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Panoramica dell'ipertensione

Per George L. Bakris, MD, University of Chicago School of Medicine

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Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della PA sistolica ( 140 mmHg), della PA diastolica ( 90 mmHg) o di entrambe. Ipertensione senza causa nota (primaria, in passato ipertensione essenziale) è più diffusa. Ipertensione da causa nota (ipertensione secondaria) di solito è causata da un'alterazione renale. Di solito non si manifestano sintomi tranne che in caso di ipertensione grave o di vecchia data. La diagnosi viene posta con la valutazione sfigmomanometrica. È possibile eseguire esami per determinare la causa, stabilire il danno e identificare altri fattori di rischio cardiovascolare. Il trattamento comporta modificazioni dello stile di vita e l'assunzione di farmaci, come i diuretici, i β-bloccanti, gli ACE-inibitori, gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e i Ca-antagonisti.

Negli USA, circa 65 milioni di persone sono affette da ipertensione. Solo circa il 70% di queste persone è a conoscenza del proprio stato, solo il 59% è trattato e solo il 34% ha una PA adeguatamente controllata. Nei soggetti adulti, l'ipertensione è più frequente nei soggetti di razza nera (32%) piuttosto che in quelli di razza bianca (23%) o negli Americani Messicani (23%); anche la morbilità e la mortalità sono maggiori nei soggetti di razza nera.

La PA aumenta con l'età. Circa i due terzi dei soggetti con età > 65 anni sono ipertesi e i soggetti con una PA normale all'età di 55 anni hanno un rischio del 90% di diventare ipertesi nel corso della vita. Dato che l'ipertensione diventa molto frequente con l'età, l'aumento della PA età-correlato non sembra dannoso, anche se una PA più elevata aumenta il rischio di morbilità e mortalità. L'ipertensione si può manifestare durante la gravidanza ( Ipertensione in gravidanza e Pre-eclampsia ed eclampsia).

Eziologia

L'ipertensione può essere primaria (85–95% dei casi) o secondaria.

Ipertensione primaria

Le componenti emodinamiche e fisiologiche (p.es., volume plasmatico, attività del sistema renina-angiotensina) sono variabili, a indicare come sia improbabile una causa unica per l'ipertensione arteriosa primaria. Anche se inizialmente ne è responsabile un singolo fattore, è probabile che siano interessati più fattori nel mantenere la PA elevata (la teoria del mosaico). Nelle arteriole sistemiche afferenti, il malfunzionamento delle pompe ioniche sulle membrane del sarcolemma delle cellule muscolari lisce può causare un ipertono vascolare cronico. L'ereditarietà è un fattore predisponente, sebbene il meccanismo esatto non sia chiaro. I fattori ambientali (p.es., apporto alimentare di Na, obesità, stress) sembrano agire soltanto nelle persone geneticamente predisposte.

Ipertensione secondaria

Le cause comprendono malattia renale parenchimale (p.es., glomerulonefrite cronica o pielonefrite, malattia renale policistica, malattie del tessuto connettivo, uropatia ostruttiva), malattia renovascolare ( Ipertensione nefrovascolare), feocromocitoma, sindrome di Cushing, iperaldosteronismo primitivo, iperplasia surrenalica congenita, ipertiroidismo, mixedema e coartazione dell'aorta. L'eccesso di alcol e l'uso di contraccettivi orali sono cause frequenti di ipertensione guaribile. In genere, l'uso di simpaticomimetici, FANS, corticosteroidi, cocaina o liquirizia contribuisce a determinare uno stato ipertensivo.

Fisiopatologia

Dato che la PA corrisponde alla gittata cardiaca (GC) × resistenze vascolari periferiche totali, i meccanismi patogenetici devono includere l'aumento della gittata cardiaca, l'aumento delle RPT o di entrambi.

Nella maggior parte dei pazienti, la gittata cardiaca è normale o modicamente aumentata e le resistenze vascolari periferiche totali sono aumentate. Questo quadro è tipico dell'ipertensione primaria e dell'ipertensione da feocromocitoma, da iperaldosteronismo primario, da malattia nefrovascolare e da nefropatia parenchimale.

In altri soggetti, la gittata cardiaca è aumentata (forse a causa della vasocostrizione delle grandi vene), e le resistenze vascolari periferiche totali sono inadeguatamente normali per il livello della gittata cardiaca. Più tardivamente, le resistenze vascolari periferiche totali aumentano e la gittata cardiaca torna a valori normali, probabilmente per l'intervento di meccanismi di autoregolazione. Alcuni disturbi che aumentano la gittata cardiaca (tireotossicosi, fistola arterovenosa, insufficienza aortica), in particolare quando la gittata sistolica è aumentata, causano un'ipertensione sistolica isolata. Alcuni pazienti anziani presentano un'ipertensione sistolica isolata con gittata cardiaca normale o ridotta, probabilmente a causa dell'anelasticità dell'aorta e dei suoi rami principali. I pazienti con una pressione diastolica persistentemente elevata, spesso hanno una gittata cardiaca ridotta.

Il volume plasmatico tende a diminuire con l'aumento della PA; di rado, il volume plasmatico resta normale o aumenta. Il volume plasmatico tende a essere elevato nell'ipertensione secondaria dovuta ad iperaldosteronismo primario o da nefropatia parenchimale e può essere molto basso nell'ipertensione da feocromocitoma. Il flusso ematico renale si riduce gradualmente man mano che la PA diastolica aumenta e inizia a manifestarsi la sclerosi arteriolare. In questa condizione, la velocità di filtrazione glomerulare resta normale fin negli stadi avanzati della malattia; come risultato, aumenta la frazione di filtrazione. I flussi coronarico, cerebrale e muscolare rimangono inalterati a meno che non sia presente una grave aterosclerosi in questi distretti vascolari.

Alterazione del trasporto di Na

In molti casi di ipertensione, il trasporto di Na attraverso la parete cellulare è anormale, perché la pompa Na-K (Na+, K+-ATPasi) è difettosa o inibita o perché la permeabilità al Na+ è aumentata. Il risultato è un incremento del Na intracellulare che rende la cellula più sensibile alla stimolazione simpatica. Poiché il Ca segue il Na, l'accumulo del Ca intracellulare può essere responsabile dell'aumentata sensibilità. Poiché la Na +, K+-ATPasi può pompare indietro la noradrenalina all'interno dei neuroni simpatici (inattivando così questo neurotrasmettitore), l'inibizione di questo meccanismo potrebbe anche esaltare l'effetto della noradrenalina e aumentare la PA. Alterazioni nel trasporto di Na si possono verificare nei bambini normotesi figli di genitori ipertesi.

Sistema nervoso simpatico

La stimolazione del simpatico aumenta la PA di solito più nei pazienti con pre-ipertensione (PA sistolica da 120 fino a 139 mmHg, PA diastolica da 80 fino a 89 mmHg) o ipertensione (PA sistolica 140 mmHg, PA diastolica 90 mmHg o entrambe) che nei pazienti normotesi. Non è noto se tale iperresponsività dipenda direttamente dal sistema nervoso simpatico o dal miocardio e dalla muscolatura liscia vasale. Un'elevata frequenza cardiaca a riposo che può derivare da un ipertono simpatico, è un dato altamente predittivo della futura comparsa di ipertensione arteriosa. In alcuni pazienti ipertesi, i livelli di catecolamine plasmatiche a riposo sono più alti del normale.

