L'artrite psoriasica è una spondiloartropatia sieronegativa e un'artrite infiammatoria cronica che compare in soggetti con psoriasi della cute o delle unghie. L'artrite è spesso asimmetrica, e alcune forme interessano le articolazioni interfalangee distali. La diagnosi è clinica. Il trattamento prevede farmaci antireumatici modificanti la malattia e agenti biologici.
L'artrite psoriasica insorge in circa il 30% dei pazienti con psoriasi. La prevalenza è aumentata nei pazienti con AIDS. Il rischio è aumentato in pazienti con HLA-B27 o altri alleli specifici (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) nei membri della famiglia. Eziologia e fisiopatologia dell'artrite psoriasica sono sconosciute.
Sintomatologia dell'artrite psoriasica
La psoriasi della cute o delle unghie può precedere o seguire l'interessamento articolare. La gravità della malattia articolare e quella della pelle sono spesso discordanti. Inoltre, le lesioni cutanee possono essere nascoste nel cuoio capelluto, le orecchie, nelle pliche glutee o sull'ombelico e non essere riconosciute dal paziente.
L'artrite psoriasica periferica può coinvolgere le piccole, medie e grandi articolazioni con una forte tendenza ad interessare le articolazioni interfalangee distali delle dita delle mani e dei piedi. Può manifestarsi in diverse forme come oligoartrite asimmetrica, poliartrite simmetrica (che può essere confusa con l'artrite reumatoide), e dall'artrite mutilante che è caratterizzata da una rapida artrite distruttiva con coimpattazione delle dita.
I sintomi articolari o cutanei possono migliorare o peggiorare allo stesso tempo. L'infiammazione dei tendini flessori delle dita delle mani e dei piedi, o di entrambi, può portare alla deformità "a salsicciotto" (dattilite), che non è presente nei soggetti con artrite reumatoide. I noduli reumatoidi sono assenti. Le remissioni dell'artrite tendono a essere più frequenti, rapide e complete che nell'artrite reumatoide, ma può verificarsi una progressione a un'artrite cronica e fortemente invalidante.
Un'entesopatia (infiammazione delle inserzioni tendinee sull'osso, p. es., tendinite achillea, tendinite patellare, epicondili al gomito, processi spinosi delle vertebre) può svilupparsi e causare dolore e edema.
Il coinvolgimento assiale può essere presente, specialmente nei pazienti maschi con HLA-B27 positivo, e di solito si manifesta con un coinvolgimento asimmetrico delle articolazioni sacroiliache.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
© Springer Science+Business Media
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnosi dell'artrite psoriasica
Valutazione clinica
Fattore reumatoide
L'artrite psoriasica deve essere sospettata in pazienti che presentano contemporaneamente psoriasi e artrite. Poiché la psoriasi può essere non essere riconosciuta o essere nascosta o svilupparsi solo dopo la comparsa dell'artrite, si deve prendere in considerazione l'artrite psoriasica in ogni paziente con artrite infiammatoria sieronegativa, in particolare con coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali, coinvolgimento asimmetrico o della colonna vertebrale inferiore, o presenza di entesite e/o dattilite: questi pazienti devono essere esaminati alla ricerca di psoriasi e di punteggiatura ungueale, e si deve indagare su un'anamnesi familiare di psoriasi. Nei pazienti in cui si sospetta un'artrite psoriasica si deve ricercare il fattore reumatoide. Occasionalmente, i risultati dei test per il fattore reumatoide possono essere positivi. Tuttavia, gli anticorpi antipeptide ciclico citrullinato (anti-CCP) sono altamente specifici per l'artrite reumatoide e solo raramente sono presenti nell'artrite psoriasica.
L'artrite psoriasica è diagnosticata clinicamente e mediante esclusione di altre patologie che possono causare manifestazioni analoghe. Reperti RX comuni nell'artrite psoriasica sono il coinvolgimento dell'articolazione interfalangea distale; riassorbimento delle falangi terminali e coppettazione delle falangi prossimali; artriti mutilanti; danno distruttivo e reazione proliferativa dell'osso, dita a salsicciotto e lussazione delle grandi e piccole articolazioni. Le principali caratteristiche distintive rispetto all'artrite reumatoide, oltre alla presenza di psoriasi, comprendono reperti di dattilite, asimmetria articolare, interessamento dell'articolazione interfalangea distale e sacroiliaca e entesite più prominente.
