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Ascessi intra-addominali

Di

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Revisionato/Rivisto apr 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Gli ascessi possono insorgere ovunque nell'addome e nel retroperitoneo. Complicano soprattutto gli interventi chirurgici, i traumi o le patologie che comportano infezione e infiammazione addominali, specialmente quando si verifica una peritonite o una perforazione. I sintomi sono il malessere, la febbre e il dolore addominale. La diagnosi viene posta mediante TC. La terapia consiste nel drenaggio, chirurgico o percutaneo. Gli antibiotici sono di supporto.

Eziologia degli ascessi intra-addominali

Gli ascessi intra-addominali sono classificati come intraperitoneali, retroperitoneali o viscerali (vedi tabella ).

Molti ascessi intra-addominali si sviluppano in seguito alla perforazione di un viscere cavo o di una neoplasia del colon. Altri si sviluppano per l'estensione dell'infezione o dell'infiammazione che deriva da condizioni quali appendicite Appendicite L'appendicite è l'infiammazione acuta dell'appendice vermiforme, che tipicamente determina dolore e dolorabilità addominali e anoressia. La diagnosi è clinica, spesso con l'aiuto della TC o... maggiori informazioni Appendicite , diverticolite Diverticolite del colon La diverticolite è l'infiammazione con o senza l'infezione di un diverticolo, che può causare un flemmone della parete intestinale, peritonite, perforazione o formazione di una fistola o di... maggiori informazioni Diverticolite del colon , malattia di Crohn Morbo di Crohn La malattia di Crohn è una malattia infiammatoria cronica transmurale che colpisce di solito la parte distale dell'ileo e il colon, ma che può localizzarsi in qualunque parte del tratto gastrointestinale... maggiori informazioni Morbo di Crohn , pancreatite Panoramica sulla pancreatite La pancreatite è classificata come acuta o cronica. La pancreatite acuta è un'infiammazione che si risolve sia clinicamente che istologicamente. La pancreatite cronica è caratterizzata da alterazioni... maggiori informazioni , malattia infiammatoria pelvica Malattia infiammatoria pelvica La malattia infiammatoria pelvica è un'infezione polimicrobica del tratto genitale femminile superiore: cervice, utero, tube di Falloppio e ovaie; può verificarsi un ascesso. La malattia infiammatoria... maggiori informazioni , o per effetto di qualsiasi situazione che provochi una peritonite Peritonite Il dolore addominale è frequente e spesso privo di conseguenze. Mentre il dolore addominale acuto è quasi sempre sintomo di una patologia intra-addominale. Può essere l'unico indicatore della... maggiori informazioni diffusa.

La chirurgia addominale, in particolare quella che coinvolge l'apparato digerente o le vie biliari, è un fattore di rischio significativo: il peritoneo può venire contaminato durante l'intervento chirurgico o successivamente per eventi come le deiscenze anastomotiche. Le lesioni addominali traumatiche, soprattutto le ferite e gli ematomi del fegato, del pancreas, della milza e dell'intestino, possono sviluppare ascessi, se trattate chirurgicamente o meno.

I microrganismi infettanti tipicamente riflettono la normale flora intestinale e sono una complessa miscela di batteri aerobi e anaerobi. Gli elementi più frequentemente isolati sono

Tabella

Ascessi intra-addominali

Localizzazione

Eziologia

Microrganismi

Intraperitoneale

Sottodiaframmatico

Quadrante inferiore destro o sinistro

Tra le anse

Paracolico

Pelvico

Flora intestinale, spesso polimicrobica

Retroperitoneale

Pancreatico

Flora intestinale, spesso polimicrobica

Perirenale

Ascesso renale (complicanza di pielonefrite o raramente ematogena da una fonte lontana)

Bacilli aerobi Gram-negativi

Viscerale

Epatico

Trauma, colangite ascendente, batteriemia portale

Bacilli aerobi Gram-negativi se l'origine è biliare

Flora polimicrobica intestinale

Splenico

Sintomatologia degli ascessi intra-addominali

Gli ascessi possono formarsi entro 1 settimana da una perforazione o da una significativa peritonite, mentre gli ascessi postoperatori possono non verificarsi fino a 2-3 settimane dopo l'operazione e raramente per diversi mesi. Sebbene le manifestazioni siano diverse, la maggior parte degli ascessi causa febbre e disagio addominale che può essere modesto o molto importante (di solito vicino all'ascesso). Ci può essere ileo paralitico, sia generalizzato che localizzato. Sono frequenti la nausea, l'anoressia e la perdita di peso.

Gli ascessi nel cavo di Douglas, adiacente al giunto retto-sigmoideo, possono provocare diarrea. Una contiguità con la vescica può causare urgenza urinaria e frequenza e, se causata da diverticolite, può creare una fistola colovescicale.

Gli ascessi subfrenici possono determinare sintomi toracici quali tosse non produttiva, dolore toracico, dispnea, singhiozzo e dolore alla spalla. Possono essere udibili rantoli, ronchi o sfregamenti. Quando sono presenti atelettasia basale, polmonite o versamento pleurico, si riscontrano ottusità alla percussione e riduzione dei suoni respiratori.

