L'artrosi è un'artropatia cronica caratterizzata da distruzione e potenziale perdita della cartilagine articolare insieme ad altre alterazioni articolari, tra cui ipertrofia ossea (formazione di osteofiti). I sintomi comprendono dolore a sviluppo graduale aggravato o scatenato dall'attività, rigidità che dura 30 minuti al risveglio e dopo inattività e occasionale tumefazione articolare. La diagnosi è confermata dalle RX. Il trattamento comprende misure fisiche, riabilitazione, educazione del paziente e farmaci per ridurre il dolore.
L'artrosi è la più comune patologia articolare, spesso diviene sintomatica nel 5o e 6o decennio ed è quasi universale (benché non sempre sintomatica) entro l'età di 80 anni. Solo metà dei pazienti con alterazioni patologiche tipiche dell'osteoartrosi presenta sintomi. Al di sotto dei 40 anni, l'artrosi delle grosse articolazioni colpisce gli uomini e spesso deriva da traumi o varianti anatomiche (p. es., displasie dell'anca). Le donne predominano fra i 40 e i 70 anni, dopodiché uomini e donne sono colpiti in egual misura.
Classificazione dell'artrosi
L'osteoartrosi viene classificata in primaria (idiopatica) e secondaria ad alcune cause note.
L'osteoartrosi primaria può essere localizzata in certe articolazioni (p. es., la condromalacia rotulea è una lieve osteoartrosi che compare in soggetti giovani). L'osteoartrosi primaria è in genere suddivisa in base alla sede del coinvolgimento (p. es., mani e piedi, ginocchio, anca). Se l'osteoartrosi colpisce articolazioni multiple, è classificata come osteoartrosi primaria generalizzata.
L'osteoartrosi secondaria deriva da condizioni che modificano il microambiente della cartilagine o della struttura articolare. Queste condizioni comprendono traumi significativi, anomalie articolari congenite, difetti metabolici (p. es., emocromatosi, malattia di Wilson), infezioni (che causano artrite postinfettiva), malattie endocrine, neuropatiche e disturbi che alterano la normale struttura e funzione della cartilagine ialina (p. es., artrite reumatoide, gotta, malattia da depositi di cristalli di calcio).
Fisiopatologia dell'artrosi
Le articolazioni normali presentano uno scarso attrito con il movimento e non si usurano con l'utilizzo abituale, l'iperutilizzo o la maggior parte dei traumi. La cartilagine ialina è priva di vasi sanguigni e linfatici e di nervi. Essa è costituita per il 95% da acqua e da matrice cartilaginea extracellulare e solo per il 5% da condrociti. I condrociti hanno il ciclo cellulare più lungo dell'organismo (simile al sistema nervoso centrale e alle cellule muscolari). La salute e la funzione della cartilagine dipendono dalla compressione, dalla riduzione del carico e dall'utilizzo (ossia, la compressione provoca lo spostamento del liquido dalla cartilagine allo spazio articolare e all'interno di capillari e venule, mentre la riduzione del carico consente alla cartilagine di espandersi nuovamente, iperidratarsi e assorbire i nutrienti e gli elettroliti necessari).
La causa dell'inizio dell'osteoartrosi è il più delle volte sconosciuta, ma talvolta l'osteoartrosi inizia con un danno tissutale da lesione meccanica (p. es., lacerazione meniscale), con una traslocazione dei mediatori dell'infiammazione dalla sinoviale alla cartilagine, o con dei difetti nel metabolismo cartilagineo. L'obesità innesca alcuni di questi difetti nel metabolismo della cartilagine, portando a danno della matrice cartilaginea e rimodellamento osseo subcondrale mediato da adipochine come la leptina e l'adipsina e aggravata da fattori meccanici dovuti all'eccesso di peso. Il danno tissutale stimola i condrociti a tentare una riparazione, provocando un aumento della produzione di proteoglicani e collagene. Tuttavia, i tentativi di riparazione stimolano anche gli enzimi che degradano la cartilagine, nonché le citochine infiammatorie, normalmente presenti in piccole quantità. I mediatori dell'infiammazione scatenano un ciclo infiammatorio che stimola ulteriormente i condrociti e le cellule del rivestimento sinoviale, degradando infine la cartilagine. I condrociti vanno incontro a morte cellulare programmata (apoptosi). Una volta distrutta la cartilagine, l'osso esposto diviene eburneo e sclerotico.
