Osteoporosi

Una frattura da fragilità è quella che si verifica dopo un trauma minore di quanto ci si potrebbe aspettare per la frattura di un osso normale. Le fratture dovuta a cadute da una posizione ortostatica (in piedi) o cadute fuori dal letto in posizione clinostatica, sono considerate fratture da fragilità. I siti più frequenti per fratture da fragilità sono i seguenti:

• Spine (fratture vertebrali lombare e toracica da compressione, la frattura più frequente dovuta all'osteoporosi)

• Collo del femore

• Grande trocantere

• Radio distale

Gli altri siti possono comprendere l'omero prossimale e la pelvi.

Le fratture in siti come il naso, le costole, le clavicole, la rotula e i metatarsi non sono considerate fratture correlate all'osteoporosi.

1. 1. Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al: Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 93(3):861-868, 2008. doi:10.1210/jc.2007-1876

Quasi tutti i casi di osteoporosi negli uomini e nelle donne sono primari, senza una causa sottostante identificabile. La maggior parte dei casi si verifica nelle donne in menopausa e negli uomini anziani. Tuttavia, alcune condizioni possono accelerare la perdita ossea nei pazienti con osteoporosi primaria. L'insufficienza gonadica è un fattore importante sia negli uomini sia nelle donne; altri fattori comprendono diminuita assunzione di calcio, bassi livelli di vitamina D, determinati farmaci, e iperparatiroidismo. Alcuni pazienti hanno un insufficiente apporto di calcio durante lo sviluppo osseo durante l'adolescenza e, quindi, non raggiungono mai il picco ideale di massa ossea.

Il principale meccanismo di perdita ossea è un aumentato riassorbimento osseo, che risulta nella diminuzione della massa ossea e nel deterioramento della microarchitettura, ma a volte la formazione ossea è compromessa. I meccanismi della perdita ossea possono comportare i seguenti:

• I cambiamenti locali nella produzione delle citochine, in particolare quelli che coinvolgono le citochine come l'attivatore del recettore del fattore nucleare kappa-B ligando inibitore che aumenta il riassorbimento osseo promuovendo la differenziazione e la maturazione degli osteoclasti

• Risposta di formazione alterata durante il rimodellamento osseo, probabilmente causata dal declino relativo all'età del numero e dell'attività degli osteoblasti, in parte correlata agli sviluppi citochino-mediati nella proteina sclerostina

• Altri fattori che influenzano il riassorbimento osseo come il paratormone e la vitamina D

L'osteoporosi idiopatica si riferisce ai rari casi di fratture da fragilità in bambini, adolescenti, donne in premenopausa o uomini < 50 anni con normale funzione gonadica e senza causa secondaria rilevabile, come anche in quelli con bassa massa ossea rispetto all'età (basso punteggio Z nelle scansioni di assorbimetria a raggi X a doppia energia [DXA]).

La densità minerale ossea deve essere misurata con assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) per selezionare i pazienti a rischio, fornire una misura quantitativa della perdita ossea, aiutare a predire il rischio di frattura e monitorare quelli sottoposti a trattamento (1). In un DXA scan, le aree bersaglio, tipicamente la colonna vertebrale e una o entrambe le anche, sono rappresentate con immagini a raggi X di alta e bassa energia (da qui il termine "doppia energia"). La differenza di attenuazione tra fasci ad alta e bassa energia è un riflesso del contenuto minerale osseo. Il contenuto minerale osseo diviso per area ossea (anche misurato nella scansione DXA) è la densità minerale ossea in g/cm².

Se il rachide o un'anca non sono disponibili per la scansione (p. es., a causa di una protesi totale dell'anca), si può analizzare l'epifisi distale del radio (chiamata "1/3 radius" DXA scan report). L'epifisi distale del radio deve essere valutata anche in pazienti con iperparatiroidismo perché questo è il sito più comune di perdita ossea in soggetti con iperparatiroidismo.

I risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) sono riportati come T-score e Z-score.

