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Stenosi aortica

Di

Guy P. Armstrong

, MD, Waitemata District Health Board and Waitemata Cardiology, Auckland

Revisionato/Rivisto nov 2023
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Risorse sull’argomento

Per stenosi aortica si intende un restringimento della valvola aortica che ostruisce il passaggio del flusso ematico dal ventricolo sinistro all'aorta ascendente durante la sistole. Le cause comprendono la valvola bicuspide congenita, la sclerosi degenerativa idiopatica con calcificazione e la febbre reumatica. La stenosi aortica non trattata progredisce fino a divenire sintomatica con uno o più della classica triade sintomatologica caratterizzata da sincope, angina e dispnea da sforzo; si possono sviluppare insufficienza cardiaca e aritmie. Un soffio cardiaco di eiezione in crescendo-decrescendo è caratteristico. La diagnosi viene effettuata mediante esame obiettivo ed ecocardiografico. La stenosi aortica asintomatica negli adulti spesso non necessita di trattamento. Una volta che i sintomi si sviluppano, è necessaria la sostituzione della valvola, chirurgica o percutanea. Per la stenosi aortica grave, o sintomatica nei bambini, è efficace la valvulotomia con palloncino.

Eziologia della stenosi aortica

Nei pazienti anziani, il precursore più comune per la stenosi aortica è

  • Sclerosi aortica

La causa della sclerosi e della stenosi aortiche non è ancora nota, ma è mediata da un processo infiammatorio che è simile ma distinto dall' aterosclerosi Aterosclerosi L'aterosclerosi è caratterizzata dalla presenza di placche intimali disomogenee (ateromi) che invadono il lume delle arterie di medio e grosso calibro. Le placche contengono lipidi, cellule... maggiori informazioni Aterosclerosi . I fattori di rischio genetici, anatomici, fluidodinamici e ambientali comprendono l'ipertensione, il fumo, il colesterolo alto e la presenza di una valvola bicuspide. La deposizione e l'infiammazione dei lipidi porta all'ispessimento delle strutture della valvola aortica da fibrosi e calcificazione inizialmente senza causare ostruzione significativa. Nel corso degli anni, la sclerosi aortica progredisce sino alla stenosi in un 15% circa di pazienti.

La lipoproteina (a) è implicata nella patogenesi sia della stenosi aortica che dell'aterosclerosi. Elevati livelli di lipoproteine (a) predicono anche una più rapida progressione emodinamica della stenosi aortica.

Nei pazienti di età < 70 anni la causa più comune di stenosi aortica è

Nei Paesi sottoserviti dal punto di vista medico, la causa più frequente di stenosi aortica a qualsiasi età è

La stenosi aortica sopravalvolare, causata da una piccola membrana congenita o da una costrizione ipoplasica appena al di sopra del seno di Valsalva, è poco frequente. Una forma sporadica di stenosi aortica sopravalvolare si associa a una facies caratteristica (viso alto, fronte ampia, ipertelorismo, strabismo, naso all'insù, bocca larga, anomalie dentarie, guance paffute, micrognatismo, orecchie a basso impianto). Quando associata all' ipercalcemia idiopatica dell'infanzia Ipercalcemia neonatale L'ipercalcemia è definita da concentrazioni plasmatiche di calcio totale > 12 mg/dL (> 3 mmol/L) o di calcio ionizzato > 6 mg/dL (> 1,5 mmol/L). La causa più frequente è iatrogena.... maggiori informazioni , questa forma è conosciuta come sindrome di Williams.

La stenosi aortica sottovalvolare causata da una membrana congenita o da un anello fibrotico che si trova appena al di sotto della valvola aortica, è poco comune.

Fisiopatologia della stenosi aortica

Il sovraccarico pressorio imposto dalla stenosi aortica causa ipertrofia compensatoria del ventricolo sinistro senza allargamento della cavità (ipertrofia concentrica). Con il tempo, il ventricolo non riesce più a compensare, e va incontro quindi a dilatazione, riduzione della frazione di eiezione, diminuzione della gittata cardiaca, e un fuorviante basso gradiente attraverso la valvola aortica (stenosi aortica grave con basso gradiente).

