Gestione perioperatoria

Nella maggior parte dei casi, i farmaci antiaggreganti (p. es., l'aspirina) vengono sospesi 5-7 giorni prima dell'intervento. Tuttavia, nei pazienti con stent coronarici, l'interruzione della terapia antiaggregante, sia che si tratti di aspirina o di una doppia terapia antiaggregante, aumenta il rischio di trombosi dello stent coronarico, che può essere fatale. Questo rischio può superare il rischio di sanguinamento chirurgico, e le decisioni riguardanti la gestione dei regimi a singolo o doppio agente devono essere individualizzate con il contributo di un team multidisciplinare. I fattori da considerare comprendono il tipo di stent (nudo o a eluizione di farmaci), il tempo trascorso dal momento del posizionamento, il tipo di intervento chirurgico e se una procedura elettiva può essere rinviata fino a quando i periodi di rischio maggiore sono passati (1).

Fatta eccezione per alcune procedure minori, il warfarin viene sospeso per 5 giorni prima dell'intervento chirurgico; il valore del rapporto internazionale normalizzato (INR) al momento dell'intervento deve essere ≤ 1,5. Ai pazienti che sono a rischio significativo di un evento embolico (p. es., i pazienti che hanno una storia di embolia polmonare o di fibrillazione atriale con pregresso ictus) viene somministrato un anticoagulante a breve durata d'azione, come l'eparina a basso peso molecolare, dopo la sospensione del warfarin (chiamata terapia anticoagulante ponte, vedi Trombosi venosa profonda). Poiché il warfarin impiega fino a 5 giorni per ottenere un'anticoagulazione terapeutica, può essere iniziato il giorno dopo l'intervento a meno che il rischio di emorragia postoperatoria sia alto. I pazienti devono ricevere la terapia anticoagulante ponte fino a quando il rapporto internazionale normalizzato (INR) abbia raggiunto il range terapeutico.

I pazienti possono richiedere corticosteroidi supplementari per aiutare a prevenire risposte inadeguate allo stress peri-operatorio se hanno preso > 5 mg di prednisone al giorno (o una dose equivalente di un altro corticosteroide) per > 3 settimane nel corso dell'ultimo anno. La copertura empirica della dose di stress di corticosteroidi viene spesso somministrata anche quando la dose e la durata della terapia con corticosteroidi sono sconosciute. Tuttavia, se i corticosteroidi a dose di stress siano necessari è attualmente in discussione. I corticosteroidi non sono necessari per gli interventi chirurgici minori.

Il giorno dell'intervento, i pazienti con diabete insulinodipendente assumono in genere un terzo della loro dose abituale di insulina al mattino. I pazienti in terapia con ipoglicemizzanti orali assumono metà del loro dosaggio abituale. Quando possibile, l'intervento viene eseguito all'inizio della giornata. L'anestesista monitora la glicemia durante l'intervento chirurgico e somministra insulina o destrosio supplementari a seconda delle necessità. Un attento monitoraggio eseguito con il glucometro continua per tutto il periodo peri-operatorio. Nell'immediato periodo postoperatorio, viene somministrata insulina sulla base dei valori glicemici (sliding scale therapy). L'abituale regime domiciliare di insulina non viene ripreso fino a quando i pazienti ritornano alla loro dieta regolare. I farmaci ipoglicemizzanti orali vengono solitamente ricominciati quando il paziente viene dimesso dall'ospedale.

I pazienti dipendenti da droghe o alcol possono manifestare astinenza durante il periodo peri-operatorio. Gli alcolisti devono ricevere benzodiazepine a scopo profilattico a partire dal momento del ricovero (p. es., clordiazepossido, diazepam, lorazepam). I dipendenti da oppiacei possono ricevere analgesici oppiacei per prevenire l'astinenza; possono richiedere dosi maggiori rispetto ai pazienti che non sono dipendenti per alleviare il dolore. Di rado i dipendenti da oppiacei richiedono metadone per prevenire l'astinenza durante il periodo peri-operatorio.

I pazienti con coronaropatia nota o insufficienza cardiaca devono essere sottoposti a valutazione preoperatoria e stratificazione del rischio dal loro cardiologo. Se i pazienti non sono medicalmente ottimizzati devono sottoporsi a test supplementari prima della chirurgia elettiva.

Prove di funzionalità respiratoria preoperatorie possono contribuire a quantificare il grado di patologie ostruttive, restrittive o reattive delle vie aeree. La funzione polmonare deve essere ottimizzata regolando attentamente l'uso e le dosi di inalatori, altri farmaci e tecniche di clearance delle vie aeree.

La somministrazione della maggior parte dei farmaci assunti per controllare patologie croniche, specialmente i farmaci cardiovascolari, compresi gli anti-ipertensivi, deve essere continuata per tutto il periodo peri-operatorio. La maggior parte dei farmaci per via orale può essere somministrata con poca acqua nel giorno dell'intervento. Altri farmaci possono essere somministrati per via parenterale o dopo l'intervento. I livelli di anticonvulsivanti devono essere misurati prima dell'intervento in pazienti affetti da epilessia.

I fumatori devono smettere di fumare il prima possibile, prima di qualsiasi procedura che interessi il torace o l'addome. Sono necessarie alcune settimane di sospensione dal fumo affinché riprenda il meccanismo ciliare. Uno spirometro incentivante deve essere usato prima e dopo l'intervento chirurgico.

Prima dell'intubazione, devono essere rimosse le protesi dentarie. Preferibilmente prima che i pazienti siano trasferiti dall'area di preanestesia, le protesi dentarie devono essere consegnate a un membro della famiglia. I pazienti con deviazione del setto o altre anomalie respiratorie devono essere valutati da un anestesista prima di un intervento chirurgico che richieda l'intubazione.

In sala operatoria, prima che la procedura abbia inizio, si svolge una pausa (time out) durante la quale il team conferma diversi fattori importanti:

• Identità del paziente

• Verifica della procedura corretta, della posizione e del lato della sito operatorio

• Disponibilità di tutte le attrezzature necessarie

• Verifica della somministrazione della profilassi indicata (p. es., antibiotici, anticoagulanti, beta-bloccanti)

1. 1. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al: 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol 64(22):e77-e137, 2014. doi:10.1016/j.jacc.2014.07.944