Non Trovato
Sedi

Trova informazioni su argomenti di medicina, sintomi, farmaci, procedure, notizie e altro ancora, scritti nel linguaggio di tutti i giorni.

* Questa è la Versione per Professionisti. *

Emergenze ipertensive

Per George L. Bakris, MD, University of Chicago School of Medicine

NOTA:
NOTA:

Un'emergenza ipertensiva è l'ipertensione grave con segni di danni agli organi bersaglio (soprattutto il cervello, il sistema cardiovascolare, e i reni). La diagnosi viene posta mediante misurazione della PA, ECG, esame urine e determinazione sierica dell'azotemia e della creatinina. Il trattamento consiste nella riduzione immediata della PA mediante la somministrazione EV di farmaci (p.es., nitroprussiato, β-bloccanti, idralazina).

Danno d'organo comprende encefalopatia ipertensiva, preeclampsia ed eclampsia, insufficienza ventricolare sinistra con edema polmonare, ischemia miocardica, dissezione aortica acuta e insufficienza renale. Il danno progredisce rapidamente ed è spesso letale.

L'encefalopatia ipertensiva può comportare un'insufficiente autoregolazione del flusso ematico cerebrale. Normalmente, con l'aumento della PA, i vasi cerebrali si restringono per mantenere costante la perfusione cerebrale. Al di sopra di una PA media di circa 160 mmHg (a valori inferiori nei soggetti normotesi con aumenti improvvisi della PA), i vasi cerebrali iniziano a dilatarsi piuttosto che rimanere contratti. Di conseguenza, la PA molto elevata viene trasmessa direttamente al letto capillare con trasudazione ed essudazione di plasma nel cervello, che causa edema cerebrale, incluso papilledema. La fisiopatologia delle altre manifestazioni a carico degli organi bersaglio viene descritta altrove nel Manuale.

Anche se molti pazienti con ictus ed emorragia endocranica presentano una PA elevata, l'aumento dela PA è spesso una conseguenza piuttosto che una causa di tale condizione. Non è chiaro se la rapida riduzione della PA sia utile in queste situazioni; può essere persino dannosa.

Urgenze ipertensive

Una pressione arteriosa molto elevata (p.es., pressione diastolica da > 120 a 130 mmHg) senza danno d'organo bersaglio (tranne forse la retinopatia di grado da 1 a 3, Panoramica dell'ipertensione : Diagnosi) può essere considerata un'urgenza ipertensiva. Spesso tali livelli di PA sono motivo di preoccupazione per il medico; tuttavia, le complicanze acute sono poco probabili, per cui non è necessaria una riduzione immediata della PA. Tuttavia, i pazienti devono iniziare un'associazione orale di 2 farmaci ( Panoramica dell'ipertensione : Farmaci per l'ipertensione) ed effettuare un controllo rigoroso (con valutazione dell'efficacia del trattamento) in regime ambulatoriale.

Sintomatologia

PA è elevata, spesso marcatamente (pressione diastolica > 120 mmHg). I sintomi neurologici centrali comprendono le alterazioni neurologiche in rapida evoluzione (p.es., confusione, cecità corticale transitoria, emiparesi, emisindromi sensitive, convulsioni). I sintomi cardiovascolari comprendono il dolore toracico e la dispnea. L'interessamento renale può essere asintomatico, anche se uno stato di iperazotemia grave da insufficienza renale avanzata può causare sonnolenza o nausea.

L'esame obiettivo deve focalizzarsi sugli organi bersaglio, con l'esame neurologico, lo studio del fondo dell'occhio e la valutazione cardiovascolare. Deficit cerebrali globali (p.es., confusione, ottundimento, coma) con o senza deficit focali sono indicativi di encefalopatia; uno stato mentale normale con deficit focali indica un ictus. Solitamente con l'encefalopatia ipertensiva è presente una retinopatia grave (sclerosi, noduli cotonosi, restringimento arteriolare, emorragia, papilledema), mentre un certo grado di retinopatia è presente in molte altre emergenze ipertensive. La presenza di distensione delle vene giugulari, di rantoli crepitanti alle basi e di un 3° tono cardiaco indicano la presenza di edema polmonare. L'asimmetria dei polsi degli arti superiori indica una dissezione aortica.

Diagnosi

  • PA molto alta

  • Identificare il coinvolgimento degli organi bersaglio: ECG, analisi delle urine, azotemia, creatinina; se segni neurologici, TC dell'encefalo

Normalmente, lo studio diagnostico comprende ECG, esame urine, titolazione sierica dell'azotemia e della creatinina. I soggetti con reperti neurologici richiedono una TC dell'encefalo per porre diagnosi di emorragia endocranica, edema o infarto. I pazienti con dolore toracico o dispnea richiedono una RX torace. Le anomalie dell'ECG indicative di danno d'organo comprendono i segni di ipertrofia ventricolare sinistra o di ischemia acuta. Le alterazioni dell'esame delle urine tipiche del danno renale comprendono la presenza di GR, cilindri di GR e proteinuria.