Tutti i tessuti articolari e alcuni tessuti periarticolari possono venire coinvolti nell'osteoartrosi. L'osso subcondrale si irrigidisce, quindi va incontro a infarto, e sviluppa cisti subcondrali. I tentativi di riparazione ossea causano sclerosi subcondrale e osteofiti ai margini articolari. Gli osteofiti sembrano svilupparsi nel tentativo di stabilizzare l'articolazione. La sinoviale diviene leggermente infiammata e ispessita e produce liquido sinoviale con minor viscosità e in quantità maggiore. Tendini e legamenti periarticolari sono sottoposti a sollecitazioni, portando a tendiniti e retrazioni. Con la riduzione della mobilità articolare, i muscoli circostanti si indeboliscono e divengono meno atti al sostegno. I menischi del ginocchio, che sono parzialmente innervati, si fissurano e possono frammentarsi e contribuire al dolore.
L'osteoartrosi del rachide può, a livello discale, produrre un marcato ispessimento e una proliferazione dei legamenti longitudinali posteriori, che sono situati dietro ai corpi vertebrali ma davanti al midollo spinale. Il risultato possono essere barre trasversali che comprimono la faccia anteriore del midollo spinale. Ipertrofia e iperplasia dei legamenti gialli, che sono posteriori al midollo spinale, spesso comprimono il canale posteriore, causando stenosi vertebrale lombare. Per contro, le radici nervose anteriori e posteriori, i gangli e i nervi spinali comuni sono relativamente protetti nei forami intervertebrali, dove occupano soltanto il 25% dello spazio disponibile, che è ben protetto.
Sintomatologia dell'artrosi
L'esordio dell'artrosi è il più delle volte graduale, iniziando abitualmente con una o poche articolazioni.
Il dolore è il sintomo più precoce di osteoartrosi, talvolta descritto come un dolore sordo e profondo. Il dolore di solito peggiora a causa del carico ed è alleviato dal riposo, ma può, alla fine, divenire costante.
La rigidità compare al risveglio o dopo inattività, ma dura < 30 minuti e si riduce con il movimento. Con il progredire dell'osteoartrosi, la motilità articolare viene limitata e si sviluppano dolorabilità e sensazione di scroscio o di crepitii.
L'ipertrofia precoce della cartilagine è seguita da una notevole reazione dell'osso, dei legamenti, dei tendini, delle capsule e da una reazione sinoviale, insieme a quantità variabili di versamento articolare non infiammatorio, che alla fine porta all'allargamento articolare caratteristico dell'artrosi.
Possono, svilupparsi delle retrazioni in flessione. La sinovite acuta o grave è rara.
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Dolorabilità alla palpazione e dolore ai movimenti passivi sono segni relativamente tardivi. Il dolore è aumentato da spasmo muscolare e retrazioni. Può verificarsi un blocco meccanico totale o parziale (scatto) per corpi liberi intra-articolari o menischi in posizione anomala. Possono anche svilupparsi deformità e sublussazioni.
L'osteoartrosi è in genere sporadicamente progressiva, ma, occasionalmente e in modo imprevedibile, si arresta.
Le articolazioni colpite più di frequente nell'osteoartrosi generalizzata comprendono:
Articolazioni interfalangee distali e prossimali (causando noduli di Heberden e Bouchard)
Articolazione trapezio-metacarpale (l'articolazione della mano più comunemente dolorosa)
Dischi intervertebrali e articolazioni zigoapofisarie nelle vertebre cervicali e lombari
Prima articolazione metatarsofalangea
Anca
Ginocchio
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L'osteoartrosi vertebrale cervicale e lombare può condurre a mielopatia o radicolopatia. Tuttavia, i segni clinici di mielopatia sono in genere lievi. Una stenosi vertebrale lombare può causare dolore alla parte inferiore della schiena o agli arti inferiori, peggiorato da deambulazione (claudicatio neurogena, talvolta chiamata pseudoclaudicatio) o iperestensione del tronco. La radicolopatia può essere prevalente, ma è meno frequente poiché le radici nervose e i gangli sono ben protetti. Occasionalmente compaiono insufficienza delle arterie vertebrali, infarto del midollo spinale e disfagia dovuta a compressione esofagea da parte di osteofiti cervicali. La sintomatologia causata dall'osteoartrosi in genere può anche derivare dall'osso subcondrale, dalle strutture legamentose, dalla sinoviale, dalle borse periarticolari, dalle capsule, dai muscoli, dai tendini, dai dischi e dal periostio, tutte strutture algogene. Nel midollo osseo subcondrale può aumentare la pressione venosa, causando dolore (detto a volte angina ossea).
