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Lupus eritematoso sistemico

(Lupus eritematoso disseminato)

Di

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Revisionato/Rivisto ott 2022
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere artralgie e artrite, sindrome di Raynaud, rash malare e altre eruzioni cutanee, pleurite o pericardite, coinvolgimento renale o del sistema nervoso centrale e citopenie autoimmuni. La diagnosi richiede criteri clinici e sierologici. Il trattamento della malattia grave, in fase attiva, richiede l'utilizzo dei corticosteroidi e di altri immunosoppressori.

Dal 70 al 90% dei casi colpisce le donne (generalmente in età fertile). Il lupus eritematoso sistemico è più frequente e grave tra i pazienti di razza nera e asiatica rispetto ai pazienti di razza bianca. Può colpire pazienti di ogni età, compresi i neonati. In alcuni paesi, la prevalenza di lupus eritematoso sistemico compete con quella dell' artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni Artrite reumatoide . Il lupus eritematoso sistemico è probabilmente scatenato da fattori ambientali ancora sconosciuti, che innescano reazioni autoimmuni in soggetti geneticamente predisposti. Alcuni farmaci (p. es., idralazina, procainamide, isoniazide, farmaci anti-fattore di necrosi tumorale [TNF]) causano una sindrome simil-lupus reversibile.

Sintomatologia del lupus eritematoso sistemico

I reperti clinici variano enormemente. Il lupus eritematoso sistemico può svilupparsi bruscamente con febbre o insidiosamente nel corso di mesi o anni con episodi di artralgie e malessere. Cefalee vascolari, epilessia o psicosi possono costituire i riscontri iniziali. Possono svilupparsi segni e sintomi relativi al coinvolgimento di qualsiasi organo. Possono verificarsi esacerbazioni periodiche (poussée).

Manifestazioni articolari

I sintomi articolari, che variano dalle artralgie intermittenti alla poliartrite acuta, compaiono nel 90% circa dei pazienti e possono precedere di anni altre manifestazioni. La maggior parte delle poliartriti da lupus eritematoso sistemico non è destruente né deformante. Tuttavia, in malattie di lunga durata, possono svilupparsi deformità senza erosioni ossee (p. es., le articolazioni metacarpofalangee e interfalangee possono raramente sviluppare deviazione ulnare riducibile o deformità a collo di cigno Deformità a collo di cigno La deformità a collo di cigno consiste nell'iperestensione dell'articolazione interfalangea prossimale con flessione dell'interfalangea distale e a volte flessione dell'articolazione metacarpofalangea... maggiori informazioni Deformità a collo di cigno senza erosioni ossee o cartilaginee [artrite di Jaccoud]). Come in molte altre malattie croniche, aumenta la prevalenza della fibromialgia, che può causare confusione diagnostica in pazienti con dolore e affaticamento periarticolare e generalizzato.

Manifestazioni cutanee e mucose

Le lesioni cutanee comprendono l'eritema malare a farfalla (piano o in rilievo) che generalmente risparmia le pliche nasolabiali. L'assenza di papule e pustole e la presenza di atrofia cutanea aiutano a distinguere il lupus eritematoso sistemico dalla rosacea Rosacea La rosacea è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata da flushing del volto, telangectasie, eritema, papule, pustole e, nei casi più gravi, rinofima. La diagnosi si basa sul tipico... maggiori informazioni Rosacea . Possono comparire altre lesioni eritematose, fisse, maculopapulari in ogni sede, incluse le regioni esposte di volto e collo, torace superiore e gomiti. Vescicole e ulcerazioni della cute sono rare, benché siano frequenti le ulcere ricorrenti sulle mucose (particolarmente a carico della porzione centrale del palato duro presso la giunzione con palato molle, della mucosa orale e gengivale e del setto nasale anteriore) (talvolta chiamato lupus mucosale); il quadro clinico può talvolta mimare una necrolisi epidermica tossica.

L' alopecia Alopecia L'alopecia è definita come la caduta dei peli in una qualsiasi parte del corpo. La perdita dei peli è spesso causa di grande disagio per il paziente sia dal punto di vista estetico che psicologico... maggiori informazioni Alopecia generalizzata o focale è frequente nelle fasi attive del lupus eritematoso sistemico. La pannicolite Pannicolite La pannicolite indica un'infiammazione del grasso sottocutaneo che può essere dovuta a diverse cause. La diagnosi si basa sulla valutazione clinica e sulla biopsia. Il trattamento dipende dalla... maggiori informazioni Pannicolite può causare lesioni nodulari sottocutanee (talvolta chiamato lupus pannicolite o profondo). Le lesioni cutanee vasculitiche possono comprendere l'eritema puntato dei palmi e delle dita, l'eritema periungueale, gli infarti delle pliche ungueali, l'orticaria e la porpora palpabile. Possono svilupparsi petecchie secondarie a trombocitopenia. Si riscontra fotosensibilità in alcuni pazienti.

Il lupus tumido si manifesta con placche orticarioidi di colore dal rosa al violaceo non cicatriziali e/o noduli, alcuni a forma di anello, che si localizzano nelle aree esposte alla luce solare.

Il lupus gelone si manifesta con noduli dolenti di colore dal rosso brillante al rosso bluastro che si localizzano sulle dita dei piedi, dita delle mani, naso o orecchie e che si manifestano nelle stagioni fredde. Alcuni pazienti con lupus eritematoso sistemico presentano caratteristiche del lichen planus Lichen planus Il lichen planus è un'eruzione infiammatoria ricorrente e pruriginosa caratterizzata da papule singole, di piccole dimensioni, poligonali, a superficie piana e violacee che possono confluire... maggiori informazioni Lichen planus .