I pazienti affetti da altri disturbi che causano anche l'aumento di volume del ventricolo sinistro e la riduzione della frazione di eiezione (p. es., infarto del miocardio, cardiomiopatia intrinseca) possono generare un flusso insufficiente ad aprire completamente la valvola sclerotica, e hanno quindi un'apparentemente piccola area valvolare anche quando la loro stenosi aortica non è particolarmente grave (stenosi aortica pseudosevera). La stenosi aortica pseudosevera deve essere differenziata dalla stenosi aortica grave con basso gradiente, perché solo questi ultimi pazienti beneficiano della sostituzione della valvola.

L'elevato stress di taglio attraverso la valvola aortica stenotica provoca la degradazione dei multimeri del fattore di von Willebrand. La coagulopatia risultante può causare sanguinamento gastrointestinale nei pazienti con angiodisplasia (sindrome di Heyde).

Sintomatologia della stenosi aortica

La stenosi aortica congenita è di solito asintomatica sino ai 10-20 anni, quando i sintomi evolvono in maniera insidiosa. In tutte le forme, la stenosi aortica progressiva non trattata provoca alla fine sincope da sforzo, angor e dispnea (triade sintomatologica). Gli altri sintomi possono comprendere quelli dell' insufficienza cardiaca Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca e delle aritmie Panoramica sulle aritmie Il cuore normale batte in modo regolare e coordinato perché gli impulsi elettrici generati e diffusi da miociti con specifiche proprietà elettriche innescano una catena di contrazioni miocardiche... maggiori informazioni Panoramica sulle aritmie , tra cui la fibrillazione ventricolare che porta a morte improvvisa.

La sincope da sforzo si verifica poiché la gittata cardiaca non è in grado di aumentare a sufficienza per soddisfare le richieste dell'attività fisica. La sincope non da sforzo può essere causata da un'alterata risposta barorecettoriale o dalla tachicardia ventricolare Tachicardia ventricolare La tachicardia ventricolare è definita come una serie di ≥ 3 battiti ventricolari consecutivi a una frequenza ≥ 120 battiti/min. I sintomi dipendono dalla durata e variano da nessuno a palpitazioni... maggiori informazioni . L'angina da sforzo colpisce circa due terzi dei pazienti; circa la metà ha un'aterosclerosi coronarica significativa e l'altra metà ha coronarie sane ma presenta ischemia indotta dall'ipertrofia del ventricolo sinistro e alterazioni dinamiche del flusso coronarico.

Non ci sono segni visibili di stenosi aortica. I segni palpabili comprendono i polsi periferici e il polso carotideo che sono ridotti di ampiezza e a lenta ascesa (polso piccolo e tardo) e un itto della punta che è prolungato (compare con il 1o tono [S1] e si attenua con il 2o tono cardiaco [S2]) a causa dell'ipertrofia ventricolare sinistra. L'itto della punta del ventricolo sinistro può apparire spostato quando si sviluppa una disfunzione sistolica. Sono occasionalmente presenti nei casi gravi un 4o tono cardiaco palpabile (S4), avvertito meglio alla punta, e un fremito sistolico, corrispondente al soffio della stenosi aortica, avvertito meglio al margine sternale superiore sinistro. La pressione arteriosa sistolica può essere elevata anche quando la stenosi aortica è grave, ma negli stadi finali si abbassa, allorché compare scompenso del ventricolo sinistro.

All'auscultazione, S1 è normale e S2 diventa singolo poiché la chiusura della valvola aortica avviene in ritardo e si fonde con la componente polmonare (P2) di S2. La componente aortica può anche essere lieve. Può essere auscultato uno sdoppiamento paradosso di S2. Un normale sdoppiamento di S2 è l'unico reperto fisico che esclude in maniera affidabile la stenosi aortica grave. Può essere presente un quarto tono S4. Un click da eiezione può essere auscultato subito dopo S1 nei pazienti che hanno una stenosi aortica su valvola bicuspide congenita quando i lembi valvolari sono rigidi ma non completamente immobili. Il click non si modifica con le manovre dinamiche.

Il reperto caratteristico è un soffio eiettivo in crescendo-decrescendo, meglio udibile con il diaframma dello stetoscopio ai margini sternali superiori destro e sinistro con il paziente seduto e piegato in avanti. Il soffio tipicamente si irradia alla clavicola destra e verso entrambe le arterie carotidi (a sinistra spesso più forte che a destra) e ha una qualità aspra e stridente.

