L'insufficienza venosa cronica è una condizione di alterato ritorno venoso, che talvolta provoca un senso di disagio agli arti inferiori e alterazioni cutanee. La sindrome post-trombotica (postflebitica) è un'insufficienza venosa cronica sintomatica dopo una trombosi venosa profonda. Le cause dell'insufficienza venosa cronica sono le affezioni che determinano l'ipertensione venosa, in genere attraverso un danno venoso o un'incontinenza delle valvole venose, come avviene (per esempio), dopo una trombosi venosa profonda. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'ecodoppler duplex. Il trattamento comprende la compressione, la cura della ferita e, di rado, l'intervento chirurgico. La prevenzione richiede un adeguato trattamento della trombosi venosa profonda e l'uso di calze elastiche.
Le stime di prevalenza dell'insufficienza venosa cronica variano ampiamente, riflettendo le differenze nelle popolazioni di studio (1). La sindrome post-trombotica può interessare fino al 50% dei pazienti con trombosi venosa profonda e può avere un effetto importante sulla qualità della vita. La sindrome post-trombotica può variare in gravità dal lieve gonfiore delle gambe alle ulcere debilitanti venose delle gambe; dal 20 al 35% dei pazienti svilupperà una malattia da moderata a grave. La sindrome post-trombotica è più comune nei pazienti con trombosi venosa profonda estesa, come quelli con coinvolgimento delle vene femorali e/o ileofemorali comuni (2).
Riferimenti generali
1. Galanaud JP, Monreal M, Kahn SR. Epidemiology of the post-thrombotic syndrome. Thromb Res 2018;164:100-109. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026
2. Rabinovich A, Kahn SR. How I treat the postthrombotic syndrome. Blood 2018;131(20):2215-2222. doi:10.1182/blood-2018-01-785956
Eziologia dell'insufficienza venosa cronica
Il ritorno venoso dalle estremità inferiori sfrutta la contrazione dei muscoli del polpaccio per spingere il sangue dai sinusoidi intramuscolari (soleali) e dalle vene del gastrocnemio all'interno e lungo le vene del circolo profondo. Le valvole venose dirigono il sangue prossimalmente verso il cuore. L'insufficienza venosa cronica si verifica quando l'ostruzione venosa (p. es., nella trombosi venosa profonda), l'insufficienza delle valvole venose o la ridotta contrazione della muscolatura che circonda le vene (p. es., dovuta all'immobilità) riducono il flusso venoso e aumentano la pressione venosa (ipertensione venosa).
L'accumulo di liquidi negli arti inferiori (p. es., in caso di insufficienza cardiaca destra) può anche contribuire provocando ipertensione venosa. L'ipertensione venosa prolungata causa edema tissutale, flogosi e ipossia, determinando la comparsa dei sintomi. La pressione si trasmette alle vene superficiali qualora le valvole delle vene perforanti, che connettono le vene profonde e quelle superficiali, siano incontinenti.
Il fattore di rischio più frequente per l'insufficienza venosa cronica è
Trombosi venosa profonda
Altri fattori di rischio comprendono
Traumi
Età avanzata
Stare seduti o in piedi per lunghi periodi
Gravidanza
Le forme idiopatiche sono spesso attribuibili a un'anamnesi positiva per trombosi venosa profonda occulta.
La sindrome post-trombotica è un'insufficienza venosa cronica sintomatica che segue una trombosi venosa profonda. I fattori di rischio per la sindrome post-trombotica in pazienti con una trombosi venosa profonda comprendono la trombosi prossimale, la trombosi venosa profonda omolaterale ricorrente, e un indice di massa corporea ≥ 22 kg/m2. Anche l'età, il sesso femminile e la terapia con estrogeni si associano a questa malattia.
Sintomatologia dell'insufficienza venosa cronica
L'insufficienza venosa cronica clinicamente evidente può non causare sintomi ma sempre causa segni; la sindrome post-trombotica sempre causa sintomi. Entrambe le malattie meritano attenzione poiché i sintomi possono simulare quelli di una trombosi venosa profonda acuta ed entrambe possono condurre a una rilevante riduzione dell'attività fisica e della qualità di vita.
I sintomi comprendono senso di pienezza, pesantezza, costrizione, crampi, dolore, stanchezza e parestesie nelle gambe; tale sintomatologia peggiora assumendo la posizione eretta o durante la deambulazione e regredisce con il riposo e sollevando l'arto. Il prurito può accompagnare le alterazioni cutanee. I segni si sviluppano progressivamente: non si verificano variazioni delle varicosità venose (rare), dell'edema, della dermatite da stasi a livello del polpaccio e delle caviglie, con o senza ulcerazione (vedi tabella Classificazione clinica di insufficienza venosa cronica). La compressione del polpaccio può suscitare dolore.