Sistema renina-angiotensina-aldosterone

Questo sistema partecipa alla regolazione della volemia e pertanto della PA. La renina, un enzima sintetizzato nell'apparato iuxtaglomerulare, catalizza la conversione dell'angiotensinogeno ad angiotensina I. Questo prodotto inattivo viene clivato dall'ACE, soprattutto nei polmoni ma anche nei reni e nell'encefalo, ad angiotensina II, un potente vasocostrittore che stimola anche i centri autonomi cerebrali ad aumentare il tono simpatico e stimola il rilascio di aldosterone e di ADH. L'aldosterone e l'ADH causano ritenzione di Na e acqua, provocando un aumento della PA. Inoltre, l'aldosterone aumenta l'escrezione di K; livelli ridotti del K plasmatico (< 3,5 mEq/L) aumentano la vasocostrizione attraverso la chiusura dei canali del K. L'angiotensina III, presente in circolo, stimola la secrezione di aldosterone nello stesso modo dell'angiotensina II, ma possiede minore potere vasocostrittivo. Poiché anche gli enzimi chinasi convertono l'angiotensina I in angiotensina II, i farmaci ACE inibitori non bloccano completamente la sintesi di angiotensina II.

La secrezione di renina è controllata da almeno 4 meccanismi che non si escludono a vicenda: (1) Un recettore vascolare renale risponde alle modificazioni della tensione parietale dell'arteriola afferente; (2) un recettore della macula densa rileva modificazioni della velocità di escrezione o di concentrazione di NaCl nel tubulo distale; (3) l'angiotensina circolante esercita un effetto feedback negativo sul rilascio di renina; e (4) attraverso le fibre nervose renali, il sistema nervoso simpatico stimola la secrezione di renina mediata da β-recettori.

In genere, l'angiotensina è riconosciuta responsabile dell'ipertensione nefrovascolare, almeno nelle fasi iniziali, anche se non è stato ancosa stabilito il ruolo del sistema renina-amgiotensina-aldosterone nell'ipertensione primaria. Tuttavia, nei pazienti anziani e di colore affetti da ipertensione, i livelli di renina tendono a essere bassi. Anche gli anziani tendono ad avere bassi livelli di angiotensina II.

L'ipertensione dovuta a nefropatia parenchimale cronica (ipertensione renopriva) risulta dall'associazione di un meccanismo renina-dipendente e un meccanismo volume-dipendente. Nella maggior parte dei casi, l'aumentata attività reninica non è evidente nel sangue periferico. L'ipertensione è tipicamente moderata e sensibile all'equilibrio tra il Na e l'acqua.

Deficit vasodilatatore

Deficit di un vasodilatatore (p.es., bradichinina, ossido nitrico) piuttosto che eccesso di un vasocostrittore (p.es., angiotensina, noradrenalina) può causare ipertensione. Quando i reni non producono quantità adeguate di vasodilatatori (per una nefropatia parenchimale o per una nefrectomia bilaterale), la PA può aumentare. Sostanze ad azione vasodilatatrice e vasocostrittrice (soprattutto endotelina) vengono sintetizzate anche in cellule endoteliali. Quindi, la disfunzione endoteliale influenza notevolmente la PA.

Patologia e complicanze

Nelle fasi precoci dell'ipertensione primaria non compare alcuna alterazione patologica. L'ipertensione grave o protratta danneggia gli organi bersaglio (principalmente il sistema cardiovascolare, l'encefalo e i reni), aumentando il rischio di una coronaropatia, di un infarto del miocardio, di un ictus (soprattutto emorragico) e dell'insufficienza renale. Il meccanismo implica lo sviluppo dell'arteriosclerosi generalizzata e l'accelerazione dell'aterogenesi ( Arteriosclerosi). L'arteriolosclerosi è caratterizzata da ipertrofia, iperplasia e ialinizzazione della tunica media; è particolarmente evidente nelle piccole arteriole, soprattutto negli occhi e nei reni. A livello renale, tali variazioni determinano un restringimento del lume arteriolare e aumentano le resistenze vascolari periferiche totali; quindi, l'ipertensione aggrava l'ipertensione. Inoltre, una volta che le arterie sono diventate stenotiche, ogni ulteriore lieve accorciamento della muscolatura liscia già ipertrofica riduce il lume in misura maggiore rispetto a quanto avviene nelle arterie di diametro normale. Questi effetti possono spiegare perché quanto maggiore è la durata dell'ipertensione, tanto meno è probabile che un trattamento specifico (p.es., chirurgia nefrovascolare) delle cause secondarie possa riportare la PA a valori normali.

A causa dell'aumentato postcarico, il ventricolo sinistro si ipertrofizza gradualmente, con una conseguente disfunzione diastolica. Alla fine, il ventricolo si dilata, causando una cardiomiopatia dilatativa e uno scompenso cardiaco secondario a disfunzione sistolica. La dissezione dell'aorta toracica è tipicamente una conseguenza dell'ipertensione; quasi tutti i pazienti con aneurismi dell'aorta addominale sono affetti da ipertensione arteriosa.

Sintomatologia

Di solito, l'ipertensione è asintomatica fino alla comparsa delle complicanze negli organi bersaglio. Vertigini, vampate al volto, cefalea, affaticabilità, epistassi e irritabilità non sono causate da ipertensione non complicata. L'ipertensione grave (emergenze ipertensive, Emergenze ipertensive) può provocare gravi sintomi cardiovascolari, neurologici, renali e retinici (p.es., aterosclerosi coronarica sintomatica, insufficienza cardiaca, encefalopatia ipertensiva, insufficienza renale).

La presenza di un 4° tono è uno dei segni più precoci di cardiopatia ipertensiva.

Le modificazioni retiniche possono comprendere la stenosi arteriolare, le emorragie, gli essudati e in caso di pazienti con encefalopatia, papilledema ( Retinopatia ipertensiva). Le alterazioni sono classificate (secondo la Keith, Wagener, and Barker classification) in 4 gruppi con prognosi progressivamente peggiore: vasocostrizione arteriolare isolata (grado 1), costrizione e sclerosi arteriolare (grado 2), emorragie ed essudati oltre alle alterazioni vasali (grado 3), e papilledema (grado 4).