Il T-score corrisponde al numero di deviazioni standard da cui la densità minerale ossea del paziente si differenzia dai picchi di massa ossea in una persona sana, giovane dello stesso sesso e razza/etnia. L'OMS stabilisce valori soglia di T-score per diagnosticare osteopenia e osteoporosi (2). Un punteggio di T < -1,0 e > -2,5 definisce l'osteopenia. Un punteggio di T ≤ -2,5 definisce l'osteoporosi.

Lo Z-score corrisponde al numero di deviazioni standard che la densità minerale ossea del paziente differisce da quello di una persona della stessa età e sesso, e deve essere usato per i bambini, le donne in pre-menopausa o uomini < 50 anni. Se la Z-score è ≤ -2,0, la densità minerale ossea è bassa per l'età del paziente e devono essere considerate cause secondarie di perdita di massa ossea.

Assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA)

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Image courtesy of Marcy B. Bolster, MD.

Un'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) è raccomandata per i seguenti pazienti:

• Tutte le donne ≥ 65 anni

• Tutte le donne tra la menopausa e i 65 anni che hanno fattori di rischio, tra cui una storia familiare di osteoporosi, basso indice di massa corporea, e uso di tabacco e/o farmaci osteopenizzanti (p. es., corticosteroidi, inibitori dell'aromatasi).

• I pazienti (uomini e donne) di ogni età che hanno avuto fratture da fragilità

• I pazienti con evidenza di densità minerale ossea diminuita su studi di imaging o fratture vertebrali da compressione asintomatiche incidentalmente osservate su studi di imaging

• Pazienti a rischio di osteoporosi secondaria

Attualmente i sistemi dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) centrali possono anche valutare le deformità vertebrali della colonna vertebrale toracica e lombare, una procedura definita come valutazione delle fratture vertebrali. Le deformità vertebrali da compressione, in assenza di trauma, anche quelle clinicamente silenti, sono diagnostiche di osteoporosi e sono predittive di un aumento del rischio di fratture future. L'analisi delle fratture vertebrali è più probabilmente utile in pazienti con perdita di altezza ≥ 3 cm. Se i risultati dell'analisi delle fratture vertebrali rivelano anomalie sospette, è necessario eseguire delle RX per confermare la diagnosi.

La necessità di terapia farmacologica si basa sulla probabilità di frattura, che dipende dai risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) nonché da altri fattori. Lo score FRAX (vedi Fracture Risk Assessment Tool) predice la probabilità a 10 anni di una frattura osteoporotica maggiore (anca, colonna vertebrale, avambraccio, o omero) o di una frattura nei pazienti non trattati. Il punteggio tiene conto di diversi fattori di rischio significativi per perdita e fratture ossee, tra cui la densità minerale ossea, molteplice caratteristiche cliniche e il paese di origine del paziente (per tenere conto delle differenze di popolazione osservate). Se il FRAX score è superiore a determinate soglie (negli Stati Uniti, una probabilità del ≥ 20% di frattura maggiore osteoporotica o una probabilità 3% di fratture dell'anca), deve essere generalmente raccomandata una terapia farmacologica (3). Ci sono limitazioni all'uso del punteggio FRAX in quanto non valuta diversi fattori, tra cui l'anamnesi delle cadute o un aumento del rischio di cadute, la densità minerale ossea della colonna lombare del paziente o l'anamnesi familiare per fratture vertebrali.

Le ossa mostrano una riduzione della radiodensità e la perdita della struttura trabecolare, ma sono inadeguate a scopo diagnostico. Tuttavia, le RX sono importanti per documentare le fratture derivanti dalla perdita di tessuto osseo. La perdita di altezza del corpo vertebrale e l'aumento della biconcavità caratterizzano le fratture vertebrali da compressione. Le fratture delle vertebre toraciche possono causare una cuneizzazione anteriore dell'osso. Le fratture vertebrali il più delle volte si verificano a livello medio-toracico a causa di osteoporosi (4). Le fratture vertebrali al di sopra della regione medio-toracica devono far considerare la possibilità di un'eziologia maligna o di trauma. Le RX della colonna vertebrale per la ricerca di fratture asintomatiche da fragilità vertebrale devono essere prese in considerazione nei pazienti anziani con grave dolore alla schiena e dolorabilità vertebrale localizzata e nei pazienti che riferiscono una perdita di altezza > 3 cm. Nelle ossa lunghe, benché la corticale possa essere sottile, la superficie del periostio rimane liscia.