Nei pazienti anziani, la vibrazione delle cuspidi non fuse dei lembi della valvola aortica calcifica può trasmettere un suono più forte, con una tonalità più alta, "sibilante" o musicale verso l'apice cardiaco, con addolcimento o assenza del soffio parasternale (fenomeno di Gallavardin), mimando così un'insufficienza mitralica. Il soffio è dolce quando la stenosi è meno grave, cresce di intensità man mano che la stenosi progredisce e diventa più lungo, con un picco di volume in fase telesistolica (ossia, la fase del crescendo diventa più lunga e la fase del decrescendo diviene più corta) man mano che la stenosi diviene più grave. Nella stenosi aortica critica, man mano che la contrattilità del ventricolo sinistro diminuisce, il soffio diventa più corto e con un timbro più dolce. L'intensità del soffio può quindi essere fuorviante in queste circostanze.

Il soffio della stenosi aortica generalmente aumenta con le manovre che incrementano il volume e la contrattilità del ventricolo sinistro (p. es., sollevamento delle gambe, accovacciamento, rilasciamento dopo Valsalva, dopo un battito prematuro [extrasistole] ventricolare) e diminuisce con le manovre che riducono tale volume (manovra di Valsalva) o che aumentano il postcarico (stretta di mano isometrica). Queste manovre dinamiche hanno l'effetto opposto sul soffio della cardiomiopatia ipertrofica, che altrimenti può assomigliare a quello della stenosi aortica. Anche il soffio da insufficienza mitralica da prolasso del lembo posteriore può mimare quello della stenosi aortica.

Diagnosi della stenosi aortica

  • Ecocardiografia

La diagnosi di stenosi aortica viene sospettata clinicamente ed è confermata dall' ecocardiografia Ecocardiografia L'ecocardiografia utilizza gli ultrasuoni per produrre immagini del cuore, delle valvole cardiache e dei grandi vasi. Permette di valutare lo spessore parietale (p. es., nei casi di ipertrofia... maggiori informazioni Ecocardiografia . L'ecocardiografia transtoracica Bi-dimensionale è utilizzata per identificare una valvola aortica stenotica e le possibili cause, per quantificare l'ipertrofia del ventricolo sinistro e il grado di disfunzione sistolica e per diagnosticare altre patologie valvolari coesistenti (insufficienza aortica, patologie della valvola mitrale) e complicanze (p. es., endocardite). L'ecodoppler è utilizzata per quantificare l'entità della stenosi attraverso la misura della velocità del jet, del gradiente pressorio sistolico transvalvolare e dell'area valvolare aortica.

La gravità della stenosi aortica si caratterizza ecocardiograficamente come

  • Lieve: velocità di picco del getto aortico da 2,5 a 2,9 m/secondo, gradiente medio da 10 a 20 mmHg, o area della valvola da 1,5 a 2,0 cm2

  • Moderata: velocità di picco del getto aortico di 3-4 m/secondo, gradiente medio di 20-40 mmHg o area della valvola di 1,0-1,5 cm2

  • Grave: velocità di picco del getto aortico > 4 m/secondo, gradiente medio > 40 mmHg, o area valvolare < 1,0 cm2

  • Molto grave: velocità di picco del getto aortico > 5 m/secondo; gradiente medio > 60 mmHg

Il giudizio clinico e la revisione critica dei dati vengono utilizzati per risolvere qualsiasi discordanza tra questi parametri (p. es., area della valvola moderata ma gradiente medio grave). La quantificazione della stenosi della valvola aortica è meno accurata quando il volume del ventricolo sinistro o la funzione sistolica sono ridotti, o quando è presente ipertensione sistemica.

Stenosi aortica
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Il gradiente può essere sovrastimato quando è presente insufficienza aortica Insufficienza aortica Per insufficienza aortica si intende un'incontinenza della valvola aortica che causa un flusso retrogrado dall'aorta al ventricolo sinistro durante la diastole. Le cause includono la degenerazione... maggiori informazioni Insufficienza aortica . Il gradiente può sottorappresentare la gravità quando il volume di eiezione sistolico è basso, p. es., nei pazienti con ipertensione sistemica o con disfunzione ventricolare sinistra sistolica (stenosi aortica con basso gradiente con ridotta frazione di eiezione) o un piccolo ventricolo sinistro ipertrofico (stenosi aortica con basso gradiente con normale frazione di eiezione, vedi tabella ).