Generalmente, è presente una dolorabilità in corrispondenza della sede dell'ascesso. Gli ascessi di grandi dimensioni possono essere palpabili sotto forma di una massa.

Complicanze degli ascessi intra-addominali

Gli ascessi non drenati possono estendersi alle strutture contigue, erodere i vasi adiacenti (causando emorragia o trombosi), rompersi nel peritoneo o nell'intestino o formare una fistola cutanea o urogenitale.

Un ascesso nella parte inferiore dell'addome può estendersi nella coscia o nella fossa perirettale.

L'ascesso splenico è una rara causa di batteriemia continua nell'endocardite, che persiste malgrado un'appropriata terapia antimicrobica.

Diagnosi degli ascessi intra-addominali

  • TC addominale

  • Raramente scintigrafia con radionuclidi

La TC dell'addome e della pelvi con contrasto orale è la metodica diagnostica preferibile se si sospetta un ascesso.

Altri studi per immagini, se eseguiti, possono mostrare delle alterazioni; le RX basali dell'addome possono mostrare gas extraintestinale all'interno dell'ascesso, lo spostamento degli organi vicini, una formazione con densità tipica del tessuto molle che rappresenta l'ascesso o la scomparsa del profilo del muscolo psoas. Gli ascessi vicino al diaframma possono determinare anomalie nella RX torace come versamenti pleurici omolaterali, emidiaframma sollevato o immobile, infiltrati del lobo inferiore e atelettasia.

Devono essere eseguiti emocromo con formula ed emocolture. La leucocitosi è presente nella maggior parte dei pazienti e l'anemia è frequente.

A volte la scintigrafia con leucociti marcati con indio111 può essere di aiuto nell'identificare gli ascessi intra-addominali.

Trattamento degli ascessi intra-addominali

  • Antibiotici EV

  • Drenaggio: percutaneo o chirurgico

Quasi tutti gli ascessi intra-addominali richiedono il drenaggio, sia con cateteri percutanei che chirurgici. Le eccezioni al drenaggio comprendono i piccoli (< 2 cm) ascessi pericolici o periappendicolari o gli ascessi che drenano spontaneamente alla cute o nell'intestino. Il drenaggio attraverso cateteri (posizionato sotto guida TC o ecografica) può essere appropriatamente somministrato nelle seguenti condizioni:

  • Sono presenti poche cavità ascessuali.

  • La via di drenaggio non attraversa l'intestino o organi incontaminati, pleura o peritoneo.

  • La fonte di contaminazione è controllata.

  • Il pus è abbastanza sottile da passare attraverso il catetere.

Gli antibiotici non sono risolutivi ma possono limitare la disseminazione ematogena e devono essere somministrati prima e dopo l'intervento. La terapia richiede antibiotici EV attivi contro la flora intestinale.

I pazienti con infezione acquisita in comunità devono essere caratterizzati come a basso o alto rischio di fallimento del trattamento o di morte in base ai seguenti fattori: segni di sepsi o shock settico Sintomatologia La sepsi è una sindrome clinica di disfunzioni organiche potenzialmente letale causata da una risposta disregolata all'infezione. Nello shock settico si verifica una riduzione critica della... maggiori informazioni , estremi di età, comorbilità, grado di infezione addominale e rischio di batteri resistenti. Per le infezioni acquisite in comunità in pazienti a basso rischio, i regimi raccomandati comprendono l'ertapenem in monoterapia o il metronidazolo più cefotaxime o ceftriaxone. Per l'infezione acquisita in comunità in pazienti ad alto rischio, i regimi raccomandati comprendono piperacillina/tazobactam, cefepime più metronidazolo, imipenem/cilastatina o meropenem. I pazienti a cui sono stati somministrati precedentemente antibiotici o quelli che hanno infezioni nosocomiali devono ricevere antibiotici attivi contro i bacilli aerobi Gram-negativi resistenti (p. es., Pseudomonas) e anaerobi. (Vedi anche le Surgical Infection Society's 2017 revised guidelines on the management of intra-abdominal infection.)

Il supporto nutrizionale è importante e la via enterale è la preferita. La nutrizione parenterale deve iniziare precocemente se la via enterale non è praticabile.

Prognosi degli ascessi intra-addominali

Gli ascessi complicati intra-addominali (quelli che si estendono oltre un singolo organo nello spazio peritoneale) hanno un tasso di mortalità del 10-40%. La prognosi dipende principalmente dalla presenza di sepsi o dalla malattia di base del paziente e dalle condizioni mediche generali piuttosto che dalla natura specifica e dalla localizzazione dell'ascesso.

Punti chiave

  • Sospettare un ascesso addominale nei pazienti con un precedente evento (p. es., un trauma addominale, chirurgia addominale) o condizione causale (p. es., malattia di Crohn, diverticolite, pancreatite) che presentano dolori addominali e febbre.

  • L'ascesso può essere il primo sintomo di un cancro.

  • La diagnosi avviene tramite TC addominale.

  • Il trattamento è rappresentato dal drenaggio percutaneo o chirurgico; gli antibiotici sono necessari, ma da soli non sono un trattamento adeguato.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

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