Diagnosi

  • Misurazioni multiple di PA per confermare

  • Analisi delle urine e presenza di albumina nelle urine:dosaggio creatinina; se alterata, prendere in considerazione esame ecografico renale

  • Esami ematologici: lipidi a digiuno, creatinina, K

  • Ecografia renale se c'è aumento della creatinina

  • Valutare per iperaldosteronismo se il K è diminuito

  • ECG: se è presente ipertrofia ventricolare sinistra, prendere in considerazione ecocardiografia

  • Dosaggio ormone tireostimolante (TSH), in alcuni casi

  • Valutare per feocromocitoma se presente PA elevata improvvisa, labile o grave

L'ipertensione è diagnosticata e classificata mediante l'esame sfigmomanometrico. L'anamnesi, l'esame obiettivo e altri esami concorrono ad identificare la causa e a stabilire l'eventuale danno degli organi bersaglio.

La PA deve essere misurata 2 volte all'inizio con il paziente in posizione supina o seduta, quindi, con il paziente in ortostatismo per ≥ 2 min in 3 die distinti. La media di queste misurazioni viene usata per la diagnosi. Si parla di PA normale, pre-ipertensione, o ipertensione di 1 grado (lieve) o ipertensione di 2 grado (v. Classificazione della JNC 7 pressione arteriosa negli adulti). I valori normali della PA sono molto più bassi nei neonati e nei lattanti ( Esame obiettivo : Pressione arteriosa).

Idealmente, la PA viene misurata con il paziente a riposo da > 5 min e in diversi momenti del giorno. Si applica un manicotto pressorio all'arto superiore. Un bracciale di misura adeguata copre i due terzi del bicipite; il manicotto è abbastanza lungo per circondare > 80% del braccio e l'ampiezza del manicotto corrisponde almeno al 40% della circonferenza del braccio. Pertanto, i pazienti obesi richiedono manicotti di grandi dimensioni. L'operatore sanitario gonfia il manicotto sopra il valore atteso di pressione sistolica e libera gradualmente l'aria mentre ausculta in corrispondenza dell'arteria brachiale. La PA sistolica corrisponde al valore al quale si percepisce il primo tono cardiaco nel momento in cui la PA scende. La scomparsa del tono corrisponde alla PA diastolica. Gli stessi principi sono seguiti per misurare la PA all'avambraccio (arteria radiale) e alla coscia (arteria poplitea). Gli sfigmomanometri a mercurio sono i più precisi. Gli strumenti meccanici devono essere tarati periodicamente; i lettori automatici sono spesso imprecisi.

La PA viene misurata su entrambe le braccia; se il valore della PA in un braccio è molto più alto, si deve considerare il valore più alto. La PA viene misurata anche alla coscia (con um manicotto molto più grande) per escludere la coartazione aortica, soprattutto nei pazienti con polsi femorali ridotti di ampiezza e tardivi; in caso di coartazione, la PA è significativamente più bassa a livello degli arti inferiori. Qualora la PA sia compresa nel range dell'ipertensione lieve oppure sia marcatamente labile, sono auspicabili più misurazioni della PA. Le misurazioni della PA possono essere sporadicamente elevate prima che l'ipertensione diventi stabile; probabilmente, questo fenomeno è responsabile dell'"ipertensione da camice bianco", in cui la PA è alta se misurata nello studio del medico mentre è normale se misurata a casa o mediante monitoraggio ambulatoriale della PA. Tuttavia, l'alternanza di aumenti parossisitici della PA e di letture normali è insolita e forse sta a indicare la presenza di un feocromocitoma o l'uso di un farmaco non conosciuto.

Anamnesi

L'anamnesi comprende la durata nota dell'ipertensione e i valori registrati in precedenza; ogni anamnesi o sintomi di coronaropatia, insufficienza cardiaca, o altri gravi patologie associate (p.es., ictus, insufficienza renale, arteriopatia periferica, dislipidemia, diabete, gotta); e un'anamnesi familiare positiva per una di queste patologie. L'anamnesi sociale comprende i livelli di attività fisica e l'uso di tabacco, alcol e farmaci stimolanti (prescritti e illeciti). L'anamnesi sull'alimentazione si focalizza sull'assunzione di sale e di stimolanti (p.es., tè, caffè, soda contenente caffeina, bevande energizzanti).

Esame obiettivo

L'esame obiettivo comprende la misurazione di altezza, peso e circonferenza vita; l'esame del fondo oculare ( Retinopatia ipertensiva : Sintomatologia) per eventuale retinopatia; l'auscultazione di soffi a livello del collo e dell'addome; e un esame completo cardiologico, respiratorio e neurologico. Si esegue la palpazione addominale per identificare un'eventuale ipertrofia renale e masse addominali. Si esaminano i polsi arteriosi periferici; una riduzione o il ritardo dei polsi femorali indicano la coartazione aortica, in modo particolare nei pazienti di età < 30 anni.

Esami

Quanto più grave è l'ipertensione e quanto più giovane è il paziente, tanto più completa deve essere la valutazione. Generalmente, quando la diagnosi di ipertensione è recente, si eseguono esami di routine alla ricerca delle lesioni degli organi bersaglio e dei fattori di rischio cardiovascolare. Le prove comprendono analisi delle urine, tracce di albumina nelle urine:creatinina ratio o, esami ematochimici (creatinina, K, Na, glicemia basale, profilo lipidico) ed ECG. Spesso si misura il valore dell'ormone tireostimolante TSH. Non sono necessari di routine il monitoraggio ambulatoriale della PA, la scintigrafia renale, la RX torace, i test di screening per il feocromocitoma e il profilo renina-Na. Il livello di attività periferica della renina plasmatica non è utile per la diagnosi o per la scelta del farmaco.

In base ai risultati dell'esame e dei test iniziali, possono essere necessari ulteriori approfondimenti. Se l'analisi delle urine rileva albuminuria (proteinuria), cilindruria o microematuria o se la creatinina sierica è elevata ( 1,4 mg/dL negli uomini; 1,2 mg/dL nelle donne), l'ecografia renale per valutare le dimensioni renali può fornire informazioni utili. I pazienti con ipokaliemia non legata all'uso di diuretici vengono ulteriormente studiati alla ricerca di un iperaldosteronismo primario ( Iperaldosteronismo primitivo) e di un elevato apporto di sale.

All'ECG, la presenza di un'onda P ampia e dentata indica un'ipertrofia atriale sinistra e sebbene aspecifico, può essere uno dei segni iniziali di cardiopatia ipertensiva. Più tardi si può verificare un'ipertrofia del ventricolo sinistro, indicata da un impulso apicale prolungato e da un alterato voltaggio del QRS, con o senza evidenza di ischemia. In presenza di uno di questi segni, spesso si esegue un esame ecocardiografico. Nei pazienti con profilo lipidico alterato o con sintomi di coronaropatia, possono essere utili test per lo studio di altri fattori di rischio cardiovascolare (p.es., proteina C-reattiva).

Se si sospetta una coartazione aortica, la RX torace, l'ecocardiografia, la TC o la RM sono utili per confermare la diagnosi.

I pazienti con ipertensione labile, significativamente elevata e sintomi, quali cefalea, palpitazioni, tachicardia, sudorazione eccessiva, tremore e pallore, sono studiati per l'eventuale presenza di un feocromocitoma (p.es., misurando le metanefrine libere plasmatiche, Feocromocitoma : Diagnosi).