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L'osteoartrosi dell'anca provoca una perdita dell'ampiezza del movimento e il più delle volte è sintomatica durante l'attività fisica. Il dolore può essere avvertito nell'area inguinale o al gran trocantere, o riferito alla coscia e al ginocchio.
L'osteoartrosi del ginocchio causa perdita della cartilagine (nel 70% dei casi nel comparto mediale). I legamenti divengono lassi e l'articolazione meno stabile, con dolore locale che origina da legamenti e tendini.
L'osteoartrosi erosiva produce sinovite e cisti a livello della mano. Colpisce principalmente le articolazioni interfalangee distali e prossimali. Le articolazioni trapezio-metacarpali sono coinvolte nel 20% dei casi di osteoartrosi della mano, ma polsi e articolazioni metacarpofalangee sono in genere risparmiati. A tutt'oggi, non è certo se l'osteoartrosi interfalangea erosiva sia una variante dell'osteoartrosi della mano o se rappresenti un'entità separata come la malattia microcristallina (p. es., artrite da pirofosfato di calcio).
Diagnosi dell'artrosi
RX
By permission of the publisher. Da Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Si deve sospettare un'osteoartrosi in pazienti con insorgenza graduale della sintomatologia, particolarmente negli anziani. In caso di sospetto di osteoartrosi, occorre eseguire RX standard (dirette) delle articolazioni più sintomatiche. Le RX generalmente rivelano osteofiti marginali, restringimento dello spazio articolare, aumentata densità dell'osso subcondrale, formazione di cisti subcondrali, rimodellamento osseo e versamenti articolari. La vista mercantile portante (vista tangenziale con ginocchio flesso di 30°) e le RX delle ginocchia in stazione eretta sono più sensibili nel rilevare un restringimento dello spazio articolare. La discrepanza tra la gravità dei sintomi e la gravità dei cambiamenti nell'imaging è comune.
Immagine fornita da Roy Altman, MD.
Gli esami di laboratorio sono normali nell'artrosi, ma a volte possono essere necessari per escludere altre patologie o per diagnosticare una patologia di base che causa un'osteoartrosi secondaria. Se l'osteoartrosi causa versamento articolare, l'esame del liquido sinoviale può aiutare a distinguerla da artriti infiammatorie; nell'osteoartrosi, il liquido sinoviale è abitualmente chiaro, viscoso e ha ≤ 2000 GB/mcL.
Un'artrosi al di fuori delle articolazioni abituali suggerisce un'osteoartrosi secondaria; possono essere necessarie ulteriori valutazioni per determinare la sottostante patologia primitiva (p. es., endocrina, metabolica, neoplastica, o da difetti biomeccanici).
Trattamento dell'artrosi
Trattamento non farmacologico (p. es., educazione, appropriata perdita di peso, misure riabilitative e di supporto)
Terapia farmacologica
Gli obiettivi del trattamento dell'osteoartrosi sono alleviare il dolore, mantenere la mobilità articolare e ottimizzare la funzione articolare e globale. Trattamenti principali includono misure fisiche come riabilitazione; dispositivi di supporto; esercizi per la forza muscolare, flessibilità e resistenza; educazione del paziente e modifiche delle attività nella vita quotidiana. Le terapie aggiuntive comprendono terapia farmacologica e chirurgia. (Vedi anche the 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee for nondrug management of hip and knee osteoarthritis.)
Terapie fisiche
Una moderata perdita di peso nei pazienti con sovrappeso spesso riduce il dolore e può anche ridurre la progressione dell'osteoartrosi del ginocchio. È preferibile iniziare le tecniche di rieducazione prima che si sviluppi la disabilità.
Gli esercizi (di mobilizzazione, isometrici, isotonici, isocinetici, posturali, di rinforzo, vedi Fisioterapia) mantengono una buona mobilità e aumentano la capacità di tendini e muscoli di assorbire le sollecitazioni durante il movimento articolare. L'esercizio a volte può arrestare o anche far regredire l'osteoartrosi di anca e ginocchio. Sono raccomandati esercizi in acqua perché risparmiano le articolazioni dallo stress del peso. Esercizi di stretching devono essere eseguiti quotidianamente.