Manifestazioni cardiopolmonari

I sintomi cardiopolmonari abitualmente comprendono pleurite ricorrente, con o senza versamento pleurico. La polmonite è rara, benché siano frequenti minime compromissioni della funzionalità polmonare. Un' emorragia alveolare diffusa Emorragia alveolare diffusa L'emorragia alveolare diffusa è un'emorragia polmonare persistente o ricorrente che origina dal parenchima polmonare (ossia, gli alveoli) non dalle vie aeree. Le cause sono numerose, ma le malattie... maggiori informazioni Emorragia alveolare diffusa si verifica occasionalmente. La prognosi è stata tradizionalmente scarsa. Altre complicanze comprendono l'embolia polmonare, l'ipertensione polmonare e la sindrome del "polmone coartato" (shrinking lung). Le complicanze cardiache comprendono la pericardite Pericardite La pericardite è un'infiammazione del pericardio, spesso con accumulo di liquidi nello spazio pericardico. La pericardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, infarto del... maggiori informazioni Pericardite (più comunemente) e la miocardite Miocardite La miocardite è un'infiammazione del miocardio con necrosi dei miociti cardiaci. La miocardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, cardiotossine, farmaci e disturbi sistemici... maggiori informazioni Miocardite . Gravi complicanze rare sono la vasculopatia coronarica, il coinvolgimento valvolare e l'endocardite di Libman-Sacks. L' aterosclerosi Aterosclerosi L'aterosclerosi è caratterizzata dalla presenza di placche intimali disomogenee (ateromi) che invadono il lume delle arterie di medio e grosso calibro. Le placche contengono lipidi, cellule... maggiori informazioni Aterosclerosi è una delle principali cause di morbilità e mortalità. Nei neonati, la cui madre abbia sviluppato anticorpi anti-Ro (SSA) o anti-La (SSB), può svilupparsi un blocco cardiaco congenito.

Tessuto linfoide

È frequente un'adenopatia generalizzata, particolarmente in bambini, giovani adulti e soggetti di colore; tuttavia, l'adenopatia mediastinica non è comune. La splenomegalia Splenomegalia La splenomegalia è un ingrossamento anormale della milza. (Vedi anche Panoramica sulla milza.) La splenomegalia è quasi sempre secondaria ad altri disturbi. Le cause di splenomegalia sono innumerevoli... maggiori informazioni si riscontra nel 10% dei pazienti.

Manifestazioni neurologiche

I sintomi neurologici possono derivare dal coinvolgimento di una qualsiasi parte del sistema nervoso centrale o periferico o delle meningi. È frequente un lieve deterioramento cognitivo. Si possono riscontrare anche cefalea, alterazioni della personalità, ictus ischemico, emorragia subaracnoidea, crisi comiziali, psicosi, meningite asettica, neuropatie periferiche e craniche, mielite trasversa, coreoatetosi o disfunzione cerebellare.

Manifestazioni renali

Il coinvolgimento renale può svilupparsi in qualsiasi momento e può essere il solo sintomo di lupus eritematoso sistemico (vedi Nefrite lupica Nefrite lupica La nefrite lupica è una glomerulonefrite causata dal lupus eritematoso sistemico. I reperti clinici comprendono ematuria, proteinuria in range nefrosico e, negli stadi più avanzati, iperazotemia... maggiori informazioni Nefrite lupica ). Può essere benigno e asintomatico o progressivo e fatale. Le lesioni renali possono variare in gravità dalla glomerulite focale, abitualmente benigna, alla glomerulonefrite membranoproliferativa Glomerulonefrite membranoprolif erativa La glomerulonefrite membranoproliferativa è caratterizzata da un modello di lesione glomerulare in microscopia ottica, che comprende ipercellularità e ispessimento della membrana basale glomerulare... maggiori informazioni Glomerulonefrite membranoprolif erativa diffusa, potenzialmente fatale. Le manifestazioni comuni comprendono proteinuria (il più delle volte), anomalie del sedimento urinario per la presenza di cilindri eritrocitari e leucocitari, ipertensione e edema. La glomerulonefrite del lupus in fase iniziale può essere erroneamente diagnosticata come infezione asintomatica delle vie urinarie.

Manifestazioni ostetriche

Le manifestazioni ostetriche comprendono perdita precoce e tardiva del feto. Nei pazienti con anticorpi antifosfolipidi, il rischio di aborti ricorrenti è aumentato. La gravidanza può avere successo (vedi Lupus eritematoso sistemico in gravidanza Lupus eritematoso sistemico in gravidanza Le malattie autoimmuni sono 5 volte più frequenti nelle donne e tendono a raggiungere un picco di incidenza nel corso della vita riproduttiva. Così, queste patologie si presentano frequentemente... maggiori informazioni ), in particolare dopo 6-12 mesi di remissione, ma le riacutizzazioni di lupus eritematoso sistemico sono frequenti durante la gravidanza e specialmente durante il periodo postpartum. La gravidanza deve essere programmata quando la malattia è in fase di remissione. Durante la gravidanza, la paziente deve essere attentamente monitorata per qualsiasi riacutizzazione della malattia o per eventi trombotici da un team multidisciplinare che comprende un ostetrico specializzato in gravidanze ad alto rischio. Le donne che hanno anticorpi anti-SSA positivi devono avere un'ecografia settimanale fetale tra la settimana 18 e la settimana 26 per valutare il blocco cardiaco congenito.