Nei pazienti con sintomi suggestivi di una sindrome di Cushing, viene studiata la presenza di collagenopatie, eclampsia, porfiria acuta, ipertiroidismo, mixedema, acromegalia o disturbi del SNC (v. altrove nel Manuale).

Classificazione della JNC 7 pressione arteriosa negli adulti

Classificazione

PA (mmHg)

Normale

< 120/80

Pre-ipertensione

120–139/80–89

Stadio 1

140–159 (sistolica)

o

90–99 (diastolica)

Stadio 2

160 (sistolica)

o

100 (diastolica)

JNC = Joint National Committe per la Prevenzione, Individuazione, Valutazione e Trattamento della Pressione del Sangue Elevata.

Prognosi

Quanto più elevati sono i valori della PA e più gravi sono le alterazioni retiniche e le altre evidenze di interessamento degli organi bersaglio, tanto peggiore è la prognosi. La PA sistolica predice eventi cardiovascolari, letali e non letali, meglio della PA diastolica. Senza trattamento, la sopravvivenza a un anno è < 10% nei pazienti con sclerosi retinica, essudati a gomitolo di cotone, restringimento arteriolare ed emorragia (retinopatia di grado 3) e < 5% nei pazienti con le stesse alterazioni associate a papilledema (retinopatia di grado 4). Tra i pazienti ipertesi in trattamento la più frequente causa di morte è la coronaropatia. L'ictus ischemico o emorragico è una conseguenza frequente dell'ipertensione non trattata adeguatamente. Tuttavia, il controllo efficace dell'ipertensione previene la maggior parte delle complicanze e prolunga la vita.

Trattamento generale

  • Perdita di peso ed esercizio fisico

  • Cessazione del fumo

  • Dieta: aumento di frutta e verdura, riduzione di sale, assunzione di modiche quantità di alcol

  • Farmaci se la PA è inizialmente elevata (> 160/100 mmHg) o se non risponde alle modifiche dello stile di vita

L'ipertensione primaria non è guaribile, tuttavia è possibile correggere alcune cause di ipertensione secondaria. In tutti i casi, il controllo della PA può ridurre in modo significativo le conseguenze dannose. Nonostante la teorica efficacia del trattamento, negli USA, la PA viene portata a livello desiderato solo in un terzo dei pazienti ipertesi.

Per tutti i pazienti, il trattamento mira a ridurre la PA a valori < 140/90 mmHg; in caso di nefropatia o diabete, l'obiettivo è < 130/80 mmHg o comunque il valore più tollerato il più possibilmente vicino a questo livello. Persino gli anziani e gli anziani gracili possono tollerare bene valori di PA diastolica pari a 60–65 mmHg, senza un aumento degli eventi cardiovascolari. Idealmente, i pazienti o i membri della loro famiglia misurano la PA in casa, adeguatamente istruiti, così da essere monitorati strettamente e con lo sfigmomanometro calibrato regolarmente. Il trattamento dell'ipertensione durante la gravidanza richiede considerazioni particolari perché alcuni farmaci antipertensivi possono danneggiare il feto ( Trattamento).

Modificazioni dello stile di vita

Le raccomandazioni comprendono un'attività fisica aerobica regolare per almeno 30 min/die nella maggior parte dei giorni della settimana; una perdita di peso pari a un indice di massa corporea compreso tra 18,5 e 24,9; la cessazione del fumo; una dieta ricca di frutta, verdure e latticini a basso tenore di lipidi, con ridotto contenuto di lipidi totali e di grassi saturi; assunzione di sodio [Na] nella dieta < 2,4 g/die (< 6 g NaCl); e consumo di alcol 30 mL/die negli uomini e 15 mL/die nelle donne. (V. il National Heart Lung and Blood Institute's Dietary Approaches to Stop Hypertension [DASH] Eating Plan). Nello stadio 1 ipertensione (lieve) senza segni di danno d'organo, i cambiamenti dello stile di vita possono rendere i farmaci inutili. I pazienti con ipertensione non complicata non devono modificare le loro attività tenendo sotto controllo i valori pressori. Le modificazioni dietetiche possono contribuire a controllare anche il diabete, l'obesità e le dislipidemie. I pazienti con pre-ipertensione sono incoraggiati a seguire questi consigli sullo stile di vita.

Farmaci

Se la PA sistolica rimane > 140 mmHg o la PA diastolica rimane > 90 mmHg dopo 6 mesi di modificazioni dello stile di vita, sono necessari i farmaci antipertensivi. Se l'ipertensione non è grave, i farmaci vengono di solito iniziati a dosi ridotte. La terapia farmacologica viene intrapresa contemporaneamente alle modificazioni dello stile di vita in tutti i pazienti con pre-ipertensione o ipertensione associata a diabete, nefropatia, danno degli organi bersaglio o con fattori di rischio cardiovascolare e in coloro che hanno una PA iniziale > 160/100 mmHg. I segni di emergenze ipertensive richiedono una riduzione immediata della PA con antipertensivi somministrati per via parenterale.

Nella maggior parte dei pazienti ipertesi, all'inizio si somministra un solo farmaco, di solito un diuretico tiazidico. In base alle caratteristiche del paziente e alle patologie associate, inizialmente, è pssibile usare altri farmaci o aggiungerli al tiazidico. Sembra che l'aspirina a basse dosi (81 mg 1 volta/die) riduca l'incidenza di eventi cardiaci nei pazienti ipertesi ed è quindi raccomandata in assenza di intolleranza e di controindicazioni; qualche evidenza suggerisce che è meglio prendere l'aspirina la sera piuttosto che al mattino (questa temporizzazione sembra aumentare l'efficacia dei farmaci antipertensivi).

Alcuni antipertensivi sono controindicati in determinate patologie (p.es., β-bloccanti nell'asma) o sono particolarmente indicati in determinate condizioni (p.es., β-bloccanti o Ca-antagonisti in caso di angina pectoris, ACE-inibitori o inibitori dei recettori dell'angiotensina II in caso di diabete o proteinuria, v. Scelta della classe del farmaco antipertensivo e Antipertensivi per pazienti ad alto rischio). Quando viene usato un solo farmaco, i soggetti di razza nera rispondono meglio a un Ca-antagonista (p.es., diltiazem). Sembra che i diuretici tiazidici siano particolarmente efficaci nei soggetti con > 60 anni di età e nella razza nera.

