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Granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss)

(Sindrome di Churg-Strauss; Granulomatosi e angioite allergica)

Di

Alexandra Villa-Forte

, MD, MPH, Cleveland Clinic

Revisionato/Rivisto giu 2022
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La granulomatosi eosinofila con poliangioite è una vasculite necrotizzante dei piccoli e medi-vasi a localizzazione sistemica, caratterizzata dalla presenza di granulomi extravascolari, di eosinofilia e dall'infiltrazione dei tessuti da eosinofili. Essa compare in persone con esordio in età adulta di asma, rinite allergica, poliposi nasale o una combinazione di esse. La diagnosi viene confermata dalla biopsia. Il trattamento consiste principalmente nella somministrazione di corticosteroidi più un altro immunosoppressore.

La granulomatosi eosinofila con poliangioite si verifica in circa 3 persone/milioni. L'età media all'insorgenza è di 48 anni.

La granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) è caratterizzata da granulomi necrotizzanti extravascolari (solitamente ricchi di infiltrati eosinofili), eosinofilia e infiltrazione dei tessuti da eosinofili. Tuttavia, tutte queste anomalie non sempre coesistono. La vasculite colpisce in genere arterie di piccole e medie dimensioni. Qualsiasi organo può essere coinvolto ma vengono più comunemente colpiti polmoni, pelle, seni paranasali, sistema cardiovascolare, reni, sistema nervoso periferico, sistema nervoso centrale, articolazioni e tratto gastrointestinale. Raramente, una capillarite polmonare può causare emorragia alveolare.

Eziologia della granulomatosi eosinofila con poliangioite

La causa della granulomatosi eosinofila con poliangioite è sconosciuta. Tuttavia, può essere coinvolto un meccanismo allergico, con danneggiamento diretto di tessuti da parte di eosinofili e prodotti di degranulazione dei neutrofili. L'attivazione dei linfociti T sembra aiutare a mantenere l'infiammazione eosinofila. La sindrome si verifica tipicamente in pazienti che hanno un esordio in età adulta di asma Asma L'asma è una patologia caratterizzata da un'infiammazione diffusa delle vie aeree provocata da vari stimoli che portano a una broncocostrizione completamente o parzialmente reversibile. La sintomatologia... maggiori informazioni , rinite allergica Rinite allergica La rinite allergica è caratterizzata da prurito stagionale o perenne, starnuti, rinorrea, congestione nasale e, a volte, congiuntivite, causati dall'esposizione a pollini o ad altri allergeni... maggiori informazioni , poliposi nasale Polipi nasali I polipi nasali sono escrescenze carnose della mucosa nasale che si formano nella sede di edemi declivi nella lamina propria della mucosa, in genere attorno agli orifizi dei seni mascellari... maggiori informazioni Polipi nasali , o una combinazione di essi. Anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA) sono presenti nel 30-40% dei casi circa.

Sintomatologia della granulomatosi eosinofila con poliangioite

La sindrome ha 3 fasi, che possono sovrapporsi:

  • Prodromica: questa fase può durare per anni. I pazienti hanno rinite allergica, poliposi nasale, asma o una combinazione di esse.

  • 2a fase: è tipicamente presente eosinofilia nel sangue periferico e nei tessuti. Le manifestazioni cliniche, che possono assomigliare alla sindrome di Löffler, comprendono polmonite eosinofila cronica e gastroenterite eosinofila.

  • 3a fase: si sviluppa una vasculite potenzialmente pericolosa per la vita. Disfunzione d'organo e sintomi sistemici (p. es., febbre, malessere, perdita di peso, stanchezza) sono frequenti in questa fase.

Tuttavia, le fasi non necessariamente si susseguono consecutivamente, e l'intervallo di tempo tra loro varia notevolmente.