Manifestazioni ematologiche

Le manifestazioni ematologiche comprendono l'anemia (anemia da malattia cronica Anemia da malattia cronica L'anemia in corso di malattie croniche è un'anemia multifattoriale. La diagnosi richiede generalmente la presenza di una condizione infiammatoria cronica, come infezioni, malattie autoimmuni... maggiori informazioni , anemia emolitica autoimmune Anemia emolitica autoimmune L'anemia emolitica autoimmune è causata da auto-anticorpi che reagiscono con i globuli rossi a temperature ≥ 37° C (anemia emolitica da anticorpi caldi) oppure < 37° C (malattia da agglutinine... maggiori informazioni Anemia emolitica autoimmune ), la leucopenia (di solito linfocitopenia Linfocitopenia Per linfocitopenia si intende una conta linfocitaria totale < 1000/mcL (< 1 × 109/L) negli adulti o < 3000/mcL (< 3 × 109/L) nei bambini < 2 anni. Le sequele... maggiori informazioni , con < 1500 cellule/mcL) e la trombocitopenia (di solito lieve, ma a volte pericolosa per la vita trombocitopenia autoimmune Trombocitopenia immunitaria La trombocitopenia immunitaria è un disturbo emorragico generalmente senza anemia o leucopenia. Tipicamente, essa decorre cronicamente nell'adulto, ma essa ha solitamente andamento acuto e autolimitante... maggiori informazioni Trombocitopenia immunitaria ). Trombosi arteriosa o venosa ricorrente, trombocitopenia ed elevata probabilità di complicanze ostetriche compaiono in pazienti con anticorpi antifosfolipidi. Le trombosi probabilmente sono responsabili di molte delle complicanze del lupus eritematoso sistemico, comprese le complicanze ostetriche. La sindrome da attivazione macrofagica può verificarsi.

Manifestazioni gastrointestinali

Le manifestazioni gastrointestinali possono derivare da una vasculite intestinale o da una compromissione della motilità intestinale. Inoltre, la pancreatite può raramente derivare dal lupus eritematoso sistemico. Le manifestazioni cliniche possono comprendere dolore addominale derivante dalla sierosite, nausea, vomito, segni di perforazione intestinale e pseudo-occlusione. Il lupus eritematoso sistemico raramente causa patologie epatiche parenchimali.

Diagnosi del lupus eritematoso sistemico

  • Criteri clinici

  • Citopenie

  • Auto-Ac

Si deve sospettare il lupus eritematoso sistemico in pazienti, in particolare giovani donne, che presentano uno qualsiasi dei segni e sintomi. Tuttavia, il lupus eritematoso sistemico in stadio iniziale può simulare altre patologie del tessuto connettivo (e non), tra cui artrite reumatoide Artrite reumatoide L'artrite reumatoide è una malattia cronica sistemica autoimmune che coinvolge principalmente le articolazioni. L'artrite reumatoide provoca danni mediati da citochine, chemochine e metalloproteasi... maggiori informazioni Artrite reumatoide nel caso predominino i sintomi articolari. La connettivite mista Connettivite mista La connettivite mista è una sindrome rara, specificamente definita, caratterizzata da aspetti clinici del lupus eritematoso sistemico, della sclerosi sistemica e della polimiosite e positività... maggiori informazioni Connettivite mista può mimare il lupus eritematoso sistemico ma può anche manifestarsi con caratteristiche della sclerosi sistemica Sclerosi sistemica La sclerosi sistemica è una patologia cronica rara a eziologia sconosciuta, caratterizzata da fibrosi diffusa, anomalie vascolari cutanee, articolari e degli organi interni (specialmente esofago... maggiori informazioni Sclerosi sistemica , della poliartrite simil-reumatoide e della polimiosite Miosite autoimmune Le miositi autoimmuni sono caratterizzate da alterazioni infiammatorie e degenerative dei muscoli (polimiosite, miopatia immuno-mediata necrotizzante) o di cute e muscoli (dermatomiosite). Le... maggiori informazioni Miosite autoimmune . Le infezioni (p. es., endocardite batterica, istoplasmosi) possono mimare il lupus eritematoso sistemico e possono svilupparsi come conseguenza del trattamento immunosoppressivo. Anche patologie come la sarcoidosi Sarcoidosi La sarcoidosi è una malattia infiammatoria caratterizzata dalla presenza di granulomi non caseosi in uno o più organi o tessuti; l'eziologia è sconosciuta. I polmoni e il sistema linfatico sono... maggiori informazioni Sarcoidosi e le sindromi paraneoplastiche Sindromi paraneoplastiche Le sindromi paraneoplastiche sono caratterizzate da sintomi che si verificano in zone distanti dal tumore o dalle sue metastasi. Sebbene la patogenesi rimanga oscura, questi sintomi possono... maggiori informazioni Sindromi paraneoplastiche possono mimare un lupus eritematoso sistemico.