Scelta della classe del farmaco antipertensivo

Farmaci

Indicazioni

Diuretici*

Vecchiaia

Razza nera

Insufficienza cardiaca

β-Bloccanti*

Giovani

Angina pectoris

Fibrillazione atriale (per controllare la frequenza ventricolare)

Tremore essenziale

Circolazione ipercinetica

Cefalea emicranica

Tachicardia parossistica sopraventricolare

Post-IM (effetto cardioprotettivo)*

Insufficienza cardiaca sistolica

Ca-antagonisti a lento rilascio

Vecchiaia

Razza nera

Angina pectoris

Aritmie (p.es., fibrillazione atriale, tachicardia sopraventricolare parossistica)

Ipertensione sistolica isolata nei pazienti anziani (diidropiridinici)*

Alto rischio di coronaropatia (nondiidropiridinici)*

ACE-inibitori

Giovani

In caso di insufficienza ventricolare sinistra dovuta a disfunzione sistolica*

Diabete di tipo 1 con nefropatia*

Proteinuria grave nelle nefropatie croniche o nella glomerulosclerosi diabetica

Disfunzione erettile causata da altri farmaci

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Giovani

Condizioni in cui gli ACE-inibitori sono indicati ma non tollerati per la tosse

Diabete di tipo 2 con nefropatia

Insufficienza del ventricolo sinistro con disfunzione ventricolare sistolica

Ictus secondario

*Ridotte percentuali di morbilità e mortalità negli studi randomizzati.

β-Bloccanti senza attività simpaticomimetica intrinseca.

Controindicati in gravidanza.

Se il farmaco iniziale è inefficace o causa effetti avversi intollerabili, si può sostituire con un altro farmaco. Se il primo farmaco possiede un'efficacia solo parziale ma è ben tollerato, se ne può aumentare la dose o si può aggiungere un secondo farmaco con diverso profilo d'azione.

Se la PA sistolica iniziale è > 160 mmHg, spesso vengono usati 2 farmaci. Le diverse opzioni comprendono l'associazione di un diuretico con un β-bloccante, un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II e l'associazione di un Ca-antagonista con un ACE-inibitore o un inibitore del recettore dell'angiotensina II. Si stabiliscono le dosi e le associazioni appropriate; molte sono disponibili in un'unica compressa, il che aumenta la compliance (v. Combinazione di farmaci usati per l'ipertensione). In caso di ipertensione grave o resistente, possono essere necessari 3 o 4 farmaci.

Spesso sono necessarie molte valutazioni e variazioni della terapia farmacologica per raggiungere un controllo adeguato. Non si deve essere riluttanti ad aumentare o ad aggiungere farmaci fino a raggiungere un livello di PA accettabile. La scarsa aderenza da parte del paziente, soprattutto perché è necessario un trattamento cronico, può compromettere un adeguato controllo della PA. Per raggiungere l'obiettivo è necessario informare il paziente con empatia e sostegno.

Antipertensivi per pazienti ad alto rischio

Coesistente Condizione

Classi di farmaci

Insufficienza cardiaca

ACE-inibitori

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

β-Bloccanti

Diuretici risparmiatori di K

Altri diuretici*

Post-infarto del miocardio

β-Bloccanti

ACE-inibitori

Diuretici risparmiatori di K

Fattori di rischio cardiovascolare

β-Bloccanti

ACE-inibitori

Diuretici

Ca-antagonisti

Diabete

Diuretici

β-Bloccanti

ACE-inibitori

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Ca-antagonisti

Disturbi renali cronici

ACE-inibitori

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Rischio di ictus ricorrente

ACE-inibitori

Diuretici

*Uso a lungo termine di diuretico può aumentare la mortalità in pazienti con insufficienza cardiaca che non hanno congestione polmonare.

Combinazione di farmaci usati per l'ipertensione

Classi

Farmaci

Dosaggi disponibili (mg/mg)

Diuretico/diuretico

Triamterene/idroclorotiazide

37,5/25, 50/25, 75/50

Spironolattone/idroclorotiazide

25/25, 50/50

Amiloride/idroclorotiazide

5/50

β-Bloccante/diuretico

Propranololo/idroclorotiazide

40/25, 80/25

Metoprololo/idroclorotiazide

50/25, 100/25

Atenololo/clortalidone

50/25, 100/25

Nadololo/bendroflumetiazide

40/5, 80/5

Timololo/idroclorotiazide

10/25

Propranololo AP (azione prolungata)/idroclorotiazide

80/50, 120/50, 160/50

Bisoprololo/idroclorotiazide

2,5/6,25, 5/6,25, 10/6,25

Inibitore adrenergico/diuretico

Guanetidina/idroclorotiazide

10/25

Metildopa/idroclorotiazide

250/15, 250/25, 500/30, 500/50

Metildopa/clorotiazide

250/150, 250/250

Reserpina/clorotiazide

0,125/250, 0,25/500

Reserpina/clortalidone

0,125/25, 0,25/50

Reserpina/idroclorotiazide

0,125/25, 0,125/50

Clonidina/clortalidone

0,1/15, 0,2/15, 0,3/15

ACE-inibitore/diuretico

Captopril/idroclorotiazide

25/15, 25/25, 50/15, 50/25

Enalapril/idroclorotiazide

5/12,5, 10/25

Lisinopril/idroclorotiazide

10/12,5, 20/12,5, 20/25

Fosinopril/idroclorotiazide

10/12,5, 20/12,5

Quinapril/idroclorotiazide

10/12,5, 20/12,5, 20/25

Benazepril/idroclorotiazide

5/6,25, 10/12,5, 20/12,5, 20/25

Moexipril/idroclorotiazide

7,5/12,5, 15/25

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II/diuretici

Losartan/idroclorotiazide

50/12,5, 100/25

Valsartan/idroclorotiazide

80/12,5, 160/12,5

Irbesartan/idroclorotiazide

75/12,5, 150/12,5, 300/12,5

Candesartan/idroclorotiazide

16/12,5, 32/12,5

Telmisartan/idroclorotiazide

40/12,5, 80/12,5

Ca-antagonisti/ACE-inibitore

Amlodipina/benazepril

2,5/10, 5/10, 5/20, 10/20

Verapamil (a rilascio prolungato)/trandolapril

180/2, 240/1, 240/2, 240/4

Felodipina (a rilascio prolungato)/enalapril

5/5

Vasodilatatore/diuretico

Idralazina/idroclorotiazide

25/25, 50/25, 100/25

Prazosina/politiazide

1/0,5, 2/0,5, 5/0,5

Tripla associazione

Reserpina/idralazina/idroclorotiazide

0,10/25/15

Farmaci per l'ipertensione

Diuretici

Le classi principali (v. Diuretici orali per l'ipertensione) comprendono i tiazidici, i diuretici dell'ansa e i diuretici risparmiatori di K. I diuretici dell'ansa sono utilizzati per trattare l'ipertensione solo nei pazienti con perdita > 50% della funzione renale; questi diuretici sono somministrati bid. I diuretici riducono lievemente la volemia e le resistenze vascolari, forse attraverso il passaggio di Na dal compartimento intracellulare a quello extracellulare. Questi farmaci costituiscono la forma meno costosa di terapia iniziale e la dose necessaria è modesta, specie per gli anziani (p.es., nella maggior parte dei soggetti > 60 anni di età, sono sufficienti 12,5 mg di idroclorotiazide). I diuretici tiazidici sono quelli più comunemente usati. Oltre agli altri effetti antipertensivi, essi causano vasodilatazione fino a quando la volemia rimane normale. Tutti i tiazidici sono ugualmente efficaci a dosi equivalenti.