Frattura osteoporotica da compressione

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Foto per gentile concessione di Marcy B. Bolster, MD.

L'osteoporosi legata ai corticosteroidi, chiamata osteoporosi da glucocorticoidi, causa piuttosto fratture vertebrali da compressione, ma può anche causare fratture in altri siti nei quali le fratture osteoporotiche sono frequenti (5). L'iperparatiroidismo può essere differenziato quando causa riassorbimento subperiostale o raramente lesioni ossee cistiche. L'osteomalacia può causare anomalie nei test di imaging simili a quelle di osteoporosi.

Si deve considerare una valutazione per cause secondarie di osteoporosi in un paziente con uno Z-score ≤ -2,0. I test di laboratorio devono solitamente comprendere i seguenti:

• Calcio sierico, magnesio e fosforo

• Livello di 25-idrossi vitamina D

• Test epatici, che comprendono test per una fosfatasi alcalina (ipofosfatasia)

• Livello di paratormone intatto (iperparatiroidismo)

• Testosterone sierico negli uomini (ipogonadismo)

• Urine di 24 h per calcio e creatinina (ipercalciuria)

Altri esami come la misurazione dell'ormone tireostimolante o della tiroxina libera per valutare un ipertiroidismo, la misurazione del cortisolo libero nelle urine, emocromo e altri esami per escludere neoplasie, in particolare il mieloma (p. es., elettroforesi delle proteine sieriche, elettroforesi delle catene leggere libere sieriche, proteica urinaria), devono essere considerati a seconda delle manifestazioni cliniche.

I pazienti con perdita di peso devono essere sottoposti a screening per i disturbi gastrointestinali (p. es., malassorbimento, celiachia, malattia infiammatoria intestinale), nonché per il cancro. La biopsia ossea è riservata ai casi insoliti (p. es., giovani pazienti con fratture da fragilità e senza causa apparente, pazienti con insufficienza renale cronica che possono avere altri disturbi ossei, pazienti con livelli persistentemente bassi di vitamina D con sospetto di osteomalacia).

I livelli sierici a digiuno di C-telopeptide cross-link o urinari di N-telopeptide cross-link riflettono l'aumentato riassorbimento osseo. Tuttavia, l'affidabilità dei test varia, il che riduce la loro utilità per le cure cliniche di routine. Gli studi suggeriscono che elevati livelli di CTX e NTX possono essere utili nel predire il rischio di frattura in un paziente non trattato, nel monitorare la risposta alla terapia antiriassorbitiva e nel determinare la tempistica di una vacanza farmacologica (6). Nei pazienti in terapia antiriassorbitiva, i livelli devono essere marcatamente soppressi. In caso contrario, si deve sospettare un assorbimento anomalo o una scarsa aderenza al regime terapeutico.

1. 1. Leslie WD, Majumdar SR, Morin SN, Lix LM: Change in bone mineral density is an indicator of treatment-related anti-fracture effect in routine clinical practice: A registry-based cohort study. Ann Intern Med 165(7):465–472, 2016. doi: 10.7326/M15-2937

2. 2. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al: A reference standard for the description of osteoporosis. Bone 42(3):467-475, 2008. doi:10.1016/j.bone.2007.11.001

3. 3. Siris ES, Adler R, Bilezikian J, et al: The clinical diagnosis of osteoporosis: a position statement from the National Bone Health Alliance Working Group. Osteoporos Int 25(5):1439-1443, 2014. doi:10.1007/s00198-014-2655-z

