L'ulcera corneale è un difetto dell'epitelio corneale con infiammazione sottostante solitamente dovuta all'invasione di batteri, funghi, virus o Acanthamoeba. Può essere indotta da un trauma meccanico o da carenze nutrizionali, e l'infiammazione non controllata può comportare una necrosi corneale. I sintomi consistono in progressivo arrossamento congiuntivale, sensazione di corpo estraneo, dolore, fotofobia e lacrimazione. La diagnosi è effettuata con lampada a fessura, colorazione alla fluoresceina ed esami microbiologici. La terapia con colliri topici antimicrobici e spesso midriatici è urgente e deve essere indirizzato a un oftalmologo.
(Vedi anche Introduzione a patologie corneali.)
Eziologia dell'ulcera corneale
Le ulcere corneali hanno molte cause (vedi tabella Cause di ulcere corneali). La cheratite da herpes simplex è discussa separatamente.
Le ulcere batteriche sono più comunemente dovute all'usura delle lenti a contatto e raramente sono dovute a infezioni secondarie da abrasione traumatica o da una cheratite da herpes simplex. La risposta al trattamento dipende principalmente dalle specie batteriche e l'ulcera può essere particolarmente refrattaria al trattamento.
Il decorso delle ulcere è variabile. Le ulcere causate da Acanthamoeba (più comunemente causate dall'esposizione ad acqua contaminata mentre si indossano lenti a contatto) e da funghi (più frequentemente secondarie a un trauma con materiale vegetale) sono asintomatiche ma progressive, mentre quelle causate da Pseudomonas aeruginosa (visto più frequentemente in portatori di lenti a contatto) si sviluppano rapidamente, causando necrosi corneale estesa e profonda. Indossare le lenti a contatto durante il sonno o lenti a contatto non adeguatamente disinfettate può portare allo sviluppo di ulcere corneali (Vedi Lenti a contatto: assistenza e complicanze).
Fisiopatologia dell'ulcera corneale
Le ulcere corneali sono caratterizzate da difetti epiteliali con infiammazione sottostante e una necrosi dello stroma corneale. Le ulcere corneali tendono a guarire con formazione di tessuto cicatriziale, causando opacizzazione della cornea e riduzione dell'acuità visiva. Uveite, perforazione corneale con prolasso irideo, pus in camera anteriore (ipopion), panoftalmite, e distruzione dell'occhio possono verificarsi senza trattamento e, occasionalmente, anche con il miglior trattamento disponibile, particolarmente se il trattamento è ritardato. In caso di ulcere più profonde la sintomatologia e le complicanze tendono ad aggravarsi.
Sintomatologia dell'ulcera corneale
Il rossore congiuntivale, il dolore oculare, la sensazione di corpo estraneo, la fotofobia e la lacrimazione possono essere minimi all'inizio.
Un'ulcera corneale inizia come un difetto dell'epitelio corneale visibile con colorazione di fluoresceina e come una sottostante opacità, grigiastra superficiale e circoscritta (che rappresenta un infiltrato). Successivamente, l'ulcera suppura e necrotizza dando luogo alla formazione di un'ulcera escavata. È quasi sempre presente una considerevole iperemia pericheratica. Le ulcere più gravi possono estendersi fino a coinvolgere tutta la superficie corneale, penetrare in profondità, o entrambi. In questi casi, inoltre, può verificarsi un ipopion (deposizione di uno strato di globuli bianchi nella camera anteriore). Nei casi di vecchia data, i vasi sanguigni possono crescere verso il tessuto corneale a partire dal limbus (neovascolarizzazione corneale).
Le ulcere corneali da Acanthamoeba sono spesso molto dolorose e possono manifestarsi con difetti transitori dell'epitelio corneale, infiltrati corneali stromali multipli e, successivamente, un grande infiltrato anulare. Le ulcerazioni causate da funghi, le quali hanno un andamento più cronico rispetto a quelle batteriche, sono densamente infiltrate, e mostrano talvolta più isolotti distinti di infiltrato alla periferia (lesioni satellite). Le ulcere dendritiche sono caratteristiche della cheratite da herpes simplex.
Diagnosi dell'ulcera corneale
Esame obiettivo con lampada a fessura
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
La diagnosi viene posta sulla base dell'esame con lampada a fessura; la presenza di un infiltrato corneale con un difetto epiteliale sovrastante che si colora con fluoresceina è patognomonico e permette di fare la diagnosi. Tutte le ulcere eccetto quelle più piccole devono essere poste in coltura raschiando il materiale con una lama #15 usa e getta, con una spatola di platino sterile o con pinze anatomiche (in genere da un oculista). L'esame microscopico del tessuto raschiato può identificare l'Acanthamoeba.