Tutti i diuretici eccetto i diuretici tubulari distali risparmiatori di K provocano una significativa perdita di K, per cui il K sierico viene misurato ogni mese fino alla stabilizzazione dei livelli. Quando il K sierico è normalizzato, i canali del K nelle pareti arteriose si chiudono e la conseguente vasocostrizione fa raggiungere il difficile obiettivo pressorio. I soggetti con K sierico < 3,5 mEq/L ricevono supplementi di K. I supplementi possono essere somministrati per lungo tempo a dosi ridotte oppure può essere aggiunto quotidianamente alla terapia un diuretico risparmiatore di K (p.es., spironolattone da 25 a100 mg, triamterene da 50 a 150 mg, amiloride da 5 a 10 mg). Si raccomandano supplementi o associazioni con diuretici risparmiatori di potassio in tutti i pazienti, anche in trattamento digitalico, con cardiopatia nota, ECG patologico, extrasistoli o aritmie o che vanno incontro a extrasistolia o aritmia durante l'assunzione di diuretici. Nonostante i diuretici risparmiatori di K non provochino ipokaliemia, iperuricemia o iperglicemia, non sono efficaci come i tiazidici nel controllare l'ipertensione e perciò non vengono utilizzati come trattamento iniziale. Non è necessario somministrare supplementi di K o diuretici risparmiatori di K quando si utilizza un ACE-inibitore o un inibitore dei recettori dell'angiotensina II poiché questi farmaci aumentano la potassiemia.

Nella maggior parte dei pazienti diabetici, i diuretici tiazidici non modificano il controllo del diabete. Infrequentemente, i diuretici possono scatenare o peggiorare il diabete di tipo 2 nei pazienti con sindrome metabolica.

I diuretici tiazidici possono aumentare lievemente il colesterolo sierico (soprattutto le lipoproteine a bassa densità) e i livelli di trigliceridi, sebbene questi effetti possano persistere non > 1 anno. Inoltre, i livelli sembrano aumentare solo in pochi pazienti. L'aumento è evidente nelle prime 4 sett di trattamento e può essere migliorato con una dieta a basso contenuto lipidico. La possibilità di un lieve aumento dei livelli lipidici non controindica l'uso dei diuretici in soggetti dislipidemici.

Probabilmente una predisposizione ereditaria spiega i pochi casi di gotta dovuta a iperuricemia da diuretici. L'iperuricemia da diuretici in assenza di gotta non richiede trattamento o la sospensione del diuretico.

Diuretici orali per l'ipertensione

Farmaco

Dose abituale* (mg)

Effetti avversi selezionati

Diuretici tiazidici

Bendroflumetiazide

Clorotiazide

Clortalidone

Idroclorotiazide

Idroflumetiazide

Indapamide

Meticlotiazide

Metolazone (a rilascio immediato)

Metolazone (a rilascio prolungato)

2,5–5 1 volta/die (massimo: 20)

62,5–500 bid (massimo: 1000)

12,5–50 1 volta/die

12,5–50 1 volta/die

12,5–50 1 volta/die

1,25–5 1 volta/die

2,5–5 1 volta/die

0,5–1 1 volta/die

2,5–5 1 volta/die

Ipokaliemia (che aumenta la tossicità da digitale), iperuricemia, intolleranza al glucosio, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, ipercalcemia, disfunzione sessuale negli uomini, debolezza, eruzioni cutanee; possibile incremento dei livelli ematici di litio

Diuretici risparmiatori di K

Amiloride

Eplerenone

Spironolattone

Triamterene

5–20 1 volta/die

25–100 1 volta/die

25–100 1 volta/die

25–100 1 volta/die

Iperkaliemia (particolarmente in pazienti con insufficienza renale e nei pazienti trattati con un ACE-inibitore, inibitore dei recettori dell'angiotensina II, o FANS), nausea, disturbi GI, ginecomastia, irregolarità mestruali (con spironolattone); possibile incremento dei livelli ematici di litio

*Nei pazienti con insufficienza renale possono essere necessarie dosi maggiori.

Antagonisti dei recettori dell'aldosterone.

β-bloccanti

Questi farmaci (v. β-bloccanti orali per l'ipertensione) riducono la frequenza cardiaca e la contrattilità miocardica, con conseguente riduzione della PA. Tutti i β-bloccanti sono simili in termini di efficacia antipertensiva. Nei soggetti affetti da diabete, arteriopatia periferica cronica o BPCO, un β-bloccante cardioselettivo (acebutololo, atenololo, betaxololo, bisoprololo, metoprololo) può essere preferibile, malgrado la cardioselettività sia solo relativa e si riduca con l'aumentare delle dosi. Perfino i β-bloccanti cardioselettivi sono controindicati in caso di pazienti asmatici o con BPCO con spiccata componente broncospastica.

β-bloccanti orali per l'ipertensione

Farmaco

Dose giornaliera (mg)

Effetti avversi selezionati

Commenti

Acebutololo*,†

*Atenololo

*Betaxololo

*Bisoprololo

Carteololo

Carvedilolo

Carvedilolo (rilascio controllato)

Labetalolo

*Metoprololo

Metoprololo (a rilascio prolungato)

Nadololo

Penbutololo

Pindololo

Propranololo

Propranololo, lunga durata d'azione

Timololo

200–800 1 volta/die

25–100 1 volta/die

5–20 1 volta/die

2,5–20 1 volta/die

2,5–10 1 volta/die

6,25–25 bid

20–80 mg 1 volta/die

100–900 bid

25–150 bid

50–400 1 volta/die

40–320 1 volta/die

10–20 1 volta/die

5–30 bid

20–160 bid

60–320 1 volta/die

10–30 bid

Broncospasmo, affaticamento, insonnia, disfunzione sessuale, aggravamento dell'insufficienza cardiaca, mascheramento dei sintomi di ipoglicemia, trigliceridemia, aumento del colesterolo totale e una diminuzione del colesterolo HDL (ad eccezione di pindololo, acebutololo, penbutololo, carteololo e labetalolo)

Controindicati nei pazienti con asma, blocco atrioventricolare maggiore di 1° grado, o malattia del seno.

Devono essere usati con cautela nei pazienti con insufficienza cardiaca o diabetici in terapia insulinica

Non devono essere interrotti bruscamente nei pazienti con malattia coronarica

Carvedilolo approvato per il trattamento dell'insufficienza cardiaca

*Cardioselettivo.

Con attività simpaticomimetica intrinseca.

Un α-β-bloccante. Il labetalolo può essere somministrato EV nelle emergenze ipertensive. Per la somministrazione EV, iniziare con 20 mg fino a un massimo di 300 mg.

I β-bloccanti sono particolarmente utili nei pazienti anginosi, con pregresso infarto del miocardio o con insufficienza cardiaca in atto, sebbene l'atenololo possa peggiorare la prognosi in pazienti con coronaropatia. Questi farmaci non sono più considerati problematici per gli anziani.

β-Bloccanti con attività simpatomimetica intrinseca (p.es., acebutololo, carteololo, penbutololo, pindololo) non hanno effetti avversi sui lipidi sierici; ci sono meno probabilità che possano causare bradicardia grave.