Trattamento dell'artrite psoriasica
L'artrite viene trattata con i farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia (in particolare il metotrexato), l'apremilast e gli agenti biologici (TNF-alfa antagonisti, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept e guselkumab)
Per la malattia assiale, agenti biologici come gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale [TNF]-alfa, secukinumab, ixekizumab, inibitori della Janus kinasi (JAK) e la considerazione dell'inibitore di IL-12/23, ustekinumab
Il trattamento dell'artrite psoriasica è diretto al controllo delle lesioni cutanee e alla riduzione dell'infiammazione articolare. Un approccio di trattamento mirato per ottenere una remissione completa della malattia o un'attività minima della malattia è stato suggerito e può essere valutato ad ogni visita utilizzando l'indice di attività della malattia per l'artrite psoriasica (disease activity index for psoriatic arthritis) o i punteggi di attività minima della malattia (MDA, minimal disease activity) (1, 2).
La terapia farmacologica era simile a quella dell'artrite reumatoide, in particolare, mediante l'utilizzo del metotrexato (un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia), sebbene i dati degli studi clinici abbiano mostrato risultati incoerenti nell'artrite psoriasica. L'idrossiclorochina presenta benefici incostanti e può causare dermatite esfoliativa o aggravare la sottostante psoriasi. Si può trarre beneficio da FANS, ciclosporina, antagonisti del TNF-alfa, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept e guselkumab (vedi Agenti biologici). Gli antagonisti del TNF-alfa sono stati particolarmente efficaci.
Metotrexato da 10 a 15 mg somministrato per via orale 1 volta/settimana (con acido folico 1 mg per via orale 1 volta/die). Se tollerata ma non adeguata, la dose di metotrexato viene aumentata dopo un intervallo di 3 o 5 settimane a un massimo di 25 mg per via orale o per via iniettiva 1 volta/settimana (la biodisponibilità orale diminuisce al di sopra dei 15 mg in una dose singola). In alcuni pazienti, la cute è più sensibile del metotrexato rispetto alle articolazioni.
La sulfasalazina viene solitamente somministrata sotto forma di compresse enteriche. Una risposta deve comparire entro 3 mesi. La protezione gastrica e la riduzione della dose possono migliorarne la tollerabilità. Dal momento che la neutropenia può verificarsi precocemente, si deve eseguire un emocromo con formula dopo 1-2 settimane e quindi ogni 12 settimane circa durante il trattamento. L'aspartato aminotransferasi (AST) e l'alanina aminotransferasi (ALT) devono essere misurate a intervalli di circa 6 mesi e ogni volta che la dose è aumentata. La risposta è stata incoerente.
L'apremilast è un inibitore della fosfodiesterasi-4 che è efficace per la psoriasi e l'artrite psoriasica. La dose iniziale è di 10 mg per via orale 1 volta/die, portato alla dose di mantenimento di 30 mg per via orale 2 volte/die a seconda della tolleranza. Gli effetti avversi comprendono diarrea, nausea, mal di testa, depressione e perdita di peso. La pelle è spesso più sensibile a questo farmaco rispetto alle articolazioni.
Anche gli antagonisti del fattore di necrosi tumorale alfa (TNF-alpha) (p. es., adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol, infliximab e i loro biosimilari) rallentano la progressione delle lesioni articolari e (vedi trattamento dell'artrite reumatoide per maggiori dettagli sugli inibitori del TNF). Gli inibitori del TNF occasionalmente scatenano paradossalmente reazioni psoriasiche tra cui placche, pustole palmoplantari e psoriasi guttata.
L'ustekinumab è un antagonista di IL-12 e di IL-23. La dose è di 45 mg sottocute alla settimana 0 e 4 (dosi di carico), seguita da 45 mg ogni 12 settimane. La dose è di 90 mg sottocute, se il paziente pesa > 100 kg. Effetti avversi sono simili a quelli di altri agenti biologici.