4. 4. Alsoof D, Anderson G, McDonald CL, et al: Diagnosis and management of vertebral compression fracture. Am J Med 135(7):815-821, 2022. doi:10.1016/j.amjmed.2022.02.035

5. 5. Van Staa TP, Leufkens HG, Abenhaim L, et al: Use of oral corticosteroids and risk of fractures. J Bone Miner Res 15(6):993-1000, 2000. doi:10.1359/jbmr.2000.15.6.993

6. 6. Lorentzon M, Branco J, Brandi ML et al: Algorithm for the use of biochemical markers of bone turnover in the diagnosis, assessment, and follow-up or treatment of osteoporosis. Adv Ther 36(10): 2811–2824, 2019. doi: 10.1007/s12325-019-01063-9

Le modifiche dei fattori di rischio mirano a ridurre il rischio di osteoporosi e il rischio di fratture. Queste misure comprendono

• Fare esercizio di sollevamento pesi

• Moderare l'assunzione di alcol

• Cessazione del fumo

• Misure di prevenzione delle cadute

L'esercizio fisico può aiutare ad aumentare la densità minerale ossea (1). L'entità ottimale di esercizio fisico sotto carico non è definita, ma si raccomanda una media di 30 minuti al giorno (2). Tuttavia, un esercizio fisico eccessivo senza un adeguato apporto dietetico nelle donne in premenopausa può portare a perdita di peso e amenorrea, e conseguente perdita ossea. Se si consuma alcol, l'assunzione non deve essere superiore a 1 bevanda al giorno per le donne e 2 bevande al giorno per gli uomini.

I medici devono chiedere di routine circa le cadute recenti e valutare il rischio di caduta. Molti pazienti anziani sono a rischio di cadute a causa di scarsa coordinazione ed equilibrio, problemi di vista, ipostenia muscolare, confusione ed uso di farmaci che causano ipotensione posturale o alterano il sensorio. I fisioterapisti possono valutare l'andatura del paziente e il rischio di caduta e aiutare a creare programmi sicuri e individualizzati di esercizi di rafforzamento per aumentare la stabilità e ridurre il rischio di cadute. Educare i pazienti sui rischi di cadute e fratture, istruire su come svolgere in sicurezza le attività quotidiane e modificare l'ambiente domestico per la sicurezza sono importanti anche per prevenire le fratture.

Tutti gli uomini e le donne devono assumere almeno 1000 mg di calcio elementare quotidianamente. Un apporto di 1200 mg/die (incluso l'introito con la dieta) è raccomandato per le donne in menopausa, gli uomini anziani e in periodi di aumentate richieste, come sviluppo puberale, gravidanza e allattamento. L'assunzione di calcio deve provenire idealmente da fonti alimentari, con l'utilizzo di integratori se l'assunzione con la dieta è insufficiente. I supplementi di calcio vanno presi per lo più sotto forma di carbonato o citrato di calcio. Il citrato di calcio è assorbito meglio nei pazienti con acloridria, ma entrambe le formulazioni sono ben assorbite se assunte durante i pasti. I pazienti che assumono soppressori dell'acido gastrico (p. es., inibitori di pompa protonica, anti-H2) o coloro che hanno subito un intervento di chirurgia bariatrica (bypass gastrico) devono assumere calcio citrato al fine di massimizzare l'assorbimento. Il calcio deve di solito essere assunto in dosi di 500-600 mg 2 volte/die.

È consigliata un'integrazione di vitamina D di 600-800 unità/die. I pazienti con carenza di vitamina D possono avere bisogno di un dosaggio più elevato. La vitamina D è sono solitamente integrata sotto forma di colecalciferolo, la forma naturale della vitamina D, anche se l'ergocalciferolo, il derivato sintetico vegetale, è anche accettabile. Il livello di 25-idrossi vitamina D deve essere ≥ 30 ng/mL.