β-Bloccanti hanno effetti avversi sul SNC (disturbi del sonno, astenia, sonnolenza) e aggravano la depressione. Nadololo ha effetti minori sul SNC e può essere il farmaco migliore quando si devono evitare tali effetti collaterali. β-bloccanti sono controindicati nei pazienti con blocco atrioventricolare di 2° o 3° grado, asma o malattia del seno.

Ca-antagonisti

Le diidropiridine (v. Ca-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa) sono potenti vasodilatatori periferici e riducono la PA riducendo le resistenze vascolari periferiche totali; talvolta provocano tachicardia riflessa. Il verapamil e il diltiazem, calcio-antagonisti non-diidropiridinici, rallentano la frequenza cardiaca, riducono la conduzione atrioventricolare e la contrattilità miocardica. Questi farmaci non devono essere prescritti a pazienti con blocco cardiaco atrioventricolare di 2° o 3° grado o con insufficienza ventricolare sinistra.

Ca-antagonisti orali per la cura dell'ipertensione arteriosa

Farmaco

Dose abituale (mg)

Effetti avversi selezionati

Commenti

Derivati delle benzodiazepine

Diltiazem, a rilascio sostenibile

Diltiazem, a rilascio prolungato

60–180 bid

120–360 1 volta/die

Mal di testa, vertigini, astenia, vampate di calore, edema, effetto inotropo negativo; possibile disfunzione epatica

Controindicato in caso di insufficienza cardiaca dovuta a disfunzione sistolica, nella malattia del seno, o blocco atrioventricolare maggiore di 1° grado

Derivati delle difenilalchilamine

Verapamil

Verapamil, a rilascio prolungato

40/120 tid

120–480 1 volta/die

Come per i derivati benzotiazepinici, maggiore stitichezza

Come per i derivati delle benzodiazepine

Diidropiridinici

Amlodipina

Felodipina

Isradipina

Nicardipina

Nicardipina, a rilascio prolungato

Nifedipina, a lento rilascio

Nisoldipina

2,5–10 1 volta/die

2,5–20 1 volta/die

2,5–10 bid

20–40 tid

30–60 bid

30–90 1 volta/die

10–60 1 volta/die

Vertigini, vampate di calore, mal di testa, debolezza, nausea, bruciore di stomaco, edema declive, tachicardia

Controindicato in caso di insufficienza cardiaca, fatta eccezione per la amlodipina

Uso di nifedipina a rilascio immediato, potrebbe associarsi a elevata incidenza di infarto del miocardio

La nifedipina a lunga durata d'azione, il verapamil o il diltiazem vengono usati per trattare l'ipertensione, ma la nifedipina a breve durata d'azione e il diltiazem si associano a un'elevata incidenza di IM e non sono raccomandati.

Nei pazienti affetti da angina pectoris e patologia broncospastica, spasmi coronarici o sindrome di Raynaud, si preferisce un Ca-antagonista a un β-bloccante.

ACE-inibitori

Questi farmaci (v. ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali) riducono la PA perché interferiscono con la conversione dell'angiotensina I ad angiotensina II e inibiscono la degradazione delle bradichinine, diminuendo quindi le resistenze vascolari periferiche senza provocare tachicardia riflessa. Essi riducono la PA in molti pazienti ipertesi, indipendentemente dall'attività reninica plasmatica. Poiché questi farmaci hanno un effetto nefroprotettore, sono i farmaci di scelta nei pazienti con diabete e possono essere preferiti nei soggetti di razza nera.

Una tosse secca, stizzosa è il più frequente effetto avverso, mentre l'angioedema è il più grave e, se interessa l'orofaringe, può essere letale. Angioedema è molto frequente nei soggetti di razza nera e nei fumatori. Gli ACE-inibitori possono aumentare i livelli sierici di potassio e di creatinina, soprattutto nei pazienti con insufficienza renale cronica e in quelli che assumono diuretici risparmiatori di K, supplementi di K o FANS. Gli ACE-inibitori sono gli antipertensivi con minore probabilità di causare disfunzione erettile. Gli ACE-inibitori sono controindicati in gravidanza. Nei pazienti nefropatici, i livelli sierici di creatinina e di K vengono controllati almeno ogni 3 mesi. I pazienti con insufficienza renale al 3° stadio (velocità di filtrazione glomerulare stimata < 60 mL/min > 30 mL/min) e in terapia con ACE-inibitori, possono generalmente tollerare incrementi della creatininemia fino oltre il 30–35% del valore basale. Gli ACE-inibitori possono causare insufficienza renale acuta nei pazienti ipovolemici o con insufficienza cardiaca grave, stenosi grave bilaterale dell'arteria renale o stenosi grave dell'arteria in paziente monorene.

I diuretici tiazidici esaltano l'attività antipertensiva degli ACE-inibitori più di quanto avvenga con le altre classi di antipertensivi. Spironolattone ed eplerenone sembrano anche migliorare l'effetto degli ACE-inibitori.

ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali

Farmaco

Dose abituale (mg)

Effetti avversi selezionati

ACE-inibitori*

Benazepril

5–40 1 volta/die

Rash, tosse, angioedema, iperkaliemia (in particolare in pazienti con insufficienza renale o che assumono FANS, diuretici risparmiatori di K, o supplementi di K), disgeusia, insufficienza renale acuta reversibile, se affetti da stenosi di uno o di entrambi i reni che minaccia la funzione renale, proteinuria (raramente a dose raccomandata), neutropenia (raramente), ipotensione all'inizio del trattamento (in particolare nei pazienti con alta attività della renina plasmatica o con ipovolemia dovuta a diuretici o ad altre condizioni)

Captopril

12,5–150 bid

Enalapril

2,5–40 1 volta/die

Fosinopril

10–80 1 volta/die

Lisinopril

5–40 1 volta/die

Moexipril

7,5–60 1 volta/die

Quinapril

5–80 1 volta/die

Ramipril

1,25–20 1 volta/die

Trandolapril

1–4 1 volta/die

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Candesartan

8–32 1 volta/die

Vertigini, angioedema (molto raro); teoricamente, gli stessi come gli ACE-inibitori sulla funzione renale (ad eccezione di proteinuria e neutropenia), K sierico, e PA

Eprosartan

400–1200 1 volta/die

Irbesartan

75–300 1 volta/die

Losartan

25–100 1 volta/die

Olmesartan

20–40 1 volta/die

Telmisartan

20–80 1 volta/die

Valsartan

80–320 1 volta/die

*Tutti i farmaci ACE-inibitori e inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono controindicati in gravidanza (categoria C nel 1° trimestre di gravidanza; categoria D nel 2° e 3° trimestre di gravidanza).