Gli esami di laboratorio possono differenziare il lupus eritematoso sistemico dalle altre connettivopatie. Gli esami di routine devono comprendere i seguenti:

  • Anticorpi antinucleo (ANA) e anti-DNA a doppia elica (anti-dsDNA)

  • Emocromo con formula

  • Esame delle urine

  • Esami relativi alla chimica clinica compresi gli indici di funzionalità renale ed epatica

Nella pratica clinica, alcuni medici fanno affidamento sui criteri di classificazione per il lupus eritematoso sistemico sviluppati dall'European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR; vedi tabella ). I pazienti sono eleggibili per questi criteri solo se hanno anticorpi antinucleo (ANA) positivi ≥ 1:80. I criteri di classificazione della European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) del 2019 comprendono domini clinici ed immunologici, e a ciascun criterio viene assegnato un peso da 2 a 10. Se il punteggio del paziente è 10 o più, e almeno un criterio clinico è soddisfatto, la malattia è classificata come lupus eritematoso sistemico. Tuttavia, un ANA positivo non indica una diagnosi di lupus. Un test ANA positivo in presenza di stanchezza e dolore miofasciale generalizzato senza altri reperti clinici o di laboratorio è raramente significativo.

Tabella

Anticorpi antinucleo (ANA) fluorescenti

L'analisi in fluorescenza per la ricerca degli anticorpi antinucleo (ANA) è il test iniziale per il lupus eritematoso sistemico in pazienti con sintomatologia compatibile; una positività per gli anticorpi antinucleo (in genere a titoli > 1:80) si riscontra nel > 98% dei pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico. Tuttavia, la positività del test per la ricerca degli anticorpi antinucleo (ANA) si può riscontrare anche nell'artrite reumatoide, in altre connettivopatie, nella tireopatia autoimmune, nelle neoplasie maligne e anche nella popolazione generale. La percentuale di falsi positivi varia da circa il 3% con titoli di anticorpi antinucleo (ANA) di 1:320 a circa il 30% per i titoli di anticorpi antinucleo di 1:40 tra i soggetti sani. Farmaci come idralazina, procainamide, anti-TNF (tumor necrosis factor)-alfa possono determinare positività per gli anticorpi antinucleo nonché una sindrome lupus-like (lupoide); se il farmaco viene sospeso, gli anticorpi antinucleo (ANA) possono infine negativizzarsi. La positività per gli anticorpi antinucleo (ANA) deve orientare verso l'esecuzione di test più specifici come la ricerca di anticorpi anti-dsDNA; titoli elevati di anti-dsDNA sono altamente specifici per il lupus eritematoso sistemico ma compaiono in < 70% di soggetti affetti da lupus eritematoso sistemico.

Altri anticorpi antinucleo (ANA) e anti-citoplasma

Il test per la ricerca degli anticorpi antinucleo (ANA) è molto sensibile, ma non è specifico per il lupus eritematoso sistemico; in tal modo, la presenza di altri auto-anticorpi è utilizzata per facilitare la diagnosi. Essi comprendono gli anticorpi anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-Smith (Sm), antiribonucleoproteina (RNP) e anti-dsDNA. Il Ro è prevalentemente citoplasmatico; gli anticorpi anti-Ro sono occasionalmente presenti in pazienti con lupus eritematoso sistemico anticorpi antinucleo (ANA)-negativi che si presentano con lupus cutaneo cronico. Gli anticorpi anti-Ro causano lupus neonatale e blocco cardiaco congenito. Gli anticorpi anti-Sm sono altamente specifici per il lupus eritematoso sistemico ma, come gli anticorpi anti-dsDNA, non sono sensibili. Gli anti-RNP si riscontrano nei pazienti con lupus eritematoso sistemico, connettivite mista, e occasionalmente in altre patologie autoimmuni sistemiche e nella sclerosi sistemica.

Altri esami del sangue

La leucopenia Panoramica sulla leucopenia La leucopenia è una riduzione del numero dei globuli bianchi circolanti < 4000/mcL (9/L). Solitamente è la conseguenza di un ridotto numero di neutrofili circolanti, sebbene possa... maggiori informazioni (generalmente linfopenia) è frequente. Un' anemia emolitica Panoramica sulle anemie emolitiche Al termine della loro vita (in media circa 120 giorni), i globuli rossi sono rimossi dal circolo. L'emolisi è definita come una prematura distruzione e pertanto una riduzione della vita media... maggiori informazioni Panoramica sulle anemie emolitiche può verificarsi, ma un'emoglobina bassa e la conta dei globuli rossi sono più di frequente dovute a un' anemia da malattia cronica Anemia da malattia cronica L'anemia in corso di malattie croniche è un'anemia multifattoriale. La diagnosi richiede generalmente la presenza di una condizione infiammatoria cronica, come infezioni, malattie autoimmuni... maggiori informazioni . La trombocitopenia nel lupus eritematoso sistemico è assai difficilmente distinguibile dalla porpora trombocitopenica idiopatica, tranne per il fatto che i pazienti hanno altre caratteristiche del lupus eritematoso sistemico e/o anticorpi specifici del lupus eritematoso sistemico (anti-dsDNA o anti-Sm). Nel 5-10% dei pazienti con lupus eritematoso sistemico compare una falsa positività dei test sierologici per sifilide. Questi risultati possono essere associati a una positività del test per l'anticoagulante lupico e a prolungamento del tempo di tromboplastina parziale. Valori anomali di uno o più di questi esami suggeriscono la presenza di anticorpi antifosfolipidi (p. es., anticorpi anticardiolipina) che devono essere misurati direttamente tramite il saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]). Gli anticorpi antifosfolipidi si associano a trombosi arteriosa o venosa, trombocitopenia e, durante la gravidanza, ad aborto spontaneo o a decesso fetale tardivo, ma possono essere presenti in pazienti asintomatici.