A volte la disfunzione sistolica del ventricolo sinistro causa una bassa pressione ventricolare che è insufficiente ad aprire i lembi valvolari non stenotici, provocando un aspetto ecocardiografico di ridotta area valvolare, pur in assenza di stenosi (pseudostenosi). La differenziazione della pseudostenosi dalla stenosi aortica a basso gradiente può essere aiutata dal calcolo del rapporto tra il tratto di efflusso e la velocità aortica (Doppler velocity index, [DVI]). Un valore di indice di velocità Doppler < 0,25 suggerisce una vera stenosi grave.

La valutazione del grado di calcificazione della valvola mediante TC può aiutare a determinare la gravità della stenosi aortica. La stenosi aortica grave è molto probabile quando il punteggio di calcio valvolare è > 2000 (uomini) e > 1300 (donne). È molto probabile quando il punteggio di calcio è > 3000 (uomini) e > 1600 (donne). Un ecocardiogramma da stress con dobutamina a bassa dose permette di distinguere la stenosi aortica a basso gradiente dalla pseudostenosi.

Tabella

Il cateterismo cardiaco Cateterismo cardiaco Il cateterismo cardiaco è una tecnica che implica il passaggio di un catetere attraverso arterie o vene periferiche fino a raggiungere le camere cardiache, l'arteria polmonare, le arterie coronarie... maggiori informazioni Cateterismo cardiaco è utile prima di un intervento per determinare se l'angina è dovuta a una coronaropatia e talvolta per dirimere il dubbio in caso di incoerenza tra il quadro clinico e le stime ecocardiografiche della gravità della stenosi aortica.

Si eseguono un ECG e una RX torace.

I reperti alla RX torace possono mostrare la calcificazione delle cuspidi aortiche (visibili nella proiezione laterale o alla fluoroscopia) e segni di insufficienza cardiaca. Le dimensioni del cuore possono essere normali o solo leggermente aumentate.

Nei pazienti asintomatici con grave stenosi aortica, l' ECG da sforzo Prova da sforzo Nelle prove da sforzo, il cuore viene monitorato con l'ECG e spesso con tecniche d'immagine durante l'induzione di un episodio di aumentata richiesta cardiaca in modo da poter identificare aree... maggiori informazioni , eseguito sotto stretta supervisione, è raccomandato, nel tentativo di suscitare i sintomi di angina, dispnea, ipotensione; ciascuno di questi sintomi, quando dovuto alla stenosi aortica, è un'indicazione per l'intervento. Il mancato normale incremento della pressione arteriosa e lo sviluppo di depressione del segmento ST sono meno predittivi di prognosi sfavorevole. Il test da sforzo è controindicato nei pazienti sintomatici.

Riferimento relativo alla diagnosi

  • 1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932

Trattamento della stenosi aortica

  • A volte sostituzione della valvola aortica

Farmaci che possono causare ipotensione (p. es., nitrati) devono essere usati con cautela, anche se il nitroprussiato è stato utilizzato come misura temporanea per ridurre il postcarico nei pazienti con insufficienza cardiaca scompensata nelle ore che precedono la sostituzione della valvola.

I pazienti che sviluppano insufficienza cardiaca, ma sono a troppo alto rischio chirurgico, beneficiano del trattamento con digossina, diuretici e ACE-inibitori.

Indicazioni dell'intervento

I vantaggi dell'intervento non superano i rischi fino a quando i pazienti sviluppano sintomi e/o soddisfano determinati criteri ecocardiografici. Pertanto, i pazienti devono ricevere valutazioni cliniche periodiche, comprendenti l'ecocardiografia e talvolta un test ergometrico, per determinare il momento ottimale per la sostituzione della valvola. La sostituzione della valvola è raccomandata quando la stenosi aortica è grave e c'è una delle seguenti:

  • Sintomi

  • Test da sforzo che causa sintomi o che mostra una ridotta tolleranza allo sforzo o una caduta della pressione arteriosa ≥ 10 mmHg al di sotto del valore basale