Inibitori dei recettori dell'angiotensina II

Questi farmaci (v. ACE-inibitori e farmaci inibitori dei recettori dell'angiotensina II, orali) bloccano i recettori dell'angiotensina II e quindi interferiscono con il sistema renina-angiotensina. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II e gli ACE-inibitori hanno pari efficacia antipertensiva. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono fornire ulteriori benefici mediante il blocco dell'ACE tissutale. Le 2 classi determinano gli stessi effetti benefici nei pazienti con insufficienza ventricolare sinistra o con nefropatia dovuta a diabete di tipo 1. Un inibitore dei recettori dell'angiotensina II associato a un ACE-inibitore o a un β-bloccante riduce la frequenza di ospedalizzazione nei pazienti con insufficienza cardiaca. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II possono essere somministrati con sicurezza nei soggetti < 60 anni di età, con valori iniziali di creatinina 3 mg/dL.

L'incidenza degli effetti collaterali è modesta; si può verificare angioedema, ma con una frequenza molto inferiore rispetto agli ACE-inibitori. Le precauzioni per l'uso degli inibitori dei recettori dell'angiotensina II nei pazienti con ipertensione nefrovascolare, ipovolemia e insufficienza cardiaca grave, sono uguali a quelle degli ACE-inibitori. Gli inibitori dei recettori dell'angiotensina II sono controindicati in gravidanza.

Inibitore diretto della renina

L'aliskiren, un inibitore diretto della renina, è usato nel trattamento dell'ipertensione. Il dosaggio è di 150 a 300 mg PO 1 volta/die, con dose iniziale di 150 mg. Studi clinici sono in corso per valutare la sua efficacia nel rallentare la nefropatia diabetica e la riduzione della mortalità dell'insufficienza cardiaca.

Modificatori adrenergici

Questa classe (v. Modificatori adrenergici per l'ipertensione) comprende α2-agonisti centrali, α1-bloccanti post-sinaptici e gli alfalitici periferici.

Modificatori adrenergici per l'ipertensione

Farmaco

Dose abituale (mg)

Effetti avversi selezionati

Commenti

α2-Agonisti (ad azione centrale)

Clonidina

0,05–0,3 bid

Sonnolenza, sedazione, secchezza delle fauci, stanchezza, disfunzioni sessuali, ipertensione di rimbalzo per interruzione brusca (in particolare se le dosi sono elevate o concomita l'uso di β-bloccanti), reazione cutanea localizzata nella sede del cerotto di clonidina; possibile danno epatico, anemia emolitica Coombs-positiva con metildopa

Deve essere usata con cautela nei pazienti anziani a causa dell'ipotensione ortostatica

Interferisce con la misurazione dei livelli di catecolamine urinarie con metodi fluorimetrici

Clonidina TTS (patch)

0,1–0,3 1 volta/sett

Guanabenz

2–16 bid

Guanfacina

0,5–3 1 volta/die

Metildopa

250–1000 bid

α-Bloccanti

Doxazosina

1–16 1 volta/die

Alla prima dose sincope, ipotensione ortostatica, debolezza, palpitazioni, mal di testa

Deve essere usata con cautela nei pazienti anziani a causa dell'ipotensione ortostatica

Riduce i sintomi dell'iperplasia prostatica benigna

Prazosina

1–10 bid

Terazosina

1–20 1 volta/die

Bloccanti adrenergici ad azione periferica

Guanadrel solfato

5–50 bid

Diarrea, disfunzioni sessuali, ipotensione ortostatica con guanadrel solfato o guanetidina, letargia, congestione nasale, depressione, attivazione di ulcera gastroduodenale con alcaloidi rauwolfia o reserpina

Il guanadrel solfato o la guanetidina, deve essere usato con cautela in quanto potrebbe determinare ipotensione ortostatica

Guanetidina

10–50 1 volta/die

Alcaloidi della Rauwolfia

50–100 1 volta/die

Reserpina

0,05–0,25 1 volta/die

La reserpina, controindicata nei pazienti con anamnesi positiva per depressione, deve essere usata con cautela nei pazienti con anamnesi positiva per ulcera gastroduodenale

TTS = sistema terapeutico transdermico (transdermal therapeutic system).

α2-Agonisti (p.es., metildopa, clonidina, guanabenz, guanfacina) stimolano i recettori α2-adrenergici nel tronco encefalico e riducono l'attività nervosa simpatica, abbassando la PA. Data la loro azione centrale, è più probabile che provochino sonnolenza, apatia e depressione rispetto agli altri antipertensivi; attualmente non sono più molto utilizzati. La clonidina può essere applicata per via transdermica 1 volta/sett sotto forma di cerotto; perciò, può essere utile nei pazienti non collaboranti, come (p.es., quelli affetti da demenza).

Gli α1-bloccanti post-sinaptici (p.es., prazosina, terazosina, doxazosina) non sono più usati nel trattamento primario dell'ipertensione per la mancanza di dati favorevoli sulla riduzione della mortalità. Inoltre, la doxazosina da sola o con altri antipertensivi diversi dai diuretici aumenta il rischio di insufficienza cardiaca.

I bloccanti adrenergici periferici (p.es., reserpina, guanetidina, guanadrel) riducono le riserve tissutali di noradrenalina. La reserpina riduce anche i livelli cerebrali di noradrenalina e serotonina. La guanetidina e il guanadrel bloccano la trasmissione simpatica in sede di giunzione del neuroeffettore. La guanetidina, in particolare, è potente ma difficile da titolare, per cui viene utilizzata raramente. Il guanadrel ha un'azione più breve ma minori effetti avversi. Questi 3 bloccanti adrenergici non sono raccomandati di routine per la terapia iniziale; devono essere usati come farmaci di 3a o 4a scelta se necessario.

Vasodilatatori diretti

Questi farmaci (tra cui il minoxidil e l'idralazina v. Vasodilatatori diretti per l'ipertensione) agiscono direttamente sui vasi, indipendentemente dal sistema nervoso autonomo. Il minoxidil è più potente dell'idralazina, ma possiede maggiori effetti avversi, come ritenzione di acqua e Na e ipertricosi, che è mal tollerata dalle donne. Minoxidil deve essere riservato all'ipertensione grave e refrattaria. L'idralazina è usata in gravidanza (p.es., in caso di preeclampsia) e come antipertensivo complementare. La somministrazione a lungo termine di dosi elevate di idralazina (> 300 mg/die) è stata associata a sindrome lupica farmaco-indotta che si risolve con la sospensione del farmaco.

Vasodilatatori diretti per l'ipertensione

Farmaco

Dose abituale (mg)

*Effetti avversi selettivi

Commenti

Idralazina

10–50 qid

Test degli Ac antinucleo positivo, lupus indotto da farmaco (raro alle dosi raccomandate)

Aumenta gli effetti vasodilatatori di altri farmaci vasodilatatori

Minoxidil

1,25–40 bid

Ritenzione di Na e acqua, ipertricosi; possibile insorgenza o peggioramento di versamenti pleurici e pericardici

Riservato ai casi di ipertensione grave, resistente

*Ciascuno di questi farmaci può causare mal di testa, tachicardia, ritenzione idrica e può scatenare angina nei pazienti con malattia coronarica.

Risorse

* Questa è la Versione per Professionisti. *