Altri esami contribuiscono a monitorare la gravità della malattia e a determinare la necessità del trattamento. I livelli sierici di complemento (C3, C4) sono spesso ridotti nella malattia in fase acuta e sono normalmente bassi nei pazienti con nefrite attiva. La velocità di eritrosedimentazione rimane elevata frequentemente durante la malattia in fase attiva. I livelli di proteina C-reattiva non sono necessariamente elevati; livelli elevati aumentano il rischio di infezione e/o di sierosite.

Coinvolgimento renale

Lo screening per valutare il coinvolgimento renale inizia con l'esame delle urine. Cilindri eritrocitari e/o leucocitari suggeriscono una nefrite Nefrite lupica La nefrite lupica è una glomerulonefrite causata dal lupus eritematoso sistemico. I reperti clinici comprendono ematuria, proteinuria in range nefrosico e, negli stadi più avanzati, iperazotemia... maggiori informazioni Nefrite lupica attiva. L'esame delle urine deve essere eseguito a intervalli regolari (p. es., ogni 3-6 mesi), anche per i pazienti in remissione manifesta, perché il coinvolgimento renale è di solito asintomatico. La proteinuria può essere stimata in base al rapporto proteine/creatinina nelle urine o misurata in un campione di urine delle 24 h. La biopsia renale è indicata nei pazienti la cui escrezione proteica è > 500 mg/die e che hanno ematuria (ritenuta glomerulare) o cilindri eritrocitari ed è utile per valutare lo stato della malattia renale (ossia, infiammazione attiva versus cicatrici postinfiammatorie) e nel guidare la terapia. I pazienti con insufficienza renale cronica e soprattutto con glomeruli sclerotici hanno scarsa probabilità di trarre beneficio da un'aggressiva terapia immunosoppressiva.

Prognosi del lupus eritematoso sistemico

Il decorso è in genere cronico, recidivante e imprevedibile. Le remissioni possono durare per anni. Se la fase acuta iniziale è controllata, anche se molto grave (p. es., con trombosi cerebrale o nefrite grave), la prognosi a lungo termine è generalmente buona. Nella maggior parte dei Paesi sviluppati la sopravvivenza a 10 anni è > 95%. Il miglioramento della prognosi è in parte dovuto a una diagnosi più precoce e a terapie più efficaci. Complicanze comprendono le infezioni derivanti dall'immunosoppressione e l'osteoporosi secondaria al trattamento cronico con corticosteroidi. L'aumento del rischio di coronaropatia può contribuire alla mortalità prematura.

Trattamento del lupus eritematoso sistemico

  • Idrossiclorochina (un antimalarico) per tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico

  • Farmaci antinfiammatori non steroidei in aggiunta ad antimalarici per malattia lieve

  • Corticosteroidi, immunosoppressori, e antimalarici per malattia grave

Per semplificare la terapia, il lupus eritematoso sistemico deve essere classificato come lieve o moderato (p. es., febbre, artrite, pleurite, pericardite, rash) o grave (p. es., anemia emolitica, porpora trombocitopenica grave, esteso coinvolgimento pleurico e pericardico, emorragia alveolare o polmonite diffuse, nefrite, vasculite acuta delle estremità o del tratto gastrointestinale, coinvolgimento del sistema nervoso centrale florido).

(Vedi anche recommendations for the management of SLE from the European League Against Rheumatism [EULAR].)

Malattia da lieve a moderata

Le artralgie sono generalmente controllate con i FANS. Tuttavia, l'uso cronico di FANS è sconsigliato a causa degli effetti gastrointestinali avversi (p. es., ulcera gastroduodenale) e della potenziale tossicità renale e coronarica (p. es., nefrite interstiziale, necrosi papillare). Gli agenti topici (corticosteroidi, tacrolimus) possono essere utilizzati per le malattie della pelle, di solito sotto la guida della dermatologia.

Gli antimalarici, come l'idrossiclorochina, sono utili per le manifestazioni articolari e cutanee. L'idrossiclorochina riduce la frequenza delle riacutizzazioni del lupus eritematoso sistemico e diminuisce la mortalità ed è quindi utilizzata praticamente in tutti i pazienti con lupus eritematoso sistemico. La dose è di 5 mg/kg del peso corporeo effettivo per via orale 1 volta/die. L'esame oftalmologico di base deve essere effettuato prima di iniziare la terapia per escludere la maculopatia, poiché l'uso cronico di idrossiclorochina aumenta il rischio di maculopatia tossica. Lo screening oftalmologico deve essere effettuato ogni anno dopo che il farmaco è stato utilizzato per 5 anni per valutare la tossicità retinica. Le alternative comprendono clorochina orale 250 mg 1 volta/die, e chinacrina orale 50-100 mg 1 volta/die. (Vedi anche recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy.) L'idrossiclorochina può raramente provocare tossicità scheletrica o del muscolo cardiaco.

Il metotrexato (da 15 a 20 mg per via orale o sottocutanea 1 volta/settimana), l'azatioprina (2 mg/kg per via orale 1 volta/die) o il micofenolato mofetile (da 1 a 1,5 grammi per via orale 2 volte/die) possono essere aggiunti all'idrossiclorochina in pazienti con malattia incontrollata da lieve a moderata che altrimenti sarebbero candidati per un ciclo di corticosteroidi. L'obiettivo finale è quello di mantenere la remissione della malattia senza la necessità di corticosteroidi o con solo una dose minima possibile.