Possono essere colpiti vari organi e apparati:

  • Respiratorio: l'asma, spesso con esordio in età adulta, si manifesta nella maggior parte dei pazienti e tende a essere grave e corticosteroide-dipendente. La sinusite è frequente, ma non distruttiva, in genere senza una grave infiammazione necrotizzante. I pazienti possono avere dispnea. È comune la presenza di infiltrati polmonari a chiazze e fugaci.

  • Neurologico: sono molto comuni le manifestazioni neurologiche. La mononeuropatia multipla (mononeurite multipla) Mononeuropatia multipla Le mononeuropatie multiple sono caratterizzate da alterazioni sensitive e perdita di forza distribuite nel territorio di innervazione di ≥ 2 nervi periferici colpiti. (Vedi anche Panoramica... maggiori informazioni si manifesta fino a tre quarti dei pazienti. Un coinvolgimento del sistema nervoso centrale è raro, ma possono comparire emiparesi, confusione, convulsioni e coma, con o senza paralisi dei nervi cranici o chiara evidenza di infarto cerebrale.

  • Cutaneo: la pelle viene colpita in circa la metà dei pazienti. Noduli e papule appaiono sulle superfici estensorie degli arti. Sono causati da lesioni granulomatose extravascolari a palizzata e con necrosi centrale. Si possono sviluppare papule eritematose o porpora, a causa della vasculite leucocitoclastica con o senza prominente infiltrazione eosinofila.

  • Muscoloscheletrico: possono essere presenti artralgie, mialgie o anche artrite.

  • Cardiaco: l'interessamento cardiaco, una delle principali cause di mortalità, comprende insufficienza cardiaca dovuta a miocardite e fibrosi endomiocardica, vasculite dell'arteria coronarica (possibilmente con infarto del miocardio), disturbi valvolari, e pericardite. Il reperto istopatologico più comune è di una miocardite eosinofila.

  • Gastrointestinale: fino a un terzo dei pazienti si presenta con sintomi del tratto gastrointestinale (p. es., dolore addominale, diarrea, sanguinamento, colecistite alitiasica) a causa di una gastroenterite eosinofila o ischemia intestinale dovuta al processo vasculitico.

  • Renale: i reni sono colpiti meno frequentemente che in altre vasculiti associate ad autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili. In genere, è presente glomerulonefrite focale segmentaria necrotizzante pauci-immune (con pochi immunocomplessi, se presenti) con formazione di semilune; l'infiammazione eosinofila o granulomatosa dei reni è rara.

Il coinvolgimento renale, cardiaco o neurologico indica una prognosi peggiore.

Diagnosi della granulomatosi eosinofila con poliangioite

  • Criteri clinici

  • Esami di laboratorio di routine

  • Ecocardiografia

  • Biopsia

Il Chapel Hill Consensus Conference 2012 (1 Riferimento relativo alla diagnosi La granulomatosi eosinofila con poliangioite è una vasculite necrotizzante dei piccoli e medi-vasi a localizzazione sistemica, caratterizzata dalla presenza di granulomi extravascolari, di eosinofilia... maggiori informazioni Riferimento relativo alla diagnosi ) ha definito la granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) come un'infiammazione granulomatosa necrotizzante e ricca di eosinofili che coinvolge le vie respiratorie con vasculite necrotizzante dei vasi di piccole e medie dimensioni, in associazione con asma e eosinofilia. Criteria for classificationI criteri classificativi dell'American College of Rheumatology sono i seguenti:

  • Asma

  • Eosinofilia > 10% nel sangue periferico

  • Sinusite paranasale

  • Infiltrati polmonari, talvolta transitori

  • Evidenza istologica di vasculite con eosinofili extravascolari

  • Mononeuropatia multipla o polineuropatia

Se 4 criteri sono presenti, la sensibilità è dell'85%, e la specificità è del 99,7%.