Trattamento dell'ulcera corneale
Trattamento empirico iniziale topico con antibiotico ad ampio spettro
Terapia antibiotica più specifica diretta verso la causa scatenante
La terapia delle ulcere corneali di qualunque origine inizia con moxifloxacina 0,5% o gatifloxacina da 0,3 a 0,5% per le ulcere di dimensioni minori e colliri antibiotici rinforzati (con concentrazioni maggiori di quelle in commercio), come tobramicina 15 mg/mL e cefazolina 50 mg/mL, per le ulcere più significative, in particolare per quelle che si trovano vicino al centro della cornea. Inizialmente sono necessarie somministrazioni frequenti (p. es., ogni 15 minuti per 4 dosi, e quindi ogni 1 h per tutto il giorno). Il bendaggio è controindicato perché crea un ambiente caldo e stagnante che favorisce la crescita batterica e impedisce la somministrazione di farmaci per uso topico.
L'herpes simplex va trattato con gocce di trifluridina 1% 1 goccia ogni 2 h mentre il paziente è sveglio fino a un totale di 9 volte/die o ganciclovir gel 0,15% 1 goccia, 5 volte/die mentre il paziente è sveglio. I colliri sono da preferire, ma se i pazienti non possono somministrarsi le gocce in modo affidabile o se le gocce non sono disponibili, farmaci orali come il valaciclovir 1000 mg per via orale 2 volte/die o l'aciclovir 400 mg per via orale 3-5 volte/die (o 3 volte/die per la cheratitericorrente da herpes simples) per circa 14 giorni.
Le infezioni fungine sono trattate con gocce antimicotiche topiche, come la natamicina 5% (farmaco di scelta per il fungo filamentoso, p. es., Fusarium), l'amfotericina B 0,15% (farmaco di scelta per i lieviti, p. es., per Candida) o a volte il voriconazolo 1% (che è meno efficace ma ha lo spettro più ampio). Tutti vengono dosati inizialmente 1 goccia ogni ora durante il giorno e ogni 2 h durante la notte. Infezioni profonde possono richiedere l'aggiunta di voriconazolo orale 400 mg 2 volte/die per 2 dosi poi 200 mg 2 volte/die, ketoconazolo 400 mg 1 volta/die, fluconazolo 400 mg 1 volta/die poi 200 mg 1 volta/die, o itraconazolo 400 mg 1 volta poi 200 mg 1 volta/die.
Se l'Acanthamoeba è identificato, la terapia può comprendere propamidine topico 0,1%, neomicina 0,175%, e poliesametilene biguanide 0,02% o clorexidina 0,02% integrato con miconazolo 1%, clotrimazolo 1%, o ketoconazolo orale 400 mg 1 volta/die o itraconazolo 400 mg 1 volta/die poi 200 mg 1 volta/die. Le gocce vengono usate ogni 1-2 h fino all'evidenza di un miglioramento clinico, seguito da una riduzione graduale fino a 4 volte/die e continuato per molti mesi fino a che l'infiammazione non si è completamente risolta. Il poliesametilene biguanide e la clorexidina non sono disponibili in commercio come farmaci oculari ma possono essere preparati da una farmacia specializzata. La miltefosina orale può essere utilizzata per i casi resistenti.
Per tutte le ulcere, il trattamento può anche comprendere un cicloplegico, come atropina 1% o scopolamina 0,25% 1 goccia 3 volte/die, per diminuire il dolore di un'ulcera corneale e ridurre la formazione di sinechie posteriori. Nei casi gravi, possono essere necessarie l'asportazione dell'epitelio infetto o anche una cheratoplastica penetrante. I pazienti che possono avere difficoltà a somministrare colliri a casa o che hanno ulcere grandi, centrali o refrattarie possono dover essere ricoverati.
Pazienti selezionati possono essere trattati in modo addizionale con una goccia di corticosteroidi (p. es., prednisolone acetato 1% 4 volte/die per 1 sett, poi scalato in 2 o 3 sett). L'aspetto finale della cicatrice e l'acuità visiva finale non sono migliorati con i corticosteroidi topici. I corticosteroidi topici fanno diminuire il dolore e la fotofobia e accelerano significativamente l'aumento dell'acuità visiva. Dal momento che c'è un rischio molto basso che l'ulcera peggiori, l'aggiunta di corticosteroidi topici è indicata solo nel caso in cui un paziente abbia bisogno di tornare alle normali attività (p. es., lavorare, guidare) il prima possibile. Tale trattamento deve essere prescritto solo da oftalmologi e deve essere limitato ai pazienti nei quali le evidenze cliniche e microbiologiche indicano una risposta favorevole al trattamento antimicrobico e a quelli che possono essere seguiti attentamente.
Punti chiave
Le cause di ulcere corneali includono infezione corneale (compresa la sindrome da lenti a contatto indossate per lungo tempo [overwear syndrome]), trauma oculare, anomalie della palpebra, e carenze nutrizionali.
Le ulcere possono essere accompagnate da iperemia circumcorneale e stratificazione di globuli bianchi nella camera anteriore (ipopion).
Tutte le ulcere tranne le più piccole sono sottoposte a esame colturale, di solito da parte di un oftalmologo.
Il trattamento prevede solitamente frequenti (p. es., ogni 1 o 2 h per tutto il giorno) applicazioni di antimicrobici topici.