Il belimumab (10 mg/kg EV ogni 2 settimane per 3 dosi, poi 10 mg/kg EV 1 volta/mese o 200 mg per via sottocutanea 1 volta/settimana) deve essere preso in considerazione se i pazienti presentano una malattia non controllata o riacutizzazioni frequenti, in particolare per articolazioni, cute, o manifestazioni ematologiche non gravi (2 Riferimenti relativi al trattamento Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Può essere utilizzato in aggiunta all'idrossiclorochina e in combinazione con altri farmaci a seconda del sistema specifico coinvolto e della gravità della malattia.

Malattia grave

Il trattamento comprende la terapia di induzione per controllare le manifestazioni acute gravi seguita dalla terapia di mantenimento. I corticosteroidi sono la terapia di prima linea. La combinazione di un corticosteroide e di altri immunosoppressori è tipicamente utilizzata nella malattia grave attiva (ossia, nefrite lupica con funzione renale compromessa o con coinvolgimento del sistema nervoso centrale).

La complicanza per la quale esiste la più forte evidenza di efficacia del trattamento è la nefrite lupica Nefrite lupica La nefrite lupica è una glomerulonefrite causata dal lupus eritematoso sistemico. I reperti clinici comprendono ematuria, proteinuria in range nefrosico e, negli stadi più avanzati, iperazotemia... maggiori informazioni Nefrite lupica . Metilprednisolone 1 g in EV lenta (1 h) per 3 giorni consecutivi è di solito la terapia iniziale, anche se mancano evidenze di prova per questa terapia corticosteroidea. Quindi, viene iniziato il prednisone per via orale somministrato a dosi di 0,5-1 mg/kg 1 volta/die (di solito 40-60 mg 1 volta/die) e la dose viene aggiustata in base alla manifestazione del lupus eritematoso sistemico. I corticosteroidi devono essere scalati non appena reso permesso dalla malattia, di solito entro 6 mesi, per limitare gli effetti avversi. La ciclofosfamide (vedi tabella ) o il micofenolato mofetile (3 g/die per via orale in 2 dosi) vengono utilizzati anche per la terapia di induzione insieme ai corticosteroidi.

Recentemente, l'aggiunta di belimumab in una dose di 10 mg/kg EV al mese ai corticosteroidi e al micofenolato o ai corticosteroidi e al ciclofosfamide ha dimostrato di portare a una migliore risposta renale e a una completa risposta renale a 6 mesi rispetto ai corticosteroidi e micofenolato o corticosteroidi e solo ciclofosfamide (3 Riferimenti relativi al trattamento Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il vocloscorin in una dose di 23,7 mg per via orale 2 volte/die in combinazione con il micofenolato mofetile e un ciclo rapidamente ridotto di corticosteroidi ha dimostrato di portare a migliori risultati renali a un anno rispetto ai corticosteroidi e al micofenolato mofetile da solo (4 Riferimenti relativi al trattamento Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Sia il belimumab che la voclosporina attualmente vengono spesso utilizzati per trattare la nefrite lupica (classe III, IV, V), ma chiare linee guida per il loro uso non sono ancora disponibili (5 Riferimenti relativi al trattamento Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). La classificazione della nefrite lupica si basa sulle caratteristiche istologiche della biopsia renale (vedi tabella ).

L'uso della ciclofosfamide per più di 6 mesi è sconsigliato a causa della potenziale tossicità, tra cui un aumentato rischio di cancro. Una volta raggiunto il controllo della malattia, i pazienti passano al micofenolato mofetile (da 1 a 1,5 g per via orale 2 volte/die) o all'azatioprina (da 0,5 a 1,5 mg/kg per via orale 2 volta/die) per il mantenimento. Le donne in età fertile per le quali viene considerata la ciclofosfamide devono essere informate del rischio di tossicità gonadica e quando possibile deve essere offerta una consulenza sulla protezione delle ovaie e la fertilità per la conservazione degli ovuli.

Tabella

Nel lupus del sistema nervoso centrale, compresa la mielite trasversa Mielite acuta trasversa La mielite acuta trasversa è un'infiammazione acuta della sostanza grigia e della sostanza bianca in uno o più segmenti adiacenti del midollo spinale, generalmente a livello toracico. Le cause... maggiori informazioni , le raccomandazioni terapeutiche sono basate su prove aneddotiche e le opzioni comprendono ciclofosfamide EV o rituximab EV (p. es., 1 g il giorno 1 e il giorno 15 somministrati a intervalli di 6 mesi) oltre ai corticosteroidi.

La terapia di prima linea per la trombocitopenia e l'anemia emolitica comprende corticosteroidi a moderate o ad alte dosi (tipicamente prednisone, 1 mg/kg per via orale 1 volta/die, massimo 80 mg/die) insieme ad un immunosoppressore (azatioprina 2 mg/kg per via orale 1 volta/die o micofenolato mofetile 1 g per via orale ogni 12 h). Le immunoglobuline EV 400 mg/kg 1 volta/die per 5 giorni consecutivi o 1 g/kg 1 volta/die per 2 giorni possono essere utili, in particolare se i corticosteroidi ad alto dosaggio sono controindicati (p. es., in pazienti con infezione attiva). Il rituximab è un'opzione alternativa per i casi refrattari (2 Riferimenti relativi al trattamento Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

I pazienti con insufficienza renale terminale possono essere sottoposti al trapianto di rene, come alternativa alla dialisi, con esito positivo, soprattutto se la malattia è in fase di remissione.