  • Frazione di eiezione del ventricolo sinistro < 50%

Inoltre, se il rischio chirurgico è basso, allora la chirurgia può anche essere considerata se c'è uno dei seguenti:

  • Stenosi aortica molto grave (velocità aortica > 5 m/secondo)

  • Il peptide natriuretico cerebrale (di tipo B) è > 3 volte normale

  • Ipertensione polmonare grave senza altra spiegazione

  • Diminuzione della frazione di eiezione a < 60%

  • Grave calcificazione valvolare con rapida progressione della stenosi (riduzione dell'area valvolare aortica ≥ 0,3 m/secondo/anno)

Sono in corso studi per determinare se un intervento chirurgico precoce possa essere giustificato dal momento che i rischi della sostituzione chirurgica e percutanea della valvola diminuiscono.

Quando la chirurgia cardiaca viene eseguita per altre ragioni, una concomitante chirurgia valvolare aortica è indicata a prescindere dai sintomi se la stenosi aortica è moderata o maggiore.

Scelta dell'intervento

La valvuloplastica con palloncino viene riservata soprattutto ai bambini e ai giovani adulti con stenosi aortica congenita.

Nei pazienti anziani non candidabili a chirurgia, la valvuloplastica con pallone è stata usata come ponte verso la sostituzione della valvola, ma questa procedura ha un alto tasso di complicanze e fornisce solo un sollievo temporaneo. L'impianto della valvola transcatetere, che può essere fatto con un simile rischio procedurale, anche in pazienti malati, ad alto rischio è più comunemente eseguito.

La sostituzione chirurgica della valvola aortica di solito comporta la sostituzione con una valvola meccanica o biologica. Nei pazienti più giovani, può anche essere utilizzata la valvola polmonare del paziente stesso, con una bioprotesi poi utilizzata per sostituire la valvola polmonare (procedura di Ross). Il vantaggio dell'intervento di Ross piuttosto che della sostituzione chirurgica della valvola aortica di sostituire solo la valvola aortica è la maggiore durata della procedura. La valvola esposta alla pressione sistemica è la valvola polmonare del paziente e questa dura più a lungo rispetto alle altre valvole sostitutive. La bioprotesi in posizione polmonare tende a durare anche a lungo.

L'impianto valvolare aortico transcatetere (percutaneo) (TAVI, transcatheter aortic valve implantation) (a volte chiamato sostituzione transcatetere della valvola aortica o TAVR [transcatheter aortic valve replacement]) è un metodo meno invasivo di sostituzione della valvola aortica.

Le valvole TAVI sono costruite in modo diverso rispetto alle valvole SAVR; le valvole TAVI sono inserite attraverso un'arteria in una configurazione collassata fino al sito della valvola aortica e sono quindi espanse per sostituire la valvola aortica stenotica.

La scelta è tra il rischio iniziale e la morbilità della sostituzione valvolare aortica chirurgica rispetto alla durata sconosciuta delle valvole dell'impianto valvolare aortico transcatetere oltre i 5 anni. Le linee guida per informare un processo decisionale condiviso suggeriscono una sostituzione valvolare aortica chirurgica per i pazienti < 65 anni di età; l'impianto valvolare aortico transcatetere è preferito per i pazienti adatti all'approccio transfemorale che hanno > 80 anni di età o che hanno un'aspettativa di vita < 10 anni. Nei pazienti di età compresa tra 65 e 80 anni che sono adatti per l'impianto valvolare aortico transcatetere transfemorale, la decisione in merito alla sostituzione valvolare aortica chirurgica o all'impianto valvolare aortico transcatetere è determinata in base alle caratteristiche individuali del paziente (1 Riferimenti relativi al trattamento Per stenosi aortica si intende un restringimento della valvola aortica che ostruisce il passaggio del flusso ematico dal ventricolo sinistro all'aorta ascendente durante la sistole. Le cause... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Se le arterie del paziente non sono adatte alla via transfemorale, si preferisce la sostituzione valvolare aortica chirurgica a condizione che il rischio chirurgico non sia proibitivo.

Nei pazienti con un'aspettativa di vita di < 1 anno anche con una procedura di successo, l'intervento non è raccomandato.