La dermatite venosa da stasi consiste in eritema, iperpigmentazione, indurimento, ectasia venosa, lipodermatosclerosi (pannicolite sottocutanea fibrosante), lichenificazione e ulcere da stasi venosa. L'eritema può essere difficile da apprezzare sulla pelle scura.
Le ulcere da stasi venosa si possono sviluppare spontaneamente o per grattamento o lesione della cute affetta. Si sviluppano tipicamente intorno al malleolo mediale, sono generalmente poco profonde e umide e possono essere maleodoranti (specialmente se poco curate) e dolorose. Non superano la fascia profonda. Di converso, l'ulcera da arteriopatia periferica tende ad approfondirsi esponendo, infine, tendini o ossa.
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Imagine procurata da Thomas Habif, MD.
Roberto A. Penne-Casanova/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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L'edema delle gambe tende a essere monolaterale o asimmetrico; l'edema simmetrico bilaterale è con maggiore probabilità causato da una malattia sistemica (p. es., scompenso cardiaco congestizio, ipoalbuminemia) o legato all'uso di farmaci (p. es., calcio-antagonisti).
In generale, se le estremità inferiori non sono curate adeguatamente, i pazienti con qualsiasi sintomo di insufficienza venosa cronica o sindrome post-trombotica, sono a rischio di progressione verso forme più gravi.
Diagnosi dell'insufficienza venosa cronica
Valutazione clinica
Ecografia per escludere la trombosi venosa profonda
La diagnosi di solito si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo. Sta riscuotendo sempre maggiori consensi, come strumento diagnostico standard per la gravità di malattia, un punteggio clinico che valuta 5 sintomi (dolore, crampi, pesantezza, prurito, parestesia) e 6 segni (edema, iperpigmentazione, indurimento, ectasia venosa, iperemia che scompare alla digitopressione, dolore alla compressione del polpaccio) su una scala da 0 (minimo o assente) a 3 (grave) (1). Un punteggio da 5 a 14 in 2 visite a distanza di un periodo ≥ 6 mesi indica una patologia da lieve a moderata e un punteggio ≥ 15 un grado grave.
L'ecodoppler degli arti inferiori permette di escludere o confermare una trombosi venosa profonda. L'assenza di edema e una riduzione dell'indice caviglia-braccio suggeriscono un'arteriopatia periferica più che l'insufficienza venosa cronica e la sindrome post-trombotica.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Kahn SR. Measurement properties of the Villalta scale to define and classify the severity of the post-thrombotic syndrome. J Thromb Haemost 2009;7(5):884-888. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03339.x
Trattamento dell'insufficienza venosa cronica
Innalzamento
Compressione con bende, calze e/o dispositivi pneumatici
Trattamenti locali
Trattamento di un'infezione secondaria, quando presente
Alcuni specialisti ritengono che il dimagrimento, l'esercizio regolare e la riduzione del sodio nella dieta possano essere molto vantaggiosi nei pazienti con un'insufficienza venosa cronica bilaterale. Tuttavia, tutti questi provvedimenti possono essere di difficile applicazione.
La posizione antideclive della gamba, sollevata al di sopra del livello dell'atrio destro, che permette di ridurre l'ipertensione venosa e l'edema, è possibile per tutti i pazienti e deve essere mantenuta per ≥ 30 minuti e per 3 volte/die. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non può seguire questo schema in maniera affidabile durante la giornata.
La compressione è raccomandata per il trattamento e la prevenzione degli effetti dell'insufficienza venosa cronica (ossia, edema, ulcere venose) ed è indicata per tutti i pazienti. Sebbene i dati siano contrastanti sul fatto che le calze compressive impediscano la sindrome post-trombotica, sono utili per ridurre i sintomi di gonfiore, dolore e senso di costrizione che possono verificarsi dopo la trombosi venosa profonda (1).
Un bendaggio elastico è inizialmente impiegato fino alla risoluzione dell'edema e delle ulcere e alla stabilizzazione delle dimensioni della gamba; si utilizzano successivamente calze compressive che si trovano in commercio. Le calze che forniscono una pressione circonferenziale da 20 a 30 mmHg, a livello distale, sono indicate in caso di piccole vene varicose e insufficienza venosa cronica lieve; una pressione da 30 a 40 mmHg è indicata per le grandi vene varicose e la malattia di grado moderato o grave. Raramente, pressioni di compressione più elevate (p. es., > 40 mmHg) possono essere utilizzate, ma possono non essere tollerate per un uso a lungo termine.