Gli esami mirano a confermare la diagnosi e valutare il grado di coinvolgimento degli organi nonché a distinguere la granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) da altri disturbi con eosinofilia (p. es., infezioni parassitarie Approccio alle infestazioni parassitarie Sono definiti parassiti umani quei microrganismi che vivono all'interno del corpo umano (ospite) o che da esso traggono le sostanze nutritive. Esistono 3 tipi di parassiti: Microrganismi monocellulari... maggiori informazioni , reazioni a farmaci Reazioni indesiderate ai farmaci Il termine reazione indesiderata ai farmaci è un termine ampio riferito agli effetti indesiderati, fastidiosi o pericolosi che una sostanza o un farmaco può sortire. Le reazioni indesiderate... maggiori informazioni , polmonite eosinofila acuta Polmonite eosinofila acuta La polmonite eosinofila acuta è un disturbo a eziologia sconosciuta caratterizzato dalla rapida infiltrazione eosinofila dell'interstizio polmonare. (Vedi anche Panoramica sulle pneumopatie... maggiori informazioni e polmonite eosinofila cronica Polmonite eosinofila cronica La polmonite eosinofila cronica è una malattia di eziologia sconosciuta caratterizzata da un anomalo e cronico accumulo di eosinofili nel polmone. (Vedi anche Panoramica sulle pneumopatie eosinofile... maggiori informazioni , aspergillosi broncopolmonare allergica Aspergillosi broncopolmonare allergica L'aspergillosi broncopolmonare allergica è una reazione di ipersensibilità alla Aspergillus spp (in genere A. fumigatus) che si verifica quasi esclusivamente in pazienti con asma... maggiori informazioni Aspergillosi broncopolmonare allergica , sindrome da ipereosinofilia Sindrome da ipereosinofilia La sindrome ipereosinofila idiopatica è una condizione caratterizzata da eosinofilia nel sangue periferico con manifestazioni da coinvolgimento di organi o disfunzioni direttamente correlate... maggiori informazioni ). La diagnosi di granulomatosi eosinofila con poliangioite è suggerita dal quadro clinico e dai risultati degli esami di laboratorio di routine, ma generalmente va confermata con una biopsia del polmone o di un altro tessuto colpito.

Gli esami del sangue e la RX torace vengono tipicamente eseguiti, ma i risultati non sono diagnostici. L'emocromo con formula è eseguito per verificare la presenza di eosinofilia, che in alcuni pazienti può essere un marker di attività di malattia. I livelli di IgE e di proteina C-reattiva e la velocità di eritrosedimentazione sono determinati periodicamente per valutare l'attività infiammatoria. L'esame delle urine e la creatininemia si eseguono per valutare il danno e la gravità del coinvolgimento renale. Sono misurati i livelli di elettroliti.

Vengono eseguiti gli esami sierologici e rilevano la presenza di autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) fino al 40% dei pazienti; se gli autoanticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) perinucleari sono presenti, un test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) viene eseguito per verificare la presenza di anticorpi specifici. La presenza di ANCA perinucleari (p-ANCA) e di anticorpi diretti contro la mieloperossidasi è il risultato più comune, ma la positività degli ANCA non è un test specifico o sensibile per granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss).

Eosinofilia, IgE, ANCA, VES, e livelli di proteina C-reattiva, anche se utilizzati come marker di attività della malattia, raggiungono questo obiettivo e prevedono le riacutizzazioni soltanto con significative limitazioni.

La RX torace spesso mostra infiltrati polmonari fugaci e a chiazze.

Un ecocardiogramma 2D del cuore deve essere ottenuto in tutti i pazienti al basale e ripetuto nel tempo se si sviluppano sintomi e/o segni di scompenso cardiaco.

La biopsia del tessuto più accessibile interessato dalla malattia deve essere eseguita, se possibile.