Il guselkumab è un anticorpo monoclonale specifico anti-IL-23 che è efficace nel trattamento della psoriasi da moderata a grave e ha dimostrato di essere efficace anche nel trattamento dell'artrite psoriasica. Viene somministrato per via sottocutanea alla dose raccomandata di 100 mg alle settimane 0 e 4 e successivamente ogni 8 settimane.
Il secukinumab è un inibitore di IL-17. Il secukinumab può essere somministrato a un dosaggio di 150 mg sottocute a settimana 0, 1, 2, 3 e 4 e successivamente ogni 4 settimane. Senza la dose di carico (settimanale), il secukinumab viene somministrato a 150 mg sottocute ogni 4 settimane. Se i pazienti continuano ad avere artrite psoriasica in fase attiva, deve essere presa in considerazione una dose di 300 mg. Il secukinumab può essere somministrato con o senza metotrexato. Gli effetti avversi comprendono orticaria, infezioni delle vie aeree superiori, infezioni fungine dovute a Candida, diarree, herpes zoster e aggravamento della malattia infiammatoria intestinale.
L'ixekizumab è un inibitore di IL-17A. È indicato per gli adulti con psoriasi a placche da moderata a grave candidati alla terapia sistemica o alla fototerapia e per gli adulti con artrite psoriasica in fase attiva. Può essere somministrata da sola o in combinazione con un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia convenzionale (p. es., metotrexato). Il dosaggio è di 160 mg sottocute (due iniezioni da 80 mg) alla settimana 0, seguito da 80 mg sottocute ogni 4 settimane. L'ixekizumab aumenta il rischio di infezioni delle vie aeree superiori e infezioni fungine ed è anche stato associato a un peggioramento dei sintomi della malattia infiammatoria intestinale.
Il tofacitinib è un inibitore della Janus chinasi orale. È disponibile per gli adulti con artrite psoriasica attiva che hanno avuto una risposta inadeguata o che sono intolleranti al metotrexato o ad altri farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia. Il dosaggio è di 5 mg per via orale 2 volte/die. Il dosaggio a rilascio prolungato è di 11 mg per via orale 1 volta/die. I potenziali effetti avversi comprendono il rischio di infezione, in particolare riattivazione del virus varicella-zoster, l'aumento dei livelli di creatinina, la neutropenia, eventi tromboembolici venosi e l'iperlipidemia. Vedi Artrite reumatoide: trattamento per maggiori dettagli sui principali eventi avversi cardiovascolari e sui tumori maligni con inibitori di JAK (3).
L'abatacept è una Ig detta soluble fusion cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4) Ig. È disponibile per gli adulti con artrite psoriasica in fase attiva e può essere usato con o senza un farmaco antireumatico in grado di modificare la malattia non biologico (p. es., metotrexato, sulfasalazina, idrossiclorochina, leflunomide). Può essere impiegato in EV o mediante iniezione SC. Per l'infusione EV, la dose è aggiustata in base al peso come segue: 500 mg per i pazienti di peso < 60 kg, 750 mg per pazienti con un peso di 60-100 kg, e 1 g per pazienti con un peso > 100 kg. Dopo il dosaggio iniziale, l'abatacept deve essere somministrato alla settimana 2 e 4 e ogni 4 settimane dopo. il dosaggio per somministrazione sottocutanea è 125 mg 1 volta/settimana. Gli effetti avversi comprendono tossicità polmonare, suscettibilità alle infezioni, mal di testa, infezioni delle vie aeree superiori, faringodinia e nausea.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Punti chiave
L'artrite psoriasica è una spondiloartropatia infiammatoria cronica che compare in soggetti con psoriasi; tuttavia, la psoriasi può essere lieve o trascurata o può non essersi ancora sviluppata.
L'artrite è comunemente asimmetrica, coinvolge grandi e piccole articolazioni (incluse quelle assiali), tipicamente colpisce le articolazioni interfalangee distali di dita e pollice più delle altre.
Diagnosticare in base ai segni clinici.
Trattare con farmaci antireumatici in grado di modificare la malattia e agenti biologici.