Rispetto alla sostituzione valvolare aortica chirurgica, l'impianto valvolare aortico transcatetere transfemorale ha una più bassa mortalità a breve termine e un minor rischio di ictus, sanguinamento maggiore e fibrillazione atriale. L'impianto valvolare aortico transcatetere richiede anche una degenza ospedaliera più breve, causa meno dolore e permette un più rapido ritorno all'attività; tuttavia, esso aumenta anche le complicanze vascolari e il rigurgito paravalvolare e aumenta la necessità di impianto di un pacemaker permanente e di un intervento valvolare precoce.

La valutazione preoperatoria per la coronaropatia è raccomandata, in modo che l'intervento di bypass aorto-coronarico e la sostituzione valvolare, se indicati, possano essere eseguiti durante la stessa seduta operatoria.

Una protesi biologica in posizione aortica richiede una terapia anticoagulante da 3 a 6 mesi nel periodo postoperatorio, ma una valvola meccanica la richiede a vita con l'utilizzo di warfarin. Gli anticoagulanti orali ad azione diretta sono inefficaci e non devono essere usati (vedi anche Anticoagulazione per pazienti con valvola cardiaca protesica Anticoagulazione per pazienti con valvola cardiaca protesica Tutte le valvole cardiache possono diventare stenotiche o insufficienti (denominate anche rigurgiti o incontinenti), con alterazioni emodinamiche che si verificano molto prima dell'insorgenza... maggiori informazioni ).

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 143(5):e35–e71, 2021. doi: 10.1161/CIR.0000000000000932

  • 2. Thiago L, Tsuji SR, Nyong J, et al: Statins for aortic valve stenosis. Cochrane Database Syst Rev 9(9):CD009571, 2016. doi:10.1002/14651858.CD009571.pub2

Prognosi della stenosi aortica

La stenosi aortica progredisce più rapidamente con l'aumentare della gravità, ma la grande variabilità del tasso di progressione richiede una sorveglianza regolare, in particolare nei pazienti anziani sedentari. In tali soggetti, il flusso può essere compromesso in modo significativo anche senza che compaiano i sintomi.

I pazienti asintomatici con grave stenosi aortica e normale funzione sistolica vanno rivalutati ogni 6 mesi, dato che il 3-6% sviluppa sintomi o compromissione della frazione di eiezione del ventricolo sinistro ogni anno. Il rischio di un intervento chirurgico supera il beneficio della sopravvivenza in pazienti asintomatici, ma con la comparsa dei sintomi la media di sopravvivenza precipita a 2-3 anni, e la sostituzione della valvola è indicata per alleviare i sintomi e migliorare la sopravvivenza. Il rischio chirurgico aumenta nei pazienti che necessitano di un concomitante intervento di bypass aorto-coronarico e in quelli con funzione sistolica del ventricolo sinistro depressa.

Nei pazienti con grave stenosi aortica, circa il 50% dei decessi si verifica improvvisamente; a questi pazienti deve essere consigliata la limitazione degli sforzi fisici.

Punti chiave

  • La causa più frequente di stenosi aortica nei pazienti di età < 70 anni è la valvola aortica bicuspide; la sclerosi aortica è invece il più comune fattore predisponente nei pazienti più anziani.

  • La stenosi aortica progressiva non trattata provoca alla fine sincope da sforzo, angina e dispnea; può anche sopravvenire la morte improvvisa.

  • I suoni cardiaci tipici consistono in un soffio da eiezione in crescendo-decrescendo che aumenta con le manovre che incrementano il volume e la contrattilità del ventricolo sinistro (p. es., sollevamento delle gambe, accovacciamento, rilasciamento dopo Valsalva) e diminuisce con le manovre che riducono tale volume (manovra di Valsalva) o che aumentano il postcarico (stretta di mano isometrica).

  • I nitrati possono causare ipotensione pericolosa e devono essere usati con cautela per l'angina nei pazienti con stenosi aortica.

  • Il test da sforzo è particolarmente utile nella stratificazione del rischio e nei tempi dell'intervento chirurgico per i pazienti senza sintomi chiari.

  • La sostituzione è indicata una volta che compaiono i sintomi o si verifica disfunzione ventricolare sinistra.

  • La sostituzione chirurgica o transcatetere della valvola aortica sono opzioni per molti pazienti, ma i dati di sicurezza a lungo termine sono carenti per la sostituzione della valvola aortica transcatetere (specialmente nei pazienti a basso rischio).

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