapy Versus Upfront Surgery for Resectable and Borderline Resectable Pancreatic Cancer: Long-Term Results of the Dutch Randomized PREOPANC Trial. J Clin Oncol 40(11):1220-1230, 2022. doi: 10.1200/JCO.21.02233

  • 2. Conroy T, Hammel P, Hebbar M, et al: FOLFIRINOX or Gemcitabine as Adjuvant Therapy for Pancreatic Cancer. N Engl J Med 379(25):2395-2406, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1809775

  • 3. Sohal DPS, Duong M, Ahmad SA, et al: Efficacy of Perioperative Chemotherapy for Resectable Pancreatic Adenocarcinoma: A Phase 2 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 7(3):421-427, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2020.7328. Clarification and additional information. JAMA Oncol 23:e215278, 2021. doi: 10.1001/jamaoncol.2021.5278

Prognosi del cancro (carcinoma) pancreatico

La prognosi per il carcinoma pancreatico varia a seconda dello stadio, ma nel complesso è scarsa (sopravvivenza a 5 anni: < 2%), in quanto molti pazienti hanno una malattia avanzata al momento della diagnosi.

Punti chiave

  • Il tumore del pancreas è altamente letale, in genere perché è diagnosticato solo in una fase avanzata.

  • I principali fattori di rischio comprendono il fumo e un'anamnesi positiva per la pancreatite cronica.

  • La diagnosi coinvolge la TC o imaging a risonanza magnetica/colangiopancreatografia in RM ed ecografia endoscopica con biopsia; i livelli di amilasi e lipasi sono solitamente normali, e l'antigene CA 19-9 non è sensibile o abbastanza specifico da essere utilizzato per lo screening della popolazione.

  • Circa l'80-90% dei pazienti viene considerato chirurgicamente non resecabile al momento della diagnosi a causa delle metastasi o dell'invasione dei grandi vasi sanguigni.

  • La chirurgia combinata con la chemioterapia offre i migliori risultati oncologici per i pazienti candidati per la chirurgia resettiva.

  • Controllare i sintomi con adeguata analgesia, effettuare un bypass gastrico e/o biliare per alleviare i sintomi di ostruzione, e talvolta somministrare supplementi di enzimi pancreatici.

Cistoadenocarcinoma

Il cistoadenocarcinoma è un raro tumore adenomatoso del pancreas che origina come una degenerazione maligna di un cistoadenoma mucinoso e si manifesta con dolore ai quadranti superiori dell'addome e una massa addominale palpabile.

La diagnosi di cistoadenocarcinoma viene fatta alla TC o RM, che evidenziano una caratteristica massa cistica, con frammenti solidi all'interno; la massa può essere erroneamente interpretata come un adenocarcinoma necrotico o una pseudocisti pancreatica.

Diversamente dall'adenocarcinoma duttale, il cistoadenocarcinoma ha una prognosi relativamente buona. Solo il 20% dei pazienti ha metastasi al momento dell'intervento; la completa escissione del tumore mediante pancreasectomia distale o totale o con l'intervento di Whipple permette una sopravvivenza a 5 anni del 65%.

Neoplasie intraduttali papillari-mucinose

Le neoplasie intraduttali papillari-mucinose (IPMN) sono neoplasie cistiche che provocano ipersecrezione di muco e ostruzione duttale. L'istologia può essere benigna, borderline o maligna. La maggior parte dei tumori (80%) si verifica nelle donne e nella coda del pancreas (66%).

Le neoplasie intraduttali papillari-mucinose sono ampiamente classificate in tre tipi: dotto principale, dotto di derivazione e tipo misto.

Le neoplasie intraduttali papillari-mucinose del dotto principale vengono diagnosticate quando il tumore coinvolge il dotto pancreatico principale. Questo di solito si traduce in una dilatazione del dotto principale (spesso > 10 mm) così come nell'estrusione di mucina attraverso lo sfintere di Oddi. Le neoplasie intraduttali papillari-mucinose del dotto principale comportano un alto rischio di cancro sottostante, e ai pazienti viene abitualmente offerta una resezione chirurgica quando viene diagnosticata.

Le neoplasia intraduttali papillari-mucinose delle branche sono una conseguenza dell'interessamento neoplastico di un dotto laterale del dotto pancreatico principale. Questi tumori non portano alla dilatazione del dotto pancreatico principale. A differenza delle neoplasie intraduttali papillari-mucinose del dotto principale, le neoplasie intraduttali papillari-mucinose delle branche presenta un rischio variabile di cancro, e la decisione di operare o di sorvegliare il tumore si basa su una serie di test di imaging e endoscopici (spesso con biopsia e analisi del liquido cistico). Se viene offerta una sorveglianza, di solito è una combinazione di imaging ed ecografia endoscopica.

Le neoplasie intraduttali papillari-mucinose di tipo misto hanno caratteristiche sia delle neoplasie intraduttali papillari-mucinose del dotto principale che delle branche, ossia con conseguente dilatazione sia del dotto principale che dei suoi dotti di branca associati. Le neoplasie intraduttali papillari-mucinose di tipo misto presentano lo stesso profilo di rischio di malignità delle neoplasie intraduttali papillari-mucinose del dotto principale e sono trattate in modo simile, con la resezione chirurgica.

La diagnosi di neoplasie intraduttali papillari-mucinose viene effettuata mediante imaging (TC o RM). Spesso, l'ecografia endoscopica con aspirazione e citologia viene utilizzata in aggiunta per chiarire la diagnosi. Un reperto classico all'endoscopia che indica una neoplasia intraduttale papillare-mucinosa del dotto principale è un aspetto a bocca di pesce causato dall'estrusione di mucina dallo sfintere di Oddi.

La resezione chirurgica è il trattamento di scelta per i pazienti con tumore intraduttale papillare-mucinoso con displasia di alto grado che hanno progredito al carcinoma invasivo o che hanno caratteristiche che suggeriscono un alto rischio di sviluppare il cancro. Per i pazienti con cancro sottostante, la terapia sistemica postoperatoria è simile a quella per l'adenocarcinoma pancreatico.

Con l'intervento la sopravvivenza a 5 anni è > 95% per le forme benigne o borderline, ma solo del 50-75% per i tumori maligni.

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