Riferimento relativo alla diagnosi

  • 1. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al: 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 65(1):1-11, 2013. doi: 10.1002/art.37715

Trattamento della granulomatosi eosinofila con poliangioite

  • Corticosteroidi

I corticosteroidi sistemici più un immunosoppressore sono il cardine del trattamento della granulomatosi eosinofila con poliangioite perché i corticosteroidi da soli spesso non sostengono la remissione, anche se non ci sono fattori prognostici sfavorevoli. Altri immunosoppressori (p. es., ciclofosfamide, rituximab, metotrexato, azatioprina) vengono associati, la scelta di quale dipende dalla gravità e dal tipo di coinvolgimento d'organo, utilizzando gli stessi criteri generali per il trattamento della granulomatosi con poliangioite Granulomatosi con poliangioite La granulomatosi con poliangioite è caratterizzata da infiammazione granulomatosa necrotizzante, vasculite dei vasi di piccolo e medio calibro e glomerulonefrite necrotizzante focale, spesso... maggiori informazioni Granulomatosi con poliangioite o della poliangioite microscopica Trattamento La poliangioite microscopica è una vasculite necrotizzante sistemica senza deposizione di immunoglobuline (pauci-immune) che interessa principalmente vasi di piccole dimensioni. Può manifestarsi... maggiori informazioni  Trattamento . In uno studio retrospettivo su 41 pazienti con granulomatosi eosinofila con poliangioite trattati con rituximab, il 49% era in remissione al 12o mese e il rituximab ha ridotto la necessità di corticosteroidi. Questi risultati si raffrontano bene ad altri trattamenti. Il mepolizumab, 300 mg per via sottocutanea ogni 4 settimane, ha dimostrato di ridurre il tasso di recidiva nella granulomatosi eosinofila con poliangioite lieve e moderata. Il beneficio è stato principalmente nel tratto respiratorio superiore e inferiore, compresa l'asma attiva (1 Riferimento relativo al trattamento La granulomatosi eosinofila con poliangioite è una vasculite necrotizzante dei piccoli e medi-vasi a localizzazione sistemica, caratterizzata dalla presenza di granulomi extravascolari, di eosinofilia... maggiori informazioni Riferimento relativo al trattamento ). L'effetto del mepolizumab è sconosciuto nei pazienti con manifestazioni gravi, inclusa la malattia cardiaca.

Il coinvolgimento cardiaco come manifestato da una miocardite con insufficienza cardiaca è la principale causa di morte nella granulomatosi eosinofila con poliangioite.

Riferimento relativo al trattamento

Punti chiave

  • La granulomatosi eosinofila con poliangioite (precedentemente nota come sindrome di Churg-Strauss) è una rara vasculite dei vasi di piccolo e medio calibro.

  • Le fasi includono la comparsa di sintomi del tratto respiratorio superiore e dispnea, polmonite eosinofila e gastroenterite e una vasculite potenzialmente fatale.

  • Le fasi possono seguire o meno l'ordine e possono sovrapporsi.

  • Il coinvolgimento cardiaco o neurologico può avvenire ed indica una prognosi sfavorevole.

  • La diagnosi si basa su evidenze cliniche, laboratoristiche di routine e talvolta bioptiche.

  • Eseguire un ecocardiogramma 2D in tutti i pazienti.

  • Trattare con corticosteroidi e con altri immunosoppressori, a seconda della gravità della malattia, e utilizzare gli stessi criteri generali per il trattamento della granulomatosi con poliangioite o della poliangioite microscopica.

  • Prendere in considerazione il trattamento con rituximab per questi sono possibili alte percentuali di risposta e una ridotta richiesta di corticosteroidi.

  • Prendere in considerazione il mepolizumab per la malattia recidivante o refrattaria con manifestazioni principalmente a carico del tratto respiratorio superiore e/o inferiore.

Per ulteriori informazioni

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

  • American College of Rheumatology (ACR): Lists a number of ACR-approved classification criteria sets and provides information about the purpose of criteria sets, their development and validation, and the role of the ACR in adopting them.

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