I bifosfonati sono la prima linea per la terapia farmacologica. Inibendo il riassorbimento osseo, essi preservano la massa ossea e possono ridurre le fratture vertebrali e dell'anca fino al 50% (3). Il turnover osseo si riduce dopo 3 mesi di terapia con bifosfonati e la riduzione del rischio di frattura è evidente fin dal 1 anno successivo all'inizio della terapia. I bifosfonati possono essere somministrati per via orale o per EV. I bifosfonati comprendono i seguenti:

Prove sono a favore della durata del trattamento con bifosfonati orali (p. es., alendronato o risedronato) per 5 anni o con acido zoledronico EV per 3 anni; tuttavia, una durata del trattamento più lunga può essere giustificata in alcuni pazienti a rischio di frattura particolarmente elevato (4).

I bifosfonati orali devono essere assunti a stomaco vuoto con un bicchiere da 250 mL pieno. Dopo la somministrazione, il paziente deve rimanere in piedi per almeno 30 minuti (60 minuti per l'ibandronato) e non assumere nient'altro per via orale durante questo periodo di tempo, perché il cibo diminuisce la biodisponibilità. Questi farmaci sono indicati nei pazienti con clearance della creatinina > 35 mL/min. I bifosfonati orali possono causare irritazione esofagea. I disturbi esofagei che ritardano il tempo di transito e i sintomi di disturbi delle alte vie gastrointestinali sono controindicazioni relative alla somministrazione orale di bisfosfonati. I bifosfonati somministrati per via EV sono indicati se un paziente non è in grado di tollerare o non ha aderenza alla terapia farmacologica con i bifosfonati orali.

L'osteonecrosi della mascella e le fratture femorali atipiche sono state segnalate raramente in pazienti sottoposti a terapia antiriassorbitiva con bifosfonati, romosozumab o denosumab (5). I fattori di rischio comprendono procedure dentali invasive, uso di bifosfonati EV e cancro. I benefici della riduzione di fratture correlate all'osteoporosi superano di gran lunga questo piccolo rischio. Sebbene alcuni dentisti chiedano al paziente di sospendere la terapia con bifosfonati per diverse settimane o mesi prima di una procedura odontoiatrica invasiva, non è tuttavia chiaro se ciò riduca il rischio di osteonecrosi della mandibola.

L'uso di bifosfonati a lungo termine può aumentare il rischio di fratture femorali atipiche (6). Queste fratture si verificano a livello della diafisi femorale con minimo o senza trauma e possono essere precedute da settimane o mesi di dolore alla coscia. Le fratture possono essere bilaterali anche se i sintomi sono solo unilaterali.

Per ridurre al minimo l'incidenza di fratture, occorre considerare la sospensione della terapia ai bifosfonati dopo circa

• Da 3 a 5 anni di uso in pazienti con osteoporosi (diagnosticata mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia [DXA]), ma con pochi o nessun altro fattore di rischio per la perdita di massa ossea (3 anni per l'acido zoledronico EV e 5 anni per i bifosfonati orali)

• Da 5 a 10 anni di uso in pazienti con osteoporosi (diagnosticata mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia [DXA]) e fratture o ulteriori fattori di rischio significativi per la perdita di massa ossea e per le fratture future (7, 8)

L'interruzione intermittente del trattamento con bifosfonati (sospensione temporanea della terapia), nonché l'inizio e la durata della terapia, dipendono da fattori di rischio del paziente quali età, comorbilità, storia pregressa di fratture, risultati dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) e rischio di caduta. L'interruzione del farmaco è di 1 anno o più. I pazienti in una vacanza da bifosfonati devono essere attentamente monitorati per una nuova frattura o una perdita ossea evidente accelerata su un'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), soprattutto dopo aver interrotto la terapia per 2 anni o più.