La diagnosi si basa sulla presenza di una PA molto elevata e di reperti di interessamento degli organi bersaglio.

Trattamento

  • Ricovero in UTI

  • Utilizzo di farmci del gruppo EV a breve durata d'azione: nitrato, fenoldopam, nicardipina, o labetalolo

  • Obiettivo: riduzione della PA media dal 20 al 25% in 1–2 h

Le emergenze ipertensive sono trattate in UTI; la PA viene ridotta in modo graduale (non improvvisamente) utilizzando un farmaco EV titolabile, ad azione rapida. La scelta del farmaco e la velocità e l'entità della riduzione pressoria variano molto in base all'organo bersaglio interessato, ma di solito, è adeguata una riduzione della PA media del 20–25% nel giro di un'ora, con ulteriore titolazione sulla base dei sintomi. Non è necessario raggiungere urgentemente valori "normali" di PA. I farmaci tipici di prima scelta comprendono il nitroprussiato, il fenoldopam, la nicardipina e il labetalolo (v. Farmaci per uso parenterale per le emergenze ipertensive). La nitroglicerina da sola è meno potente.

Farmaci per uso parenterale per le emergenze ipertensive

Farmaco

Dose

*Effetti avversi selettivi

Indicazioni speciali

Nitroprussiato di Sodio

0,25–10 μg/kg/min per infusione EV (dose massima per 10 min solo)

Nausea, vomito, agitazione, contrazioni muscolari, sudorazione, cute anserina (se la PA si riduce troppo rapidamente), tiocianato e cianuro tossico

Maggior parte delle urgenze ipertensive

Da usare con cautela nei pazienti con ipertensione endocranica o iperazotemia

Nicardipina

5–15 mg/h EV

Tachicardia, cefalea, vampate, flebite locale

Maggior parte delle emergenze ipertensive, eccetto insufficienza cardiaca acuta

Da usare con cautela nei pazienti con ischemia miocardica

Fenoldopam

0,1–0,3 μg/kg/min EV; dose massima 1,6 μg/kg/min

Tachicardia, mal di testa, nausea, vampate di calore, ipopotassiemia, aumento della pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma

Maggior parte delle urgenze ipertensive

Da usare con cautela nei pazienti con ischemia miocardica

Nitroglicerina

5–100 μg/min EV

Mal di testa, tachicardia, nausea, vomito, apprensione, agitazione, spasmi muscolari, palpitazioni, metaemoglobinemia, tolleranza con uso prolungato

Ischemia miocardica, insufficienza cardiaca

Enalaprilato

0,625–5 mg ogni 6 h EV

Caduta improvvisa della PA nei casi di renina elevata, risposta variabile

Insufficienza ventricolare sinistra acuta

Da evitare nell'infarto del miocardio acuto

Idralazina

10–40 mg EV

10–20 mg IM

Tachicardia, vampate di calore, mal di testa, vomito, aggravamento di angina

Eclampsia

Labetalolo

20 mg EV in bolo in 2 min, seguita da 40 mg ogni 10 min, per un massimo di 3 dosi da 80 mg; o 0,5–2 mg/min EV

Vomito, formicolio nel cuoio capelluto, bruciore in gola, vertigini, nausea, blocco cardiaco, ipotensione ortostatica

Maggior parte delle emergenze ipertensive, fatta eccezione per l'insufficienza ventricolare sinistra acuta

Da evitare nei pazienti asmatici

Esmololo

250–500 μg/kg/min per 1 min, quindi 50–100 μg/kg/min per 4 min; la sequenza può essere ripetuta

Ipotensione, nausea

Dissezione aortica perioperatoria

Fentolamina

5–15 mg EV

Tachicardia, vampate di calore, mal di testa

Eccesso di catecolamine

*Si può verificare ipotensione con tutti i farmaci.

Richiede uno speciale sistema di erogazione (p.es., pompa in infusione per nitroprussiato, tubi di cloruro non polivinilico per nitroglicerina).

I farmaci orali non sono indicati perché l'inizio della loro azione è variabile e la loro titolazione è difficile. La nifedipina orale sebbene ad azione rapida, riduce rapidamente la PA, può causare eventi cardiovascolari e cerebrovascolari acuti (talora letali) e perciò non viene raccomandata.