Le calze devono essere indossate al risveglio, prima che l'edema degli arti inferiori peggiori con l'attività, e devono esercitare la pressione massima a livello delle caviglie per poi decrescere con gradualità prossimalmente. L'aderenza a questo trattamento è variabile; molti pazienti considerano le calze irritanti, limitanti o poco estetiche; i pazienti più anziani possono avere difficoltà nell'indossarle.
La compressione pneumatica intermittente utilizza una pompa per gonfiare e sgonfiare ciclicamente un manicotto di materiale plastico. La compressione pneumatica intermittente fornisce una compressione esterna, che spinge il sangue e i liquidi delle gambe, dal basso verso l'alto. È un presidio efficace nel trattamento della sindrome post-trombotica grave e delle ulcere da stasi venosa ma potrebbe non essere più efficace delle sole calze a compressione e risulta molto meno pratico per i pazienti aderirvi in modo continuativo.
Il trattamento topico delle ferite è molto importante nella gestione delle ulcere da stasi venosa. Quando viene applicato correttamente, con un gambaletto medicato (fasciature impregnate con ossido di zinco) coperto da un bendaggio compressivo e cambiato settimanalmente, quasi tutti le ulcere guariscono. La medicazione occlusiva (p. es., idrocolloidi sotto forma di cloruro di alluminio) offre un ambiente umido che favorisce la cicatrizzazione delle ferite e promuove la crescita di nuovo tessuto; si può utilizzare nelle ulcere con essudato lieve o moderato, ma probabilmente aggiunge poco al semplice bendaggio medicato. Le garze semplici sono più assorbenti e quindi più indicate in caso di abbondante essudato.
I farmaci non hanno alcun ruolo nel trattamento routinario dell'insufficienza venosa cronica, malgrado molti pazienti siano trattati con aspirina, corticosteroidi topici, diuretici per l'edema o antibiotici.
La chirurgia (p. es., legatura venosa, stripping, ricostruzione valvolare) è anch'essa generalmente inefficace. L'innesto cutaneo autologo o la cute creata da cheratinociti epidermici o fibroblasti dermici può essere un'opzione per i pazienti con ulcere da stasi refrattarie a tutte le altre misure (2); tuttavia, vi è il rischio che l'innesto possa rigurgitare, specialmente in caso di ipertensione venosa in atto.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Kahn SR, Comerota AJ, Cushman M, et al. The postthrombotic syndrome: evidence-based prevention, diagnosis, and treatment strategies: a scientific statement from the American Heart Association [published correction appears in Circulation. 2015 Feb 24;131(8):e359]. Circulation 2014;130(18):1636-1661. doi:10.1161/CIR.0000000000000130
2. Jones JE, Nelson EA, Al-Hity A. Skin grafting for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2013;2013(1):CD001737. Pubblicato il 31/01/2013. doi:10.1002/14651858.CD001737.pub4
Prevenzione dell'insufficienza venosa cronica
La prevenzione primaria dell'insufficienza venosa cronica comprende un'adeguata anticoagulazione dopo una trombosi venosa profonda e l'uso di calze elastiche per fino a 2 anni dopo la trombosi venosa profonda o i traumi venosi agli arti inferiori. Tuttavia, una meta-analisi di studi randomizzati che ha confrontato le calze a compressione versus placebo (ossia, nessuna o calze simulate) non è riuscita a dimostrare una riduzione significativa della sindrome post-trombotica (1).
Sono inoltre importanti le modificazioni dello stile di vita (p. es., perdita di peso, regolare esercizio fisico, riduzione dell'apporto di sodio alimentare) possono diminuire il rischio riducendo la pressione venosa alle estremità inferiori.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Subbiah R, Aggarwal V, Zhao H, Kolluri R, Chatterjee S, Bashir R. Effect of compression stockings on post thrombotic syndrome in patients with deep vein thrombosis: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Haematol 2016;3(6):e293-e300. doi:10.1016/S2352-3026(16)30017-5
Punti chiave
I cambiamenti della pelle variano seguendo un continuum da pelle normale o vene leggermente ectasiche a grave dermatite da stasi e ulcere.
I sintomi sono più comuni in caso di sindrome post-trombotica e comprendono pesantezza, dolore e parestesie.
La diagnosi si basa sull'ispezione, ma i pazienti devono comunque essere valutati mediante ecografia per escludere trombosi venosa profonda.
Il trattamento consiste nell'elevazione e nella compressione; i farmaci e la chirurgia sono in genere inefficaci.