Il miglioramento del lupus eritematoso sistemico grave richiede spesso 4-12 settimane. La trombosi o embolia di vasi cerebrali, polmonari o placentari richiedono il trattamento a breve termine con eparina e un trattamento più a lungo termine con warfarin. Se la diagnosi di sindrome antifosfolipidica è confermata, di solito è indicata la terapia per tutta la vita (in genere warfarin). L'obiettivo iniziale per il rapporto internazionale normalizzato (INR) è solitamente di 2-3.

Un nuovo farmaco anifrolumab (anticorpo monoclonale IgG1κ per il recettore dell'interferone di tipo I), alla dose di 300 mg EV ogni 4 settimane, può essere aggiunto alla terapia standard per la gestione del lupus eritematoso sistemico da moderato a grave, in particolare in quelli con gravi malattie della pelle. Tuttavia, i pazienti con malattia neuropsichiatrica o renale attiva e grave non sono stati inclusi nello studio cardine (6 Riferimenti relativi al trattamento Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ).

Terapia di mantenimento

Per mantenere la remissione, la malattia cronica deve essere trattata con la dose più bassa di corticosteroidi (p. es., prednisone per via orale ≤ 7,5 mg 1 volta/die o il suo equivalente) e altri farmaci che tengono sotto controllo l'infiammazione (p. es, antimalarici, immunosoppressori [micofenolato mofetile o azatioprina]) (2 Riferimenti relativi al trattamento Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni Riferimenti relativi al trattamento ). Il trattamento deve essere guidato principalmente dalle caratteristiche cliniche, benché si possa seguire il titolo di anticorpi anti-dsDNA o i livelli sierici di complemento, in particolare se sono correlati all'attività della malattia in passato. Tuttavia, gli anticorpi anti-dsDNA o i livelli sierici del complemento possono non correlare con le riacutizzazioni non renali della malattia. Altri esami del sangue e delle urine pertinenti possono essere utilizzati per valutare il coinvolgimento specifico di un organo.

Condizioni mediche coesistenti e gravidanza

Le donne in gravidanza devono rimanere in idrossiclorochina durante tutta la gravidanza e si raccomanda anche l'aspirina a basso dosaggio. Quando è presente la sindrome antifosfolipidica clinica, come dimostrato da precedenti eventi trombotici, si consiglia una terapia anticoagulante completa con eparina a basso peso molecolare o non frazionata. Se la donna incinta ha positività agli anticorpi della sindrome antifosfolipidica e precedente perdita del feto in fase tardiva o aborti ricorrenti del 1o trimestre, è possibile prendere in considerazione la profilassi con eparina a basso peso molecolare o non frazionata durante la gravidanza e 6 settimane dopo il parto. Quando il paziente ha sierologia positiva ma nessun precedente evento ostetrico o trombotico, le raccomandazioni sono meno chiare. La co-gestione da parte di un ematologo, un ostetrico e un reumatologo deve essere considerata quando si gestiscono questi pazienti.

Il micofenolato mofetile è teratogeno. A causa di questa teratogenicità e dei noti risultati negativi legati al lupus eritematoso sistemico attivo durante la gravidanza, le donne devono idealmente concepire dopo che la loro malattia è in remissione da 6 mesi o più. Se la paziente ha bisogno di rimanere in immunosoppressione (p. es., terapia di mantenimento in corso per la nefrite lupica), il micofenolato mofetile viene sostituito di solito con l'azatioprina almeno 6 mesi prima del concepimento.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. Alarcón GS, McGwin G, Bertoli AM, et al: Effect of hydroxychloroquine on the survival of patients with systemic lupus erythematosus: Data from LUMINA, a multiethnic US cohort (LUMINA L). Ann Rheum Dis 66(9):1168–1172, 2007. doi: 10.1136/ard.2006.068676

  • 2. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 78(6):736-745, 2019. doi:10.1136/annrheumdis-2019-215089

  • 3. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, et al: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 383(12):1117-1128, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2001180

  • 4. Rovin BH, Teng YKO, Ginzler EM, et al: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial.Lancet 397(10289):2070-2080, 2021. doi:10.1016/S0140-6736(21)00578-X. Erratum in: Lancet 397(10289):2048, 2021.

  • 5. Bajema IM, Wilhelmus S, Alpers CE, et al. Revision of the International Society of Nephrology/Renal Pathology Society classification for lupus nephritis: clarification of definitions, and modified National Institutes of Health activity and chronicity indices. Kidney Int 93(4):789-796, 2018. doi:10.1016/j.kint.2017.11.023

  • 6. Morand EF, Furie R, Tanaka Y, et al: Trial of anifrolumab in active systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 382(3):211-221, 2020. doi:10.1056/NEJMoa1912196

Punti chiave

  • Le manifestazioni articolari e cutanee sono tipiche nel lupus eritematoso sistemico, ma la malattia può colpire vari apparati, come per esempio la cute, il cuore e i polmoni, il tessuto linfoide, i reni, e i sistemi gastrointestinale, ematologico, riproduttivo, e nervoso.

  • I criteri della European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) possono essere utilizzati per confermare la diagnosi di lupus eritematoso sistemico.

  • Tra i test, bisogna fare riferimento all'alta sensibilità degli anticorpi antinucleo (ANA) per lo screening, ed utilizzare gli autoanticorpi più specifici (p. es., anti-dsDNA, anti-Sm) per la conferma.

  • Valutare tutti i pazienti per il coinvolgimento renale.