Durante la terapia con un farmaco antiriassorbitivo, come un bifosfonato, il turnover osseo viene soppresso come evidenziato dai bassi livelli (a digiuno) sierici o urinari dicross-link N-telopeptide (NTX) o cross-link C-telopeptide (CTX). Pertanto, le misure dei marker del turnover osseo possono aiutare a determinare l'aderenza alla terapia, così come un sufficiente assorbimento, che sono particolarmente utili per il monitoraggio in pazienti che assumono bifosfonati orali. Questi marcatori possono rimanere bassi per ≥ 2 anni dopo l'astensione dalla terapia farmacologica. Nei pazienti non trattati, un aumento nei livelli di segni di turnover osseo, in particolare con livelli più alti, indica un aumento del rischio di frattura. Tuttavia, non è chiaro se i livelli di segni del turnover osseo debbano essere utilizzati come criteri riguardo a quando iniziare o terminare una vacanza dal farmaco.

L'inizio immediato della terapia con bifosfonati dopo una frattura osteoporotica è stato controverso a causa della preoccupazione teorica che questi agenti possano ostacolare la guarigione dell'osso. Tuttavia, la maggior parte degli esperti raccomanda di iniziare un bifosfonato durante il ricovero per la frattura (9). Non vi è alcun motivo per ritardare la terapia al fine di ottenere una scansione della densità ossea (assorbimetria a raggi X a doppia energia) in quanto la frattura dell'anca o della fragilità vertebrale sono la dimostrazione della presenza di osteoporosi.

Il denosumab è un anticorpo monoclonale diretto contro il receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand (RANKL) che riduce il riassorbimento osseo inibendo la formazione di osteoclasti (10). Il denosumab può essere utile in pazienti che non tollerano o non rispondono ad altre terapie o in pazienti con funzionalità renale compromessa. Questo farmaco ha dimostrato di avere un buon profilo di sicurezza a 10 anni di terapia (11). Il denosumab è controindicato nei pazienti con ipocalcemia perché può causare sbalzi del calcio che inducono una grave ipocalcemia ed effetti avversi come la tetania. L'osteonecrosi della mascella e le fratture femorali atipiche sono state segnalate raramente in pazienti che assumevano denosumab.

I pazienti che assumono denosumabnon devono sospendere la terapia perché interrompere questo farmaco può causare una rapida perdita di densità minerale ossea e, soprattutto, aumentare il rischio di fratture, in particolare di fratture vertebrali, spesso multiple (12). Se e quando il denosumab è sospeso, la transizione verso un bifosfonato come l'acido zoledronico EV deve essere considerata per almeno un anno e più a lungo se vi è un rischio di frattura (13).

Il raloxifene è un modulatore selettivo del recettore degli estrogeni che può essere adatto per il trattamento dell'osteoporosi nelle donne che non possono assumere bifosfonati o denosumab. Viene somministrato per via orale 1 volta/die e riduce le fratture vertebrali del 50% circa, ma non ha dimostrato di ridurre le fratture all'anca (14). Il raloxifene non stimola l'utero e antagonizza gli effetti degli estrogeni a livello mammario. Riduce il rischio di carcinoma mammario invasivo. Il raloxifene può aumentare il rischio di tromboembolia.

Gli estrogeni possono preservare la densità minerale ossea e prevenire le fratture. Tuttavia, a causa della disponibilità di altri trattamenti più efficaci e dei potenziali danni associati al trattamento con estrogeni, il suo uso è limitato a casi selezionati. L'uso di estrogeni aumenta il rischio di tromboembolia e tumore endometriale e può aumentare il rischio di carcinoma della mammella. Il rischio di tumore endometriale può essere ridotto nelle donne con utero integro assumendo un progestinico insieme agli estrogeni (vedi Terapia ormonale). Tuttavia, l'assunzione di un'associazione di estrogeno e un progestinico aumenta il rischio di carcinoma mammario, coronaropatia, ictus e patologia biliare. Così, i potenziali danni del trattamento con estrogeni per l'osteoporosi superano i suoi potenziali benefici per la maggior parte delle donne.

La calcitonina di salmone per somministrazione nasale non deve essere utilizzata regolarmente per il trattamento dell'osteoporosi. La calcitonina di salmone può fornire analgesia a breve termine dopo una frattura acuta, per esempio una frattura vertebrale dolorosa, a causa di un effetto endorfinico (15). Non è stato dimostrato che riduca le fratture.

