Dolore in molteplici articolazioni

L'anamnesi della malattia attuale deve identificare le caratteristiche di dolori articolari, sintomi articolari associati e sintomi sistemici. Tra le importanti caratteristiche dei sintomi articolari ci sono l'acutezza dell'esordio (p. es., brusco, graduale), le caratteristiche temporali (p. es., variazioni diurne, sintomatologia persistente o intermittente), la durata (p. es., insorgenza acuta o cronica) e i fattori di esacerbazione e attenuazione (p. es., riposo, sollecitazioni funzionali). I pazienti devono essere specificamente interrogati in merito a rapporti sessuali non protetti (che indicano il rischio di artrite batterica infettiva con infezione gonococcica disseminata) e morsi da zecche o residenza o viaggio in un'area endemica per la malattia di Lyme.

La rassegna dei sistemi deve essere completa al fine di identificare i sintomi extra-articolari che possono suggerire disturbi specifici (vedi tabelle Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni, Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni e Alcuni reperti indicativi nel dolore poliarticolare).

L'anamnesi patologica remota e quella familiare devono identificare le malattie infiammatorie sistemiche note e altre condizioni in grado di causare sintomi articolari (vedi tabelle Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni e Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni). Alcune malattie infiammatorie sistemiche sono più frequenti nelle famiglie con specifici profili genetici.

L'esame obiettivo deve essere ragionevolmente completo, valutando tutti i principali apparati (p. es., pelle e unghie, occhi, genitali, superfici mucose, cuore, polmoni, addome, naso, collo, linfonodi, e del sistema neurologico), così come il sistema muscolo-scheletrico. Si esaminano i parametri vitali alla ricerca di febbre.

L'esame del capo deve ricercare segni di infiammazione oculare (p. es., uveite, congiuntivite) e lesioni nasali o orali. La pelle deve essere ispezionata per eruzioni cutanee e lesioni (p. es., ecchimosi, ulcere della pelle, placche psoriasiche, porpora, eritema a farfalla). Il paziente viene valutato anche per linfoadenopatia e splenomegalia.

L'esame cardiopolmonare deve evidenziare qualsiasi segno che suggerisca pleurite, pericardite o anomalie valvolari (p. es., soffi, sfregamento pericardico, toni cardiaci ovattati, ottusità delle basi polmonari coerente con uno stato di versamento pleurico).

L'esame dei genitali deve rilevare eventuali secrezioni, ulcere o altri reperti compatibili con infezioni a trasmissione sessuale.

L'esame muscoloscheletrico deve iniziare distinguendo la dolorabilità articolare da quella periarticolare o di altro tessuto connettivo o muscolare. L'esame articolare inizia con l'ispezione alla ricerca di deformità, eritema, tumefazione o versamento e quindi procede con la palpazione per i versamenti articolari, il calore e i punti di dolorabilità. Deve essere valutata l'escursione di movimento attiva e passiva. Si può percepire crepitio durante la flessione e/o l'estensione articolare. Il confronto con l'articolazione controlaterale indenne spesso aiuta a rilevare segni e sintomi più sfuggenti. L'esame obiettivo deve valutare se la distribuzione delle articolazioni colpite è simmetrica o asimmetrica. I dolori articolari possono anche essere compressi senza flettere o estendere le articolazioni.

Inoltre le strutture periarticolari devono essere esaminate per il possibile coinvolgimento di tendini, borse o legamenti, ricercando tumefazioni dei tessuti molli a livello di una borsa (borsite) o dolorabilità elettiva all'inserzione di un tendine (tendinite).

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

• Calore articolare, gonfiore, dolore ed eritema

• Sintomi extra-articolari (p. es., febbre, brividi intensi, eruzioni cutanee, brividi, placche cutanee, punteggiatura ungueale, ulcere mucose, congiuntiviti, uveiti, rumori polmonari, porpora, perdita di peso)

Un'importante considerazione iniziale, basata soprattutto su un attento esame obiettivo, consiste nel valutare se il dolore origini dalle articolazioni, da strutture adiacenti (p. es., ossa, tendini, borse, muscoli), da entrambe (p. es., come nella gotta) o da altre strutture. Dolorabilità o tumefazione localizzate su un solo compartimento articolare, o a distanza dalla rima articolare, suggeriscono un'origine extra-articolare (p. es., tendini o borse); la dolorabilità localizzata sulla linea articolare o un coinvolgimento più diffuso suggeriscono una causa intra-articolare. La compressione dell'articolazione senza flesso-estensione non è particolarmente dolorosa nei pazienti con tendinite o borsite ma è molto dolorosa in quelli con artrite. Un dolore che peggiora con l'articolarità attiva ma non passiva può indicare una tendinite o una borsite (extra-articolare); una flogosi intra-articolare generalmente limita in modo significativo l'articolarità attiva e passiva.

Un'altra valutazione importante è se le articolazioni sono infiammate. Il dolore a riposo e all'inizio dell'attività suggerisce un'infiammazione articolare, mentre un dolore che peggiora col movimento ed è alleviato dal riposo fa pensare a disturbi meccanici o non infiammatori (p. es., artrosi). Il termotatto e l'eritema suggeriscono anche un'infiammazione, ma questi reperti sono spesso poco sensibili, così la loro assenza non esclude l'infiammazione.