L'immobilizzazione per un periodo prolungato può favorire le retrazioni e peggiorare il decorso clinico. Tuttavia, qualche minuto di riposo (ogni 4-6 h nel corso della giornata) può aiutare, se bilanciato da pratica ed esercizio.
Può essere utile modificare le attività della vita quotidiana. Per esempio, un paziente con osteoartrosi del rachide lombare, dell'anca o del ginocchio deve evitare sedie e poltrone profonde e morbide in cui la postura è poco consona e da cui è difficile alzarsi. Anche l'uso regolare di cuscini sotto le ginocchia quando si sta in poltrona favorisce le retrazioni e deve essere evitato. Tuttavia, i cuscini posizionati tra le ginocchia possono spesso aiutare ad alleviare la lombalgia su base radicolare. I pazienti devono sedere su sedie con schienale rigido, senza affondare, dormire su un letto duro (eventualmente con una tavola sotto il materasso), utilizzare un sedile di automobile spostato in avanti e progettato per essere comodo, eseguire esercizi posturali, indossare calzature ben sostenute o sportive e continuare l'attività lavorativa e fisica.
Nell'osteoartrosi del rachide, del ginocchio o della trapezio-metacarpale, varie ortesi possono alleviare il dolore e aumentare la funzione, ma per mantenere la flessibilità devono essere associate a specifici programmi di esercizio. Per l'artrosi mediale del ginocchio, i tutori progettati per ridurre il carico del ginocchio sono da preferire alle solette a cuneo laterali, che hanno prodotto esiti dubbi (1).
Nell'osteoartrosi erosiva, gli esercizi di mobilizzazione eseguiti in acqua calda possono contribuire a prevenire le retrazioni.
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica costituisce un'aggiunta al programma fisico. L'acetaminofene (paracetamolo) a dosi fino a 1 g per via orale 4 volte/die può alleviare il dolore ed è generalmente sicuro in assenza di malattia epatica o di notevole assunzione di alcol. Possono essere necessari analgesici più potenti, come il tramadolo o raramente gli oppiacei; tuttavia, questi farmaci possono causare confusione nei pazienti anziani e sono generalmente evitati. La duloxetina, un inibitore della ricaptazione della noradrenalina-serotonina, può ridurre lievemente il dolore causato dall'osteoartrosi. La capsaicina topica è stata utile per alleviare il dolore alle articolazioni superficiali interrompendo la trasmissione del dolore.
Si possono prendere in considerazione i FANS, compresi gli inibitori selettivi della cicloossigenasi-2 (COX-2) o coxib, se i pazienti presentano dolore refrattario o segni di infiammazione (p. es., arrossamento, calore). I FANS possono essere usati contemporaneamente ad altri analgesici (p. es., tramadolo, raramente oppiacei) per fornire un miglior sollievo dei sintomi. I FANS topici possono essere utili per articolazioni superficiali, come le mani e le ginocchia. I FANS topici possono essere di particolare utilità per le persone anziane, in quanto l'esposizione sistemica ai FANS è ridotta, minimizzando il rischio di effetti avversi dei farmaci. La protezione gastrica deve essere presa in considerazione per i pazienti anziani che utilizzano FANS con regolarità.
I miorilassanti come per esempio ciclobenzaprina, metaxalone e metocarbamolo (normalmente a basse dosi) alleviano occasionalmente il dolore che insorge in seguito a stiramento muscolare insorto nel tentativo di sostenere le articolazioni artrosiche, tuttavia mancano prove evidenti a meno che non vi sia una sensibilizzazione centrale coesistente. Nell'anziano, tuttavia, possono causare più effetti avversi che benefici.
I corticosteroidi orali non devono essere somministrati cronicamente. I corticosteroidi depot intra-articolari contribuiscono ad alleviare il dolore a breve termine e aumentare la flessibilità articolare in alcuni pazienti; tuttavia, è stato dimostrato in studi clinici un forte effetto placebo. Le iniezioni intrarticolari di corticosteroidi somministrate di frequente aumenta il rischio di perdita della cartilagine (2).