Gli agenti anabolici comprendono il teriparatide (paratormone sintetico [PTH1-34]) (16) e l'abaloparatide (un analogo del paratormone umano che si lega al recettore del paratormone di tipo 1) (17). Vengono somministrati ogni giorno mediante iniezione sottocutanea e aumentano la massa ossea, stimolano la nuova formazione ossea e riducono il rischio di fratture. I pazienti che assumono un agente anabolizzante devono avere una clearance della creatinina > 35 mL/min. Il romosozumab, l'anticorpo monoclonale contro la sclerostina, ha effetti sia anabolici che antiriassorbitivi.

Questi tre agenti anabolizzanti (teriparatide, abaloparatide, e romosozumab) sono generalmente indicati per i pazienti che presentano le seguenti caratteristiche:

• Intolleranti ai farmaci antiriassorbitivi o che presentano controindicazioni al loro uso

• Non-responder (ossia, sviluppo di nuove fratture o perdita della densità minerale ossea) a farmaci anti-riassorbimento, così come al calcio, alla vitamina D, e all'esercizio fisico

• Possibilmente hanno osteoporosi grave (p. es., T score < -3,0) o più fratture vertebrali da fragilità

• Hanno l'osteoporosi indotta da glucocorticoidi (solo il teriparatide)

Ognuno i questi tre agenti anabolizzanti possono essere considerati per l'uso durante un'interruzione del bifosfonato.

L'uso di agenti anabolizzanti per il trattamento dell'osteoporosi era stato limitato a 2 anni sulla base di un "black box warning" dovuto alla preoccupazione riguardo l'aumentato rischio di sviluppo di osteosarcomi negli studi clinici di 2 anni iniziali, ma la restrizione a 2 anni di terapia non è più necessaria. Di conseguenza, sebbene 2 anni di trattamento con un agente anabolizzante rimangano un ragionevole ciclo di terapia, si può ora prendere in considerazione un secondo ciclo di 2 anni. Tuttavia, dopo aver completato un ciclo di trattamento con un agente anabolizzante, l'aumento di densità minerale ossea viene perso rapidamente se il paziente non passa altrettanto velocemente ad un agente antiriassorbitivo come un bisfosfonato. Gli agenti anabolizzanti devono essere usati prima degli agenti antiriassorbitivi (18). I guadagni nella densità minerale ossea sono maggiori se si utilizza un agente anabolizzante prima di un agente antiriassorbitivo (ossia, considerando una "finestra anabolica"); i guadagni di densità minerale ossea sono attenuati se un agente anabolizzante viene somministrato a seguito di un farmaco antiriassorbimento.

Gli agenti anabolizzanti possono essere usati in sicurezza in ogni momento dopo una frattura. Non è chiaro se l'uso precoce post-frattura degli agenti anabolizzanti acceleri la guarigione ossea.

Il romosozumab è un anticorpo monoclonale contro la sclerostina (una piccola proteina prodotta dagli osteociti che inibisce la formazione di nuovo osso da parte degli osteoblasti). Ha effetti sia antiriassorbitivi che anabolizzanti e ha dimostrato di aumentare la densità minerale ossea nell'anca e nella colonna lombare e di ridurre il rischio di fratture nelle donne in menopausa (19). Il romosozumab è indicato per i pazienti con osteoporosi grave, in particolare per le persone anziane, per quelle fragili e per quelle con un aumentato rischio di cadute. Deve anche essere considerata in pazienti che hanno fratture nonostante un'adeguata terapia antiriassorbitiva. Viene somministrato con iniezione sottocutanea mensile per 1 anno (20).