Reperti clinici di rigidità prolungata mattutina, di rigidità dopo una prolungata inattività (fenomeno del gel), di versamenti articolari non traumatici, febbre o perdita di peso suggeriscono una malattia infiammatoria sistemica che colpisce le articolazioni. Un dolore diffuso, vagamente descritto, che interessa le strutture miofasciali senza segni di infiammazione fa pensare alla fibromialgia.

Il modello di coinvolgimento articolare aiuta a stabilire una diagnosi. Un interessamento articolare simmetrico può anche essere un indizio. Il coinvolgimento tende a essere simmetrico nell'artrite reumatoide, mentre l'interessamento asimmetrico è più indicativo dell'artrite psoriasica, della gotta, e dell'artrite reattiva o enteropatica.

L'esame delle articolazioni della mano può fornire altri indizi (vedi tabella Alcuni reperti indicativi nel dolore poliarticolare) che aiutano a differenziare l'artrosi dalle artriti reumatoidi (vedi tabella Caratteristiche differenziali della mano in artrite reumatoide e artrosi) o che possono suggerire altri disturbi.

Il dolore spinale in presenza di artrite periferica suggerisce una spondiloartropatia sieronegativa (spondilite anchilosante, artrite reattiva, artrite psoriasica, o artrite enteropatica), ma può verificarsi nell'artrite reumatoide (di solito con dolore spinale cervicale). Un'oligoartrite di nuova insorgenza con dolore spinale è particolarmente probabile che sia una spondiloartropatia sieronegativa se il paziente ha una storia familiare della malattia stessa. Occhi arrossati e dolenti e mal di schiena fanno pensare alla spondilite anchilosante. Precedente psoriasi a placche in un paziente con oligoartrite di nuova insorgenza suggerisce fortemente un'artrite psoriasica.

I seguenti esami sono particolarmente importanti:

• Artrocentesi

• Solitamente velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva

• Test sierologici

• Nell'artrite cronica, raggi X e/o ecografia

L'artrocentesi è imperativa nella maggior parte dei pazienti con un versamento di recente insorgenza per escludere l'infezione o identificare i cristalli (vedi Come eseguire l'artrocentesi). Può anche aiutare a distinguere tra un'infiammazione ed un processo non infiammatorio. L'esame del liquido sinoviale comprende la conta differenziale dei globuli bianchi, la colorazione di Gram e l'esame colturale e l'esame microscopico per i cristalli con luce polarizzata. Il riscontro di cristalli nel liquido sinoviale conferma la diagnosi di artropatia da cristalli, ma non può escludere un'infezione coesistente. Un liquido sinoviale non infiammatorio (p. es., conta leucocitaria di < 1000/mcL [< 1 × 10⁹/L]) è più indicativo di artrosi o di traumi. Il liquido emorragico è consistente nell'emartro. La conta leucocitaria del liquido sinoviale può essere molto elevata (p. es., > 50 000/mcL [> 50 × 10⁹/L]) sia nell'artrite infettiva che in quella indotta da cristalli. Le conte leucocitarie dei liquidi sinoviali nelle malattie infiammatorie sistemiche che causano poliartrite sono di solito tra le 1000 e 50 000/mcL (1 e 50 × 10⁹/L).

Se la diagnosi specifica non può essere stabilita sulla base dell'anamnesi e dell'esame obiettivo, possono essere necessari ulteriori test. Velocità di eritrosedimentazione e proteina C-reattiva possono essere fatti per determinare se l'artrite è infiammatoria. Un innalzamento dei livelli di velocità di eritrosedimentazione e di proteina C-reattiva suggerisce un'infiammazione, ma sono aspecifici, soprattutto nei pazienti anziani. I risultati sono più specifici se i valori sono elevati durante la fase infiammatoria acuta e normali tra le riacutizzazioni.

Nel sospetto clinico di una malattia sistemica infiammatoria, i test sierologici di dosaggio degli anticorpi antinucleari, del DNA a doppia elica, del fattore reumatoide, degli anticorpi anti-peptide citrullinato ciclico e degli anticorpi citoplasmatici antineutrofili (ANCA) possono aiutare a definire la diagnosi. I test specifici devono essere richiesti solo per fornire un supporto a una diagnosi specifica, come per esempio il lupus eritematoso sistemico, le vasculiti ANCA-associate, o l'artrite reumatoide.

Se l'artrite è cronica, le radiografie e/o l'ecografia sono in genere eseguite per individuare segni di danno articolare. L'ecografia articolare ha molti vantaggi rispetto ai raggi X, tra cui consentire una migliore identificazione del liquido intorno alle articolazioni, la visualizzazione dei tendini e di altre strutture periarticolari durante l'esame obiettivo, e la guida per l'artrocentesi e le iniezioni articolari.

Possono essere necessari altri esami per identificare patologie specifiche (vedi tabelle Alcune cause di dolore in ≥ 5 articolazioni e Alcune cause di dolore in ≤ 4 articolazioni).