Le formulazioni di acido ialuronico possono essere iniettate nel ginocchio e fornire sollievo del dolore in alcuni pazienti per periodi di tempo prolungati. Non devono essere impiegate più spesso che ogni 6 mesi. Il trattamento consiste in una serie di 1-5 iniezioni settimanali. Tuttavia, l'efficacia di queste formulazioni nei pazienti con evidenza radiografica di grave artrosi del ginocchio è limitata, e pertanto non sono raccomandate a meno che tutte le altre opzioni non abbiano fornito benefici. Le formulazioni di acido ialuronico non sono raccomandate nell'artrosi dell'anca o della spalla (3). In alcuni pazienti, l'iniezione locale può causare una sinovite infiammatoria acuta grave. Gli studi clinici di questi farmaci hanno dimostrato un forte effetto placebo dell'iniezione intra-articolare. Queste iniezioni non hanno dimostrato effetti modificanti la malattia.
È stato suggerito che la glucosamina solfato, 1500 mg per via orale 1 volta/die, allevi il dolore e rallenti il deterioramento articolare; anche il condroitina solfato, 1200 mg 1 volta/die, è stato suggerito come antidolorifico. Gli studi fino a oggi hanno mostrato segni contrastanti di efficacia in termini di sollievo del dolore con esordio del dolore spesso ritardato, e un debole effetto sulla preservazione della cartilagine.
Altre terapie aggiuntive e sperimentali
Altre misure aggiuntive possono alleviare il dolore come massoterapia, cuscinetti termici, perdita di peso, agopuntura e stimolazione nervosa elettrica transcutanea. Se gli approcci non chirurgici falliscono, si devono prendere in considerazione laminectomia, osteotomia e protesi articolare totale.
Sono al momento in corso di studio terapie sperimentali che possano conservare la cartilagine o consentire l'innesto di condrociti. Non è chiaro se l'uso di un cerotto di lidocaina topica al 5% allevi il dolore. Il flavocoxid, un composto di origine vegetale, può essere tentato. Studi della durata di 12 mesi hanno dimostrato che le iniezioni di plasma ricco di piastrine sono state superiori all'acido ialuronico nell'alleviare il dolore ma non nel modificare la progressione della malattia (4). Si ritiene che la terapia con cellule staminali mesenchimali per la riparazione della cartilagine produca esiti positivi, specialmente nella gonartrosi (5), ma questo approccio è ancora considerato sperimentale con scarse prove a sostegno del suo uso clinico attualmente (6). Gli anticorpi monoclonali contro il fattore di crescita nervoso sono in fase di sperimentazione per il dolore cronico dovuto all'osteoartrosi. Tuttavia, alcuni studi pilota hanno evidenziato artrosi accelerata e osteonecrosi, rendendo necessari studi più ampi con criteri di inclusione ed esclusione del paziente più rigorosi.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229
2. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al: Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: randomized clinical trial. JAMA 317(19):1967–1975, 2017. doi:10.1001/jama.2017.5283
3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(2):149–162, 2020. doi:10.1002/acr.24131
4. Hohmann E, Tetsworth K, Glatt V: Is platelet-rich plasma effective for the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of level 1 and 2 randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2020. doi 10.1007/s00590-020-02623-4. doi:10.1007/s00590-020-02623-4
5. Yubo M, Yanyan L, Li L, et al: Clinical efficacy and safety of mesenchymal stem cell transplantation for osteoarthritis treatment: A meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0175449, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0175449. eCollection 2017
6. Pas HI, Winters M, Haisma HJ, et al: Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 51(15):1125–1133, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096793
Punti chiave
L'osteoartrosi è il disturbo articolare più diffuso, diventa particolarmente frequente con l'avanzare dell'età.
Le caratteristiche principali includono distruzione e perdita della cartilagine articolare, ipertrofia ossea.
L'osteoartrosi può interessare articolazioni specifiche (a volte secondarie a lesioni o un altro problema articolare) o essere generalizzata (spesso come un disturbo primario).
I sintomi comprendono un graduale e progressivo dolore articolare che peggiora con il carico o con lo stress e si allevia con il risposo, una rigidità che diminuisce con l'attività.
Confermare la diagnosi con i reperti delle RX come osteofiti marginali, restringimento dello spazio articolare, aumentata densità dell'osso subcondrale, rimodellamento osseo, e talvolta formazione di cisti subcondrali, e versamento articolare.
La discrepanza tra la gravità dei sintomi e la gravità delle modifiche all'imaging è frequente.
Trattare principalmente con misure fisiche che coinvolgono riabilitazione; dispositivi di supporto; esercizi per la forza muscolare, flessibilità e resistenza; educazione del paziente; modifiche delle attività nella vita quotidiana.
Trattare inoltre con farmaci (p. es., analgesici, FANS, miorilassanti) e chirurgia.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