Il trattamento con romosozumab per 1 anno seguito da alendronato per 1 anno è più efficace del trattamento con alendronato per 2 anni (21) e il romosozumab per 1 anno seguito da denosumab per 2 anni riduce il rischio di frattura e aumenta la densità minerale ossea (21). Così come con il denosumab, quando il romosozumab viene sospeso, deve essere somministrata la terapia con terapia antiriassorbitiva per prevenire una rapida perdita ossea (22). Il romosozumab ha un "black box warning" a causa dell'aumentato rischio di eventi cardiovascolari, compresi infarto del miocardio, ictus e morte cardiovascolare. I pazienti che hanno avuto un infarto del miocardio o un ictus non devono iniziare il romosozumab non prima di 12 mesi dall'evento.

Il monitoraggio della perdita ossea o della risposta al trattamento devono essere effettuate con valutazioni dell'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) seriate utilizzando la stessa apparecchiatura e confrontando la reale densità minerale ossea (g/cm²) piuttosto che il T-score. Nei pazienti con osteopenia, la densitometria ossea a raggi X (DXA scan) deve essere ripetuta periodicamente per determinare se è in corso perdita ossea o se si sta sviluppando un'osteoporosi conclamata che richiede un trattamento. La frequenza per l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) di follow-up varia da paziente a paziente, ma alcune ragionevoli linee guida sono le seguenti:

• Pazienti in trattamento con bifosfonati orali: ripetere l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) di solito dopo 2-3 anni di terapia. L'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) può essere ripetuta più frequentemente se clinicamente giustificata, per esempio in un paziente che assume corticosteroidi.

• Pazienti in trattamento con bifosfonati EV: ripetere l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) dopo 3 anni di terapia per aiutare a determinare se il trattamento è stato adeguato o se è necessario un ciclo di terapia più lungo.

• Pazienti in trattamento con terapia anabolica: ripetere l'assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) al termine della terapia (18-24 mesi di teriparatide o abaloparatide, 1 anno di romosozumab) per documentare il miglioramento della densità minerale ossea con la terapia anabolica e per stabilire una nuova linea di base.

I risultati possono aiutare a identificare i pazienti a più alto rischio di fratture dovute a una risposta subottimale al trattamento dell'osteoporosi. I pazienti che hanno una densità minerale ossea significativamente più bassa nonostante il trattamento, o quelli che si fratturano durante il trattamento, devono essere valutati per cause secondarie di perdita ossea, scarso assorbimento dei farmaci (se assumono un bifosfonato orale), e (tranne per i pazienti trattati con bifosfonati EV o farmaci per via parenterale somministrati in ambulatorio) per scarsa aderenza al trattamento.

Il mal di schiena acuto derivante da una frattura da compressione vertebrale può essere trattato mediante un supporto ortopedico a breve termine, se necessario, analgesici e, quando lo spasmo muscolare è prominente, il calore umido e dei massaggi. Gli esercizi di rafforzamento del core sono utili per i pazienti che hanno mal di schiena e una precedente frattura vertebrale guarita. La lombalgia cronica può esser alleviata da esercizi volti a rinforzare i muscoli paravertebrali. Evitare il sollevamento di carichi pesanti può essere d'aiuto. L'allettamento deve essere ridotto al minimo, incoraggiando al tempo stesso esercizi sotto carico adeguati e attentamente pianificati.

In alcuni pazienti, la vertebroplastica o la cifoplastica possono essere usate per alleviare il dolore grave dovuto a una nuova frattura vertebrale da fragilità; tuttavia, l'evidenza di efficacia è inconcludente (23, 24). Nella vertebroplastica, il metil metacrilato viene iniettato nel corpo vertebrale. Nella cifoplastica, il corpo vertebrale viene dapprima ampliato con un palloncino e dopo viene iniettato il metacrilato di metile. Queste procedure possono ridurre le deformità nelle vertebre trattate ma non riducono e possono perfino aumentare il rischio di frattura nelle vertebre adiacenti. Altri effetti avversi possono comprendere fratture costali, fuoriuscita di cemento, embolia polmonare e infarto del miocardio. È giustificato un ulteriore studio per determinare le indicazioni per queste procedure.

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