Il nitroprussiato è un dilatatore arterioso e venoso, che riduce il precarico e il postcarico; pertanto, è il più utile nei pazienti ipertesi con insufficienza cardiaca. Inoltre, è utilizzato nell'encefalopatia ipertensiva e, insieme ai β-bloccanti, nella dissezione aortica. La dose iniziale è di 0,25 fino a 1,0 μg/kg/min con incrementi di 0,5 μg/kg fino a un massimo di 8–10 μg/kg/min; la dose massima viene somministrata per 10 min per ridurre al minimo il rischio di intossicazione da cianuri. Il farmaco viene rapidamente degradato in cianuro e ossido nitrico (la molecola attiva). Il cianuro viene detossificato a tiocianato. Tuttavia, la somministrazione di > 2 μg/kg/min può causare un accumulo di cianuro con effetti tossici sul SNC e sul cuore; le manifestazioni cliniche comprendono agitazione, convulsioni, instabilità cardiaca e acidosi metabolica con gap anionico. La somministrazione prolungata (> 1 sett o, in pazienti con insufficienza renale, da 3 a 6 die) causa accumulo di tiocianato, con sonnolenza, tremori, dolore addominale e vomito. Tra gli altri effetti avversi è presente orripilazione transitoria (cute anserina) se la PA viene ridotta troppo rapidamente. I livelli di tiocianato devono essere monitorati quotidianamente dopo 3 die consecutivi di terapia e il farmaco deve essere sospeso se il livello di tiocianato sierico è > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Dato che il farmaco viene degradato dalla luce ultravioletta, la sacca per infusione EV e il deflussore sono avvolti da un rivestimento opaco.

Il fenoldopam è un agonista del recettore della dopamina-1 che causa vasodilatazione sistemica e renale e natriuresi. L'inizio di azione è rapido e l'emivita è breve, rendendolo un'alternativa efficace al nitroprussiato, con l'ulteriore beneficio di non attraversare la barriera emato-encefalica. La dose iniziale è di 0,1 μg/kg/min in infusione EV con incremento di 0,1 μg/kg ogni 15 min fino a un massimo di 1,6 μg/kg/min.

La nitroglicerina è un vasodilatatore più venoso che delle arteriole. Può essere utilizzata nel trattamento dell'ipertensione durante e dopo un intervento di bypass aortocoronarico, un infarto del miocardio acuto, un'angina instabile e un edema polmonare acuto. La nitroglicerina EV è preferibile al nitroprussiato di sodio nei pazienti con malattia coronarica grave, in quanto la nitroglicerina aumenta il flusso coronarico, mentre il nitroprussiato tende a ridurre il flusso coronarico nelle aree ischemiche, probabilmente per un "meccanismo di furto". La dose iniziale è di 10–20 μg/min aumentata di 10 μg/min ogni 5 min fino a ottenere il massimo effetto antipertensivo desiderato. Nel controllo della PA a lungo termine, la nitroglicerina deve essere associata ad altri farmaci. L'effetto avverso più frequente è la cefalea (in circa il 2%); sono stati inoltre descritti tachicardia, nausea, vomito, ansia, agitazione, contratture muscolari e cardiopalmo.

La nicardipina, un Ca-antagonista diidropiridinico con minore effetto inotropo negativo rispetto alla nifedipina, agisce principalmente come un vasodilatatore. Viene usata soprattutto nell'ipertensione postoperatoria e in gravidanza. La dose è di 5 mg/h EV, aumentata ogni 15 min fino a un massimo di 15 mg/h. Può causare vampate, cefalea e tachicardia; può ridurre la velocità di filtrazione glomerulare nei pazienti con insufficienza renale.

Il labetalolo è un β-bloccante con alcuni effetti α1-bloccanti e quindi causa vasodilatazione senza la tipica tachicardia riflessa di accompagnamento. Può essere somministrato in infusione continua o in boli frequenti; non è stato dimostrato che l'impiego di boli causi ipotensione significativa. Il labetalolo è usato in gravidanza, nei disturbi endocranici che richiedono il controllo della PA e dopo un infarto del miocardio. Si infondono da 0,5 a 2 mg/min, aumentati fino a un massimo di 4 fino 5 mg/min. Si inizia con boli di 20 mg EV seguiti ogni 10 min da 40 mg, poi 80 mg (fino a 3 dosi), per un totale massimo di 300 mg. Gli effetti avversi sono minimi, ma a causa dell'effetto β-bloccante, il labetalolo non deve essere usato nelle emergenze ipertensive nei pazienti con asma. Dosi ridotte possono essere utilizzate nell'insufficienza ventricolare sinistra in caso di somministrazione simultanea di nitroglicerina.

Risorse

* Questa è la Versione per Professionisti. *