  • Trattare tutti i pazienti con idrossiclorochina e, per malattia lieve, i FANS secondo necessità.

  • Utilizzare corticosteroidi per il lupus eritematoso sistemico moderato o grave e un immunosoppressore per la nefrite da lupus attivo, lupus del sistema nervoso centrale, manifestazioni cutanee che non rispondono all'idrossiclorochina, emorragia alveolare diffusa, vasculite, sierosite ricorrente o manifestazioni cardiache.

  • Utilizzare i corticosteroidi al dosaggio più basso e altri farmaci che controllano l'infiammazione in grado di mantenere la remissione.

Per ulteriori informazioni

Altre forme di lupus

Lupus eritematoso discoide

Il lupus eritematoso discoide, a volte detto lupus eritematoso cutaneo cronico, è caratterizzato da una serie di alterazioni cutanee che possono verificarsi come parte del lupus, con o senza coinvolgimento sistemico. Le lesioni cutanee iniziano come placche eritematose e progrediscono fino a diventare cicatrici atrofiche. Esse si raccolgono nelle aree cutanee esposte alla luce, come volto, cuoio capelluto e orecchie. Non trattate, le lesioni si estendono e sviluppano atrofia centrale e cicatrizzazione. Può essere presente una diffusa alopecia cicatriziale. L'interessamento delle mucose può essere notevole, in particolare nella bocca. A volte le lesioni sono ipertrofiche e possono mimare il lichen planus (definito ipertrofico o lupus verrucoso).

Manifestazioni del lupus eritematoso discoide

I pazienti che si presentano con tipiche lesioni discoidi devono essere valutati per il lupus eritematoso sistemico Diagnosi Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni  Diagnosi . Nel lupus eritematoso discoide gli anticorpi anti-dsDNA sono quasi costantemente assenti. Nonostante non permetta di differenziare il lupus eritematoso discoide dal lupus eritematoso sistemico, la biopsia può escludere altre patologie (p. es., linfoma o sarcoidosi). La biopsia deve essere eseguita a partire dal margine attivo di una lesione cutanea.

Il trattamento precoce del lupus eritematoso discoide può prevenire l'atrofia permanente. L'esposizione alla luce solare o ai raggi ultravioletti deve essere ridotta al minimo (p. es., utilizzando creme solari potenti quando ci si trova all'esterno).

L'applicazione topica di pomate corticosteroidee (soprattutto in caso di cute secca) o creme (meno grasse delle pomate) 3 o 4 volte/die (p. es., triamcinolone acetonide 0,1% o 0,5%, fluocinolone 0,025% o 0,2%, flurandrenolide 0,05%, betametasone valerato 0,1% e particolarmente betametasone dipropionato 0,05%) generalmente provoca l'involuzione di piccole lesioni; tali farmaci non devono essere eccessivamente utilizzati sul volto (dove causano atrofia cutanea). Lesioni resistenti possono essere ricoperte con un nastro plastico rivestito di fluorandrenolide.

In alternativa, l'iniezione intradermica di triamcinolone acetonide sospensione 0,1% (< 0,1 mL per sede) può risolvere le lesioni, ma spesso ne consegue atrofia secondaria. Gli antimalarici (p. es., l'idrossiclorochina orale 5 mg/kg 1 volta/die o 2,5 mg/kg 2 volte/die) vengono anche considerati come terapia di prima linea, anche per le lesioni del volto.

Se la terapia di prima linea fallisce, viene utilizzata una terapia di combinazione con idrossiclorochina 200 mg/die più chinacrina orale 50-100 mg 1 volta/die, o idrossiclorochina più metotrexato, micofenolato mofetile o azatioprina.

Lupus eritematoso cutaneo subacuto

I pazienti con lupus eritematoso cutaneo subacuto sviluppano vasti rash cutanei ricorrenti. Lesioni anulari o papulo-squamose (lesioni psoriasiformi) possono svilupparsi su volto, braccia e tronco. Le lesioni sono abitualmente fotosensibili e possono determinare ipopigmentazione, ma raramente cicatrici. Il lupus eritematoso cutaneo subacuto può essere farmaco-indotto, per esempio, innescato dagli antipertensivi (p. es., diuretici, calcio-antagonisti, beta-bloccanti), da inibitori della pompa protonica (p. es., omeprazolo, pantoprazolo), da anti-fattore di necrosi tumorale (TNF), da farmaci biologici (p. es., adalimumab), e da antifungini (p. es., terbinafina).

Circa il 30-62% dei pazienti con lupus eritematoso cutaneo subacuto soddisfa i criteri di classificazione dell'American College of Rheumatology per il lupus eritematoso sistemico. Artropatia e affaticabilità sono frequenti nel lupus eritematoso cutaneo subacuto, a differenza delle manifestazioni neurologiche e renali. I pazienti possono essere anticorpi antinucleo (ANA)-positivi o anticorpi antinucleo-negativi. I pazienti di solito presentano anticorpi anti-Ro (SSA). I lattanti la cui madre ha anticorpi anti-Ro possono presentare lupus eritematoso cutaneo subacuto congenito o blocco cardiaco congenito. Il lupus eritematoso cutaneo subacuto è trattato in modo analogo al lupus eritematoso sistemico Trattamento Il lupus eritematoso sistemico è una malattia infiammatoria cronica, multisistemica, di natura autoimmune, che insorge prevalentemente in donne giovani. Manifestazioni comuni possono includere... maggiori informazioni  Trattamento .

Visualizzazione l’educazione dei pazienti
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