La cataratta è un'opacità congenita o degenerativa del cristallino. Il sintomo principale è rappresentato da un offuscamento della vista graduale e indolore. La diagnosi si effettua con oftalmoscopia e con esame mediante lampada a fessura. La terapia consiste nell'asportazione chirurgica e nell'introduzione di una lente intraoculare.
La cataratta è la principale causa di cecità nel mondo (1). Negli Stati Uniti, quasi il 20% delle persone di età compresa tra i 65 e i 74 anni presenta cataratta che interferisce con la visione. Quasi una persona su due di età superiore ai 75 anni ha la cataratta.
L'opacità del cristallino può svilupparsi in diverse zone:
Nucleo centrale del cristallino (cataratta nucleare)
Capsula posteriore del cristallino (cataratta sottocapsulare posteriore)
Sul lato del cristallino (cataratta corticale), e di solito non interferisce con la visione centrale
(Per cataratta congenita o dello sviluppo, vedi Cataratta congenita.)
Riferimento
1. Hashemi H. Pakzad R, Yekta A, et al: Global and regional prevalence of age-related cataract: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eye 34:1357–1370, 2020. do: 10.1038/s41433-020-0806-3
Eziologia della cataratta
La cataratta insorge con l'invecchiamento. Ulteriori fattori di rischio comprendono:
Trauma (talvolta la cataratta può presentarsi a distanza di anni)
Assunzione di alcol
Esposizione ai raggi X
Calore da esposizione a raggi infrarossi
Patologia sistemica (p. es., diabete)
Farmaci sistemici (p. es., corticosteroidi)
Esposizione a raggi ultravioletti cronica
Molte persone non presentano altri fattori di rischio oltre all'età. Alcune forme di cataratta sono congenite con un'eziologia genetica, o associate a sindromi sistemiche o patologie.
L'uso di estrogeni da parte delle donne dopo la menopausa può essere protettivo, ma gli estrogeni non devono essere utilizzati esclusivamente per questo scopo.
Sintomatologia della cataratta
La cataratta in genere si sviluppa lentamente nel corso degli anni. I primi sintomi possono essere costituiti da perdita del contrasto, abbagliamento (ossia, aloni e bagliori attorno alle luci, non fotofobia), necessità di una maggior quantità di luce per vedere bene e problemi nel distinguere il blu scuro dal nero. Infine si manifesta l'offuscamento indolore della vista. L'entità dell'offuscamento dipende dalla sede e dal grado di opacità. Raramente possono verificarsi sdoppiamento monoculare della vista o immagini spettrali.
In presenza di cataratta nucleare, la vista da lontano peggiora. La vista da vicino invece può migliorare nelle fasi iniziali a causa di variazioni dell'indice di rifrazione della lente; pazienti presbiti possono essere temporaneamente in grado di leggere senza occhiali (seconda vista).
La cataratta sottocapsulare posteriore altera la vista in maniera sproporzionata in quanto l'opacità è localizzata nel punto di incrocio dei raggi luminosi che entrano nell'occhio. In alcuni tipi di cataratta l'acuità visiva si riduce maggiormente quando la pupilla è contratta (p. es., in piena luce, durante la lettura). Sono questi i tipi di cataratta che con maggiore probabilità mostrano diminuita sensibilità al contrasto e abbagliamento (aloni e bagliori attorno alle luci), soprattutto da luci intense o da fari di automobile durante la guida notturna.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Raramente la cataratta produce un rigonfiamento che spinge l'iride sopra la rete di drenaggio trabecolare con conseguente occlusione e quindi glaucoma secondario ad angolo chiuso e dolore.
Diagnosi della cataratta
Oftalmoscopia seguita da esame con lampada a fessura
La diagnosi si effettua meglio con pupilla dilatata. Cataratte ben sviluppate appaiono come opacità grigie, bianche o giallo-brune nel cristallino. Opacità lievi possono invece essere evidenziate con l'esame del riflesso rosso attraverso la pupilla dilatata tenendo l'oftalmoscopio a circa 30 cm di distanza. Piccole cataratte appaiono infatti come difetti scuri nel riflesso rosso. Cataratte di grandi dimensioni possono obliterare il riflesso rosso. L'esame con la lampada a fessura fornisce maggiori dettagli circa il tipo, la sede e l'estensione dell'opacità.
Consigli ed errori da evitare
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Trattamento della cataratta
Rimozione chirurgica della cataratta
Posizionamento di una lente intraoculare
Durante lo sviluppo della cataratta frequenti esami della rifrazione e la prescrizione di lenti correttive possono contribuire a mantenere una visione utile. Raramente, la dilatazione pupillare a lungo termine (con fenilefrina 2,5% ogni 4-8 h) può essere di aiuto nelle piccole cataratte a localizzazione centrale. L'uso di luce indiretta durante la lettura riduce al minimo la costrizione pupillare e può ottimizzare la visione per attività che richiedono una particolare precisione.
Indicazioni comuni alla chirurgia sono:
Grado di visione, ottenuto con gli occhiali, inferiore a 20/40 (< 6/12) oppure visione significativamente ridotta in condizioni di abbaglio (p. es., illuminazione obliqua durante il tentativo di leggere un grafico) in pazienti con fastidiosi aloni o bagliori.
Riduzione della visione avvertita come limitante dai pazienti (p. es., non consente attività della vita quotidiana come la guida, la lettura, gli hobby e l'attività professionale).
Sensibile miglioramento della vista con rimozione della cataratta (ossia, una parte significativa della perdita della vista è causata dalla cataratta).
Indicazioni molto meno frequenti comprendono cataratta che causa glaucoma o che oscura il fundus in quei pazienti che necessitano di controlli periodici per la gestione di patologie come retinopatia diabetica e degenerazione maculare. Non esistono evidenze di vantaggi nella rimozione precoce della cataratta.
Estrazione di cataratta e procedure di impianto della lente
L'estrazione della cataratta viene generalmente eseguita sotto anestesia topica o locale e sedazione EV. Esistono 3 tecniche di estrazione:
Nell'estrazione intracapsulare, la cataratta e la capsula del cristallino vengono rimosse in un unico blocco; questa tecnica viene usata raramente.
Nell'estrazione extracapsulare, l'asportazione del nucleo centrale duro in blocco viene seguita da quella della corticale soffice in numerosi piccoli pezzi.
La facoemulsificazione (un tipo di estrazione extracapsulare della cataratta), in cui il nucleo centrale duro viene dissolto con ultrasuoni prima di asportare la corticale soffice in numerosi piccoli pezzi.
La facoemulsificazione utilizza un'incisione più piccola che consente una guarigione più rapida, e rappresenta in genere la procedura d'elezione. Il laser a femtosecondi può essere utilizzato nella chirurgia della cataratta rifrattiva assistita da laser prima della facoemulsificazione per ottenere un'incisione più precisa e accurata e ridurre il rischio di infezione. Nelle estrazioni extracapsulari (inclusa la facoemulsificazione) la capsula del cristallino non viene rimossa.
Per sostituire il potere focale ottico del cristallino rimosso generalmente si impianta in sede intraoculare una lente di plastica o di silicone. La lente impiantata viene posizionata di solito sopra la capsula del cristallino o al suo interno (lente intraoculare da camera posteriore). La lente impiantata può anche essere posta davanti all'iride (lente intraoculare da camera anteriore) oppure fissata all'iride e all'interno del forame pupillare (lente intraoculare a fissazione iridea). Queste lenti a fissazione iridea vengono utilizzate raramente negli Stati Uniti poiché diversi modelli hanno causato complicanze postoperatorie con frequenza elevata. Le lenti intraoculari multifocali sono più recenti e presentano diverse zone di messa a fuoco che permettono di ridurre la dipendenza da occhiali dopo l'intervento chirurgico. Talvolta i pazienti possono presentare abbagliamento o aloni con queste lenti, soprattutto in condizioni di scarsa luminosità, e hanno problemi di ridotta sensibilità al contrasto.
Assistenza e complicanze post-chirurgiche
Nella maggior parte dei casi, viene utilizzato un programma di riduzione degli antibiotici e corticosteroidi topici (p. es., prednisolone acetato) insieme a farmaci antinfiammatori non steroidei topici (FANS; p. es., ketorolac) per un massimo di 4 settimane dopo l'intervento. Gli antibiotici, così come i farmaci corticosteroidi e FANS, possono anche essere iniettati nell'occhio (intracamerali) a conclusione dell'intervento chirurgico alla cataratta, con un bisogno ridotto di colliri topici dopo l'intervento (una tecnica chiamata "chirurgia della cataratta senza gocce"). Diversi grandi studi controllati dimostrano che gli antibiotici diminuiscono l'endoftalmite intracamerale postoperatoria (1, 2). Due studi di fase 3 hanno anche dimostrato che il desametasone intracamerale era sicuro ed efficace (3). Inoltre i pazienti devono spesso indossare una protezione oculare durante il sonno ed evitare di eseguire la manovra di Valsalva, di sollevare pesi, di piegarsi eccessivamente in avanti e di sfregare gli occhi per diverse settimane.
Le complicanze maggiori dell'intervento sono rare (4). Le complicanze includono le seguenti (5):
Intraoperatorie: sanguinamento sottoretinico che causa una protrusione del contenuto intraoculare attraverso l'incisione (emorragia coroideale, molto rara, può causare cecità irreversibile), prolasso del vitreo dall'incisione (perdita del vitreo), presenza di frammenti di cataratta dislocati nel vitreo, ustione incisionale e distacco dell'endotelio corneale e della sua membrana basale (membrana di Descemet)
Entro la prima settimana: endoftalmite (infezione dell'interno dell'occhio, molto rara, può causare cecità irreversibile) e glaucoma
Entro il primo mese: edema maculare cistoide
Tardive: cheratopatia bollosa (ossia, gonfiore della cornea a causa di danni alle cellule della pompa corneale durante l'intervento di cataratta), distacco di retina, e opacizzazione capsulare posteriore (frequente, ma curabile con il laser)
Dopo l'intervento chirurgico la visione torna a 20/40 (6/12) o più nel 95% degli occhi trattati se non esistono disturbi preesistenti come ambliopia, retinopatia, degenerazione maculare e glaucoma (4). Se non viene impiantata una lente intraoculare sono necessari occhiali spessi oppure lenti a contatto per correggere la conseguente ipermetropia.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Melega MV, Alves M, Cavalcanti Lira RP, et al: Safety and efficacy of intracameral moxifloxacin for prevention of post-cataract endophthalmitis: Randomized controlled clinical trial. J Cataract Refract Surg 45(3):343-350, 2019. doi: 10.1016/j.jcrs.2018.10.044
2. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ: Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg 39(1):8-14, 2013. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.07.031
3. Walters T, Bafna S, Vold S, et al: Efficacy and safety of sustained release dexamethasone for the treatment of ocular pain and inflammation after cataract surgery: Results from two phase 3 studies. J Clin Exp Ophthalmol 7.4 (2016):1-11.
4. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al: Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol. 112(2):239-252, 1994. doi: 10.1001/archopht.1994.01090140115033. Erratum in: Arch Ophthalmol 112(7):889, 1994.
5. Greenberg PB, Liu J, Wu WC, et al: Predictors of mortality within 90 days of cataract surgery. Ophthalmology 117(10):1894-9, 1899.e1, 2010. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.02.009
Prevenzione della cataratta
Molti oftalmologi raccomandano occhiali da vista o da sole con protezione contro i raggi ultravioletti come misura preventiva. Ridurre i fattori di rischio come alcol, tabacco e corticosteroidi e controllare la glicemia nel diabete può ritardare l'insorgenza della cataratta. Sebbene alcune evidenze osservazionali suggeriscano che una dieta ricca di vitamina C, vitamina A e carotenoidi (contenuti in verdure come spinaci e cavoli) possa proteggere contro la cataratta (1), gli effetti dell'integrazione sono stati misti (2, 3).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Mares JA, Voland R, Adler R, et al: Healthy diets and the subsequent prevalence of nuclear cataract in women. Arch Ophthalmol 128(6):738-749, 2010. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.84
2. Mathew MC, Ervin AM, Tao J, et al: Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev6(6):CD004567, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD004567.pub2
3. Christen WG, Glynn RJ, Manson JE, et al: Effects of multivitamin supplement on cataract and age-related macular degeneration in a randomized trial of male physicians. Ophthalmology 121(2):525-534, 2014. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.09.038.
Punti chiave
Fattori di rischio modificabili per la cataratta includono l'esposizione a luce ultravioletta; l'uso di alcol, tabacco e corticosteroidi sistemici; e lo scarso controllo della glicemia.
I sintomi comprendono perdita del contrasto, abbagliamento (aloni e bagliori attorno alle luci), e infine offuscamento della vista.
La diagnosi si effettua tramite esame con occhio dilatato.
La rimozione chirurgica e il posizionamento di una lente intraoculare di solito sono indicati se la cataratta contribuisce alla perdita della vista che interferisce con le attività della vita quotidiana, provoca abbagliamento fastidioso, o raggiunge determinati livelli di gravità (p. es., al meglio della correzione acuità visiva inferiore